工傷責任賠償協(xié)議書范文

第頁共頁工傷責任賠償協(xié)議書范文工傷責任賠償協(xié)議書甲方（雇主）：___________地址：___________法定代表人：___________聯(lián)系電話：___________乙方（受傷職工）：___________地址：___________聯(lián)系電話：___________丙方（代理律師）：___________地址：___________聯(lián)系電話：___________鑒于：1.甲方是乙方的雇主，乙方在甲方單位工作期間遭受工傷；2.乙方受傷后按照法律規(guī)定享有工傷治療、休假、工傷津貼等權益；3.雙方愿意根據(jù)勞動法律法規(guī)和相關政策的規(guī)定，達成本協(xié)議，規(guī)定乙方的工傷賠償事項。基于上述事實和意愿，各方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、受傷情況1.乙方在______年______月______日，于甲方單位上班期間遭受工傷；2.乙方的工傷情況如下：_____________（具體描述工傷情況）；3.乙方已向甲方報告工傷情況，并得到甲方的認可。二、工傷治療1.甲方承擔乙方的工傷治療費用，并按照醫(yī)生建議提供必要的醫(yī)療救治；2.乙方需按照醫(yī)囑積極配合治療，如有不配合情況，甲方有權終止賠償義務。三、工傷津貼1.乙方在工傷治療期間，按照國家工傷保險制度的相關規(guī)定享受工傷津貼；2.乙方需提供相應的資料，以便甲方辦理工傷津貼申請手續(xù)。四、休假和復工1.乙方在治療期間享受休假，且不會因休假而減少年假、帶薪休假等相關權益；2.乙方治療康復期滿后，需向甲方提供醫(yī)療機構出具的勞動能力評定書；3.乙方提供的勞動能力評定書證明其工傷后恢復勞動能力，恢復工作時，甲方應根據(jù)乙方的職位和原工資提供工作崗位。五、工傷賠償金1.甲方承擔乙方的工傷賠償金責任，并按照國家工傷保險制度的相關規(guī)定支付相應的賠償金；2.乙方和甲方共同委托丙方代理律師負責辦理工傷賠償金的申請和相關訴訟事宜。六、保密條款1.各方對于本協(xié)議的內容及有關的商業(yè)信息，應保密，未經其他方的書面同意，不得向外界泄露；2.如有違反保密義務，應承擔相應的法律責任。七、爭議解決1.本協(xié)議的履行和解釋受中國法律的管轄；2.各方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效；2.本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份；3.本協(xié)議的修改和補充應通過協(xié)商一致，并以書面形式作出。甲方（蓋章）：___________法定代表人（簽字）：___________日期：___________乙方（簽字）：____