早產(chǎn)兒進行性呼吸困難

最新：早產(chǎn)兒進行性呼吸困難患兒，女，出生胎齡為31+3周，經(jīng)陰道分娩，出生體重為14g,身長為42cm，Apgar評分為6-8-8。患兒因“孕31+3周早產(chǎn)窒息復蘇后1+小時”由120轉(zhuǎn)入我科。入科時，患兒體溫為37C，脈搏為149次/分，呼吸為80次/分，體重為1380g，氣管插管正壓通氣下氧飽和度維持在90%~95%。入院完善胸片提示：新生兒呼吸窘迫綜合征?；純捍嬖诓捎梅伪砻婊钚晕镔|(zhì)替代治療及使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的指征，與家屬溝通后，采用肺表面活性物質(zhì)替代治療及使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。肺表面活性物質(zhì)注入患兒氣管內(nèi)后，患兒在呼吸機支持下無進行性呼吸困難，無呼吸暫停、發(fā)紺，查體可見適度胸廓起伏，雙側(cè)呼吸音對稱，膚色紅潤，經(jīng)皮血氧飽和度為92%~95%。知識鏈接什么是新生兒呼吸窘迫綜合征？新生兒呼吸窘迫綜合征(NeonatalRespiratoryDistressSyndrome，NRDS)又稱肺透明膜病(HyalineMembraneDiseases，HMD)，是新生兒期最常見的致病與致死原因之一，其病因復雜，主要由肺表面活性物質(zhì)缺乏引起，多發(fā)生于早產(chǎn)兒。臨床表現(xiàn)為出生后數(shù)小時即出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭，以肺泡上附有嗜伊紅透明膜和肺不張為特征。早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病率約為5%~10%，胎齡越小，發(fā)病率越高。新生兒呼吸窘迫綜合征的治療（1）糾正缺氧根據(jù)患兒情況，可選擇頭罩吸氧、鼻導管吸氧、鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣吸氧、氣管插管給氧等方式糾正缺氧情況。（2）替代治療采用肺表面活性物質(zhì)（PS）進行替代治療，補充患兒肺表面活性物質(zhì)不足。（3）維持酸堿平衡根據(jù)不同的酸中毒類型，進行對癥處理。(4)支持治療保證液體和營養(yǎng)供給。新生兒呼吸窘迫綜合征的護理(1)保持呼吸道通暢吸入氧氣應加溫濕化；及時清除呼吸道分泌物，分泌物黏稠時遵醫(yī)囑給予霧化吸入；按需吸痰，有條件者盡可能使用密閉式吸痰管。(2)用氧護理監(jiān)測與記錄：持續(xù)進行血氧飽和度監(jiān)測，至少每小時記錄1次。每次調(diào)整呼吸機參數(shù)后，遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析結(jié)果。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的護理：放置鼻塞時，先清除呼吸道分泌物及腔分泌物，清潔鼻腔。鼻部采用“工”形人工皮保護鼻部皮膚和鼻中隔。在CPAP氧療期間，經(jīng)常檢查裝置各連接處是否嚴密、有無漏氣。每2小時松動鼻塞，避免發(fā)生壓力性損傷。機械通氣的護理：妥善固定氣管插管以避免脫管，每班測量并記錄置管長度，檢查接頭有無松脫漏氣、管道有無扭轉(zhuǎn)受壓。濕化器內(nèi)盛蒸餾水至標準線刻度處，吸入氣體要注意加溫加濕，使吸入氣體溫度在36.5~37C。每次吸痰操作前后注意導管固定位置是否正確，聽診雙肺呼吸音是否對稱。（3）PS給藥護理目前臨床較多使用頭皮針刺破氣管導管的方式給藥，即：將患兒置于預熱好的輻射臺上，擺好體位（將患兒擺成頸部輕度仰伸的“鼻吸氣”位）；協(xié)助醫(yī)生，嚴格無菌技術操作下將氣管導管插入氣管，確保氣管插管位置正確；用5ml注射器抽吸藥液，連接4.5或5.5號頭皮針，消毒氣管導管后將頭皮針刺破氣管導管；一人進行藥物的推注，另一人同時配合進行球囊的按壓。如圖所示：圖2PS給藥方式注意：氣管插管后，確保氣管插管位置正確，吸凈呼吸道內(nèi)分泌物，以確保藥液能夠在雙肺均勻分布。操作過程中嚴格無菌操作，注入藥液應緩慢、勻速；注意觀察患兒的病情。另外，還有一種目前比較推薦的微創(chuàng)給藥方法：微創(chuàng)注入PS（LessInvasiveSurfactantAdministration，LISA）是在經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）輔助通氣條件下，用無菌注射器吸取PS后與細導管連接，借助喉鏡暴露聲門位置，配合患兒的自主呼吸，借助手術鉗將導管插入至標記位置，固定導管，退出喉鏡，閉合患兒腔，在30~120秒內(nèi)緩慢分次少量注入PS。給藥后的護理呼吸道的管理：給藥結(jié)束后6h內(nèi)盡可能避免翻身、拍背、吸痰，除非有明顯的呼吸道阻塞癥狀。病情觀察：密切觀察膚色、呼吸頻率和節(jié)律、胸廓起伏、兩肺呼吸運動和呼吸音是否對稱，監(jiān)測動脈血氣及血氧飽和度。及時發(fā)現(xiàn)和處理合并癥：及時處理可能出現(xiàn)的過度通氣和高氧血癥、氣漏、肺出血、動脈導管開放等合并癥。（4）體位護理24h內(nèi)交替采取俯臥位、仰臥位和側(cè)臥位，采用仰臥、俯臥和側(cè)臥位時，床頭抬高30°,并給予支撐以防患兒下滑。安置患兒體位時，要確?；純簺]有躺在任何可能導致皮膚損傷或不適的線路或管道上。有研究顯示：對于急性呼吸窘迫綜合征的患兒來說，俯臥位在改善血氧飽和度、氧合指數(shù)、呼吸功能等方面明顯優(yōu)于仰臥位。保暖因為NRDS的患兒多為早產(chǎn)兒，病房環(huán)境溫度維持在24~26°C，濕度維持在55%一65%。暖箱內(nèi)溫濕度的設置：根據(jù)患兒的不同出生體重及日齡，設定暖箱溫度(見下表)，以保持患兒的“中性溫度”。表1不同出生體重新生兒箱溫選擇出生體重g)3534初捋E32七出生M天內(nèi)出生如天以后出生3周以后出生5周以后1.5M.9出生L0天內(nèi)出生10天以后出生4周以后2也.4出生2天內(nèi)出生2天以后出生3周以后>2.5出生2天內(nèi)出生2天以后中性溫度是指能維持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。暖箱內(nèi)過于干燥會導致蒸發(fā)散熱的增加，所以，還要注意暖箱內(nèi)濕度的調(diào)節(jié)。一般建議出生時體重＜15g的早產(chǎn)兒，在生后1周內(nèi)暖箱濕度應設置為70%或更高，以減少蒸發(fā)散熱。重視保暖的細節(jié)管理，所有操作集中進行，并盡量在暖箱內(nèi)完成，能經(jīng)小窗完成的操作盡量不要打開箱門。（6）營養(yǎng)和熱量供給根據(jù)患兒的情況，采用腸內(nèi)營養(yǎng)和（或）腸外營養(yǎng)：對于吸吮、吞咽、呼吸三者協(xié)調(diào)發(fā)育比較成熟或這種協(xié)調(diào)未遭到疾病影響的患兒，給予奶瓶經(jīng)喂養(yǎng)。對于吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)，不能耐受經(jīng)喂養(yǎng)的患兒，或者奶瓶喂養(yǎng)不足的患兒，給予管飼法喂養(yǎng)。首選母乳喂養(yǎng)，若無法母乳喂養(yǎng)者，選用配方奶。對不能經(jīng)攝入或經(jīng)攝入不能滿足患兒營養(yǎng)需求時，輔以靜脈注射營養(yǎng)液提供營養(yǎng)支持，即腸外營養(yǎng)。（7）預防感染嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，做好病室空氣、物品及設備的清潔消毒工作；嚴格無菌操作；加強手衛(wèi)生管理，接觸患兒前后均洗手；加強皮膚護理、腔護理、臍部護理等；做好機械通氣患兒的氣道護理。參考文獻：al.Europeanofrespiratorydistresssyndrome2019[1]SweetD,CarnielliV,GreisenG,etconsensusguidelinesonthemanagemental.Europeanofrespiratorydistresssyndrome2019Update[J].Neonatology,2019,115(4):432-450.[2]KribsA,RoCl GpelW,[2]KribsA,RoCl GpelW,etal.Nonintubatedsurfactantapplicationvsconventionaltherapyinextremely