兒科學(xué)課件病毒性心肌炎

教學(xué)目的□了解病毒性心肌炎的病因及病理掌握病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)□掌握病毒性心肌炎的治療及預(yù)防1病因□引起心肌炎的病毒甚多，如柯薩奇、?？伞⒘鞲?、副流感、腮腺炎、風(fēng)疹、皰疹病毒，以及腺病毒、鼻病毒等等。特別是柯薩奇

病毒B組引起的心肌炎最多見。coxsackieBvirus2發(fā)病機(jī)制□病毒性心肌炎急性期，

柯薩奇病毒和腺病毒通

過心肌細(xì)胞的相關(guān)受體

侵入心肌細(xì)胞并在內(nèi)復(fù)

制，并直接損害心肌細(xì)

胞

，導(dǎo)致

變性、壞死、

溶解?！?/p>

病毒觸發(fā)人體自身免疫

反應(yīng)而引起心肌損害。AIRBORNE

PARTICLEHYDROGEN+/-IONSVIRUSWATER3腫脹的心肌里有明顯的單核細(xì)胞浸潤，伴有心肌細(xì)胞凝固壞死4心肌標(biāo)志丟失，病毒性或立克次體心肌炎5Theinterstitiallymphocyticinfiltratesshownherearecharacteristicforaviralmyocarditis,whichisprobablythemostcommontypeofmyocarditis.Manyof

thesecasesareprobablysubclinical.Somemaybea

cause

for

suddendeathinyoungpersons.Thereisusuallylittlenecrosis.Themostcommonviralagentis

Coxsackie

B.6心肌炎免疫機(jī)制的作用TheRoleof

ImmuneMechanismsinMyocarditis7小兒病毒性心肌炎的特點(diǎn)□病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟，以心肌局限性或彌漫性炎性病變?yōu)橹鞯募膊?，有?/p>

可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變?！醢l(fā)病年齡以3～10歲小兒多見?！跖R床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好。輕者可無明顯的自覺癥狀，只出現(xiàn)心電圖改變；

重者心律失常、心臟擴(kuò)大，少數(shù)發(fā)生心源

性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。8臨床表現(xiàn)□心肌炎癥狀輕重不一，約半數(shù)小兒在心肌炎出現(xiàn)前數(shù)日至1～3個(gè)周表現(xiàn)為感冒或胃腸道癥狀，如發(fā)熱、

咳嗽、嘔吐、惡心、全身不適等，常伴肌痛、關(guān)節(jié)痛或皮疹。心肌炎的表現(xiàn)輕者可無明顯的自覺癥狀，只出現(xiàn)心電圖改變。

一般為精神萎靡，面色蒼白，乏力，多汗，食欲不振或惡心嘔吐，上腹痛等。年齡較大的患兒可自述頭暈、心悸、胸悶、心前區(qū)不適或疼痛。重者除上述癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)浮腫、氣急、活動(dòng)受限等心功能不全癥狀。有時(shí)發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不安、面色灰白、皮膚花紋、

四肢冰冷、發(fā)紺等癥，甚至猝死。9Hand-Foot-MouthDiseaseInfectionofvirusCoxsackie10Hand-Foot-MouthDisease11Hand-Foot-MouthDisease12室性心動(dòng)過速13第三度房室傳導(dǎo)阻滯14小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)□1999年9月在昆明召開了全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議，修訂了1994年5月在山東威海會(huì)議制訂的《小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》。191.臨床診斷依據(jù)□心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)。心電圖改變：以R波為主的兩個(gè)或兩個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(I

、Ⅱ

、aVF

、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻

滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速，低電壓(新生兒除外)

及異常Q

波。CK-MB

升高或心肌肌鈣蛋白(cTml或cTnT)陽性。202.病原學(xué)診斷依據(jù)(1)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液中：□分離到病毒。□用病毒核酸探針查到病毒核酸。

特異性病毒抗體陽性。21(2)參考依據(jù)□

自患兒糞便、咽拭子或

血液中分離到病毒，且

恢復(fù)期血清同型抗體滴

度較第一份血清升高或

降低4倍以上?！?/p>

病程早期患兒血中特異性IgM

抗體陽性?！跤貌《竞怂崽结樧曰純?/p>

血中查到病毒核酸。病原學(xué)診斷依據(jù)22(3)判斷標(biāo)準(zhǔn)□具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心

肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感

染的證據(jù)支持診斷者。□同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為

病毒性心肌炎。23判斷標(biāo)準(zhǔn)□凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。□應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、

原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功

能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。24(4)分

期()急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)

明顯且多變，

一般病程在半年以內(nèi)。(二)遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。(三

)慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰

竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年

以上。25鑒別診斷□

風(fēng)濕性心肌炎：多見于5歲以上兒童，伴有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)，心臟雜音及近期鏈球菌感染史。原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，多發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰兒，伴有充血性心力衰竭，心電圖顯示左心室肥厚伴有ST-T改變。其他：中毒性心肌炎，結(jié)核性心包炎、先

天性心臟病、膠原性和代謝性疾病的心臟損害、原發(fā)性心肌病，先天性房室傳導(dǎo)阻滯，高原性心臟病，克山病、神經(jīng)功能或電解質(zhì)紊亂，以及藥物引起的心電圖改變、

川畸病、良性早博。26治療休息：急性期需臥床休息。藥物：抗病毒、營養(yǎng)心肌、大劑量丙種球蛋白、皮質(zhì)激素(心源性休克、致死性心

律紊亂-Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、室速、慢性自

身免疫性心肌炎

)

?！鯇ΠY治療：利尿劑、洋地黃、和血管活性

藥?！?/p>

心律紊亂治療。27治

療

(

1

)目前無特效治療，經(jīng)綜合措施，大部分患兒痊愈或好轉(zhuǎn)。休息十分重要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)可使病毒感染力增強(qiáng)。休息不夠易使病情遷延。急性期，

至少臥床休息至熱退后3-4周。一般約6個(gè)月。恢復(fù)期，

繼續(xù)限制活動(dòng)，至少下午半日臥床。重癥者

臥床半年至1年。有心功能不全或心臟

擴(kuò)大者應(yīng)絕對臥床。待心衰控制，心臟情況好轉(zhuǎn)后，再逐漸開始輕度活動(dòng)。33治療(2)免疫抑制劑主要用于心力衰竭，心源性休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯的危重病兒。地塞米松

0.2-0.6mg/(kgd),或氫化可的松10-20mg/(kgd),靜滴?？刂菩牧λソ撸盒募⊙讜r(shí)對洋地黃耐受性差，易出現(xiàn)中毒而發(fā)生心律失常。故選快速制劑。病重者用地高辛靜脈快速滴注，

一般病例地高辛口服，飽和量用常規(guī)的2/3量。心衰不重，發(fā)展不快者，可用每日口服維持量法。34治療心肌代謝營養(yǎng)藥大劑量維生素C

緩慢靜脈推注。用法：150mg/(kgd),

濃度0.1g/ml靜脈注射，在5-10

分鐘內(nèi)注完，

qd,

療程3-4周。作用：促進(jìn)心臟病變的恢復(fù)，改善心肌代謝，成輕

癥狀和糾正心源性休克。其作用機(jī)制與清除自由基有關(guān)。2.1.6-二磷酸果糖(FDP)用法：100-250mg/(kgd)iv

drop

qd

靜脈速度

10ml/min(75mg/ml)療程10-14天。作用：改善心肌細(xì)胞代謝，增加心肌能量；抑制中性粒細(xì)胞氧自由基生成。35搶救心源性休克維生素C用10-12.5%制劑，每次100-200mg/kg,iv如血壓

仍低，1/2-2小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用。第一個(gè)24小時(shí)

內(nèi)可用3-5次。情況好轉(zhuǎn)后按急性期方法繼續(xù)

注射。腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松5-10mg/kgd或地塞米松0.2-0.4mg/(kgd),

加入所需維持液中，均勻靜脈滴注。好轉(zhuǎn)后減量至停用，