重度子癇前期產(chǎn)前轉(zhuǎn)運主要內(nèi)容

重度子癇前期產(chǎn)前轉(zhuǎn)運主要內(nèi)容子癇前期是妊娠期特發(fā)、常見的并發(fā)癥。重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期由于發(fā)病早，母體病情發(fā)展快，并發(fā)癥重，新生兒孕周小、出生后并發(fā)癥多、存活率低，常伴發(fā)較高的母兒病率及病死率。國內(nèi)對孕產(chǎn)婦死亡的評審提示與孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)的三大延誤為就診延誤、交通延誤、醫(yī)療保健機構(gòu)延誤。近年來，我國各地區(qū)對孕產(chǎn)婦死亡的監(jiān)測和分析顯示孕產(chǎn)婦死亡原因除產(chǎn)科出血外，重度子癇前期占很大一部分。因此，將重度子癇前期孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運至醫(yī)療條件更好的、可以提供新生兒重癥監(jiān)護(NICU)及器官支持治療條件的醫(yī)療單位，可使母胎能得到更好的監(jiān)護，有效地控制母體疾病，延長孕周和減少早產(chǎn)，并可在分娩時為孕婦和新生兒提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有能力和條件對無法避免的早產(chǎn)兒進行更好的監(jiān)護和治療。及時、有效、安全的轉(zhuǎn)運可以明顯改善高風(fēng)險胎兒的預(yù)后，改善圍生結(jié)局，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的病死率。1定義轉(zhuǎn)運是根據(jù)病人病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程。通俗地講，轉(zhuǎn)運即轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)運包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運和院間轉(zhuǎn)運。院內(nèi)轉(zhuǎn)運包括將患者轉(zhuǎn)至其他科室放射、CT等)檢查或治療，急診室轉(zhuǎn)至病房，不同科室之間的轉(zhuǎn)運等。院間轉(zhuǎn)運是指醫(yī)療預(yù)防機構(gòu)根據(jù)病情需要，將本單位診療的病人轉(zhuǎn)到另一個醫(yī)療預(yù)防機構(gòu)診療或處理的一種制度。在發(fā)達國家，為了充分利用醫(yī)療資源院間轉(zhuǎn)運包括正向轉(zhuǎn)運和逆向轉(zhuǎn)運，即根據(jù)患者病情的需要由一級醫(yī)院轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院，病情好轉(zhuǎn)后再由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)去二級或一級醫(yī)院。目前國內(nèi)危重癥患者的院間轉(zhuǎn)運主要包括由轉(zhuǎn)診單位運送患者至上級醫(yī)院的被動式單程轉(zhuǎn)運和由上級醫(yī)院主動到轉(zhuǎn)診醫(yī)院將危重癥患者接回治療的主動式雙程轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運涉及三級轉(zhuǎn)診制度，它是指根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》對醫(yī)院功能的劃分和任務(wù)的界定，結(jié)合患者病情診治需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間轉(zhuǎn)院診治的過程。國外危重癥患者的轉(zhuǎn)運主要是從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)運到區(qū)域醫(yī)療中心或?qū)？浦委熤行?。在國?nèi)，私人醫(yī)院、一甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院的醫(yī)療條件有限，設(shè)備不足，缺乏重癥監(jiān)護人員和儀器，需要轉(zhuǎn)運到三級專科醫(yī)院進行必要可靠的診療。重度子癇前期患者的產(chǎn)前轉(zhuǎn)運主要包括患者風(fēng)險評估轉(zhuǎn)運指征、轉(zhuǎn)運前患者評估、轉(zhuǎn)運過程中患者監(jiān)護、轉(zhuǎn)運人員的組成、轉(zhuǎn)運的器械藥品準備、轉(zhuǎn)運過程中相關(guān)文檔記錄及轉(zhuǎn)運到達后交接等方面。2重度子癇前期轉(zhuǎn)運指征重度子癇前期患者轉(zhuǎn)運的指征主要包括需要轉(zhuǎn)科治療或目前醫(yī)療單位不能提供相應(yīng)的治療。非醫(yī)療原因的轉(zhuǎn)運包括當?shù)貨]有足夠的重癥監(jiān)護設(shè)備和醫(yī)護人員，或需要送回患者家鄉(xiāng)或回國等。關(guān)于重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者院間轉(zhuǎn)運指征目前我國尚未見規(guī)范化的統(tǒng)一標準。重度子癇前期的轉(zhuǎn)運指征應(yīng)包括母體和胎兒兩個方面。母體方面:血壓控制不滿意、子癇、胎盤早剝、臟器功能損害（持續(xù)不緩解的頭痛、視力障礙、肺水腫、上腹痛、胎盤功能明顯降低、急性腎功能衰竭、肌酐生高、肝功異常、DIC、血小板減少、HELLP綜合征）。重度子癇前期的胎兒轉(zhuǎn)運的指征為：有證據(jù)提示胎兒宮內(nèi)慢性缺氧胎心監(jiān)護顯示延長或變異減速、短變異＜3bpm、臍動脈舒張期血流缺失或反向、BPS＜6分、兩次Manning評分＜4分）、估計胎兒體重小于第5百分位數(shù)、胎兒生長受限經(jīng)治療2周后無改善、嚴重的胎兒生長受限伴或不伴羊水過少。Zee-man等對美國兩年間483名孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運情況的前瞻性分析指出，宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的患者中重度子癇前期是其重要指征。3轉(zhuǎn)運前的準備和評估轉(zhuǎn)運前危重癥患者病情嚴重程度的評估及轉(zhuǎn)運時機的選擇是影響患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。轉(zhuǎn)運前對重度子癇前期孕產(chǎn)婦進行充分的病情評估可以降低轉(zhuǎn)運途中惡性事件的發(fā)生率，減低病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。轉(zhuǎn)運前應(yīng)將病人可能出現(xiàn)的、潛在的或尚未察覺的生理紊亂，可嚴重影響呼吸、循環(huán)功能的情況，在基層醫(yī)院進行積極處理，待病情基本穩(wěn)定，經(jīng)家屬同意后方可轉(zhuǎn)運。在轉(zhuǎn)運前做好充分的評估，并使患者的生理狀態(tài)最優(yōu)化，以確保最佳的轉(zhuǎn)運結(jié)局。對于重度子癇前期患者的轉(zhuǎn)運前評估應(yīng)同時圍繞母體和胎兒兩個方面。同時根據(jù)目前病情，評估是否需要轉(zhuǎn)運、能否耐受轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險。重度子癇前期患者的轉(zhuǎn)運前評估重點為母體病情嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況以及是否臨產(chǎn)的三方面評估。包括母體：意識情況，生命體征包括血壓、心率以及血氧飽和度等）和體格檢查，轉(zhuǎn)運前注意患者的意識狀態(tài)，有無精神亢奮，膝反射有無亢進，并常規(guī)給予硫酸鎂預(yù)防抽搐及鎮(zhèn)靜治療；轉(zhuǎn)運前維持患者血壓在140~150/90~1mmHg（1mmHg=0.133kPa）為宜；維持血氧分壓（PaO2）＞70mm-Hg以上，血氧飽和度＞0.92?0.95,注意肺水腫情況，必要時給予面罩給氧。胎兒宮內(nèi)狀況評估：轉(zhuǎn)運前注意患者的胎動主訴，可行胎心監(jiān)護及彩超臍血流檢查對官內(nèi)胎兒進行評估，早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫并給予必要的宮內(nèi)復(fù)蘇。對于重度子癇前期同時伴有先兆早產(chǎn)時要進行臨產(chǎn)檢查，包括：評估宮縮、宮頸開張和胎膜的情況，給予必要的宮縮抑制劑，同時注意排除胎盤早剝。對于可能迅速惡化并且無法在轉(zhuǎn)運途中實施積極干預(yù)治療的疾病應(yīng)屬轉(zhuǎn)運的禁忌證，包括：患者意識不清、腦血管意外、嚴重的心肺功能損害、重型胎盤早剝、反復(fù)子癇抽搐等引起生命體征極不平穩(wěn)的情況，應(yīng)就地處理或預(yù)處理，對癥支持治療如使用硫酸鎂控制抽搐、血管活性藥物降壓等。待病情平穩(wěn)后再決定是否轉(zhuǎn)運。我們之前的研究表明，重度子癇前期孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運前病情不穩(wěn)定者病死率（28.87%）較穩(wěn)定者（3.90%）明顯升高，且轉(zhuǎn)運前病情不穩(wěn)定者24h內(nèi)病死率也明顯升高。因此，在轉(zhuǎn)運前使重度子癇前期患者的生理狀態(tài)對穩(wěn)定，病情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，可以改善此類患者的圍生期結(jié)局，同時避免患者病情不穩(wěn)定時轉(zhuǎn)運引起不必要的不良結(jié)局。4轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)測重度子癇前期患者轉(zhuǎn)運中的檢測為整個轉(zhuǎn)運過程的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)運中一方面要對患者本身進行病情和生命體征的監(jiān)測，以保持治療的連續(xù)性，達到基層醫(yī)院與三級醫(yī)院間的無縫連接；另一方面，轉(zhuǎn)運中要重視對胎兒宮內(nèi)監(jiān)護，如有胎兒宮內(nèi)缺氧的證據(jù)或者臨產(chǎn)宮開全，可以考慮就地分娩，要求轉(zhuǎn)運車具備分娩室的功能，使之形成移動的產(chǎn)房。轉(zhuǎn)運中的監(jiān)測重點為控制子癇抽搐，早期發(fā)現(xiàn)和處理胎盤早剝以及早產(chǎn)臨產(chǎn)。（1）子癇控制：轉(zhuǎn)運過程中由于環(huán)境的改變，患者意識及血壓會發(fā)生相應(yīng)的改變，在做好血壓控制的前提下要注意患者意識的改變，轉(zhuǎn)運中維持劑量硫酸鎂的持續(xù)滴注（1?2g/h），用輸液泵控制速度，每15min檢查一次生命體征，最好進行可持續(xù)性心電監(jiān)護，一旦發(fā)生子癇抽搐，則進行相應(yīng)的控制子癇處理。①避免孕婦抽搐中可能發(fā)生的損傷，如舌咬傷。②控制抽搐：25%硫酸鎂10mL加于20%葡萄糖液20mL中，緩慢靜脈注入，5?10min推完，續(xù)之以硫酸鎂2g/h靜脈滴注，同時應(yīng)用有效的鎮(zhèn)靜藥物如地西泮。③防止誤吸。④吸氧。⑤左側(cè)臥位。⑥記錄抽搐持續(xù)時間。⑦抽搐后，評估宮縮、陰道流血、子宮疼痛、腹痛和胎心率等。（2）胎盤早剝：重度子癇前期患者容易發(fā)生胎盤早剝，同時轉(zhuǎn)運過程中對患者的搬運以及患者血壓的變化都使胎盤早剝的發(fā)生風(fēng)險增加。因此，轉(zhuǎn)運過程中要注意患者主訴的變化下腹痛及陰道流血），體格檢查注意子宮張力及宮縮的情況，監(jiān)測胎心率改變也可提示胎盤早剝的發(fā)生。轉(zhuǎn)運中一旦高度懷疑胎盤早剝，應(yīng)給予積極的處理。應(yīng)觀察陰道出血情況多普勒多次聽胎心，或持續(xù)胎心監(jiān)護，給予抑制官縮、吸氧、補液等宮內(nèi)復(fù)蘇處理，做好緊急手術(shù)的術(shù)前準備，并盡快趕往轉(zhuǎn)運目的地或就近醫(yī)院緊急處理，以及通知預(yù)接收醫(yī)院做好相關(guān)檢查及搶救的準備。（3）早產(chǎn)臨產(chǎn)的監(jiān)測：注意患者宮縮、宮頸開張和胎膜的狀況，可以通過調(diào)節(jié)宮縮抑制劑來控制宮縮，如宮開全，應(yīng)停車，做好陰道接生的準備，遵循無菌操作原則，發(fā)揮轉(zhuǎn)運車移動產(chǎn)房的功能，進行緊急接生，并做好預(yù)防產(chǎn)后出血及子癇抽搐的風(fēng)險。但應(yīng)最大限度避免在轉(zhuǎn)運途中分娩。5參與轉(zhuǎn)運的團隊院間轉(zhuǎn)運包括單程轉(zhuǎn)運和雙程轉(zhuǎn)運，22年英國倫敦發(fā)布的危重癥轉(zhuǎn)運指南指出，選擇單程或雙程轉(zhuǎn)運取決于患者的病情及接收醫(yī)院是否有轉(zhuǎn)運團隊等情況。而對英國轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的研究提示，不論是有計劃的轉(zhuǎn)運還是緊急轉(zhuǎn)運，通過專門培訓(xùn)的轉(zhuǎn)運團隊均可以降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。我們認為無論是單程轉(zhuǎn)運或雙程轉(zhuǎn)運，參與重度子癇前期轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)該包括接受子癇前期搶救專門訓(xùn)練的醫(yī)護團隊。美國危重癥協(xié)會建議至少由兩名醫(yī)護人員陪同一例患者。我們認為轉(zhuǎn)運的人員中至少應(yīng)包括對重癥子癇前期搶救很熟悉且可完成急診剖宮產(chǎn)的高年資醫(yī)生和高年資的助產(chǎn)士，建議轉(zhuǎn)運小組配備一名新生兒醫(yī)生，以備可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)運途中緊急分娩。而對于生命體征不穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)運中應(yīng)該由一個專業(yè)復(fù)蘇的重癥醫(yī)學(xué)專家陪同，轉(zhuǎn)運團隊的組成取決于患者的診斷和當?shù)氐尼t(yī)護水平。有證據(jù)顯示，如果由專門的護送團隊擔(dān)任重癥患者的院間轉(zhuǎn)院，則轉(zhuǎn)運的質(zhì)量將大大提高。6重癥患者轉(zhuǎn)運的儀器設(shè)備和藥品在轉(zhuǎn)運途中有必要進行連續(xù)的監(jiān)測，可以提高安全性。監(jiān)測的參數(shù)應(yīng)與急診室的監(jiān)測參數(shù)相同。救護車的設(shè)備至少需要有便攜式的心電監(jiān)護儀，可顯示心電圖、動脈血氧飽和度、血壓等；監(jiān)測體溫；使用電子胎心宮縮監(jiān)護儀對胎兒進行監(jiān)護；輸液泵。在某些患者中需要監(jiān)測中心靜脈壓。各種裝備需要有足夠的電池電量，并有備用電池可用。轉(zhuǎn)運需要配備的藥物包括：硫酸鎂、嗎啡、地西泮、冬眠一號（氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替啶1mg）、酚妥拉明、拉貝洛爾、葡萄糖注射液、生理鹽水、縮宮素、血管活性藥物、利多卡因、復(fù)蘇藥物以及可進行急診剖宮產(chǎn)的手術(shù)包。7轉(zhuǎn)運過程中相關(guān)文檔記錄轉(zhuǎn)運過程中的文檔記錄體現(xiàn)轉(zhuǎn)運的質(zhì)量。轉(zhuǎn)運的文檔記錄包括：患者一般資料、相關(guān)檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)運前相應(yīng)診療記錄、轉(zhuǎn)運前病情評估記錄、轉(zhuǎn)運指征、轉(zhuǎn)運途中病情監(jiān)測、病重及病危告知書及轉(zhuǎn)運相關(guān)文檔記錄。在轉(zhuǎn)運相關(guān)文檔記錄中，很重要的一項是相關(guān)法律文檔，如知情同意書等，是反映醫(yī)生對患者處理及與患者溝通的重要憑證。目前國外相關(guān)文獻未見分析文檔不全的報道，可能由于國外的轉(zhuǎn)運體系相對完善，轉(zhuǎn)運前有相關(guān)檢查表等。因此，完善重度子癇前