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文檔簡介

第七章結(jié)膜病第一節(jié)

結(jié)膜炎總論病因

conjunctivitis

微生物和非微生物兩類。外源性或內(nèi)源性,鄰近組織炎癥蔓延最常見微生物感染:包括細(xì)菌、病毒、衣原體,偶見真菌和寄生蟲感染。物理性刺激(如風(fēng)沙、煙塵、紫外線等)

化學(xué)性損傷(如藥品、酸堿或有毒氣體等)

免疫性病變(過敏性)

全身病(肺結(jié)核、梅毒等)2024年2月29日2分類按病因可分為細(xì)菌性、衣原體性、病毒性和免疫相關(guān)性結(jié)膜炎。按病程可分為超急性、急性或亞急性、慢性結(jié)膜炎。按結(jié)膜病理反應(yīng)的主要形態(tài),可分為乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜炎。2024年2月29日3臨床表現(xiàn)

自覺癥狀常有眼部的異物感、燒灼感、發(fā)癢和流淚等。當(dāng)角膜受累時,可出現(xiàn)疼痛和畏光。體征:(1)結(jié)膜充血和水腫與睫狀充血相鑒別起源顏色移動性0.1%腎上腺素2024年2月29日4臨床表現(xiàn)

體征(2)分泌物增多:膿性、粘膿性或水樣性細(xì)菌性結(jié)膜炎的分泌物常呈漿液性、粘液性或膿性。病毒性結(jié)膜炎呈水樣、或漿液性。過敏性結(jié)膜炎或干眼病者常呈粘稠絲狀。大量的膿性分泌物是淋球菌性結(jié)膜炎的特征性表現(xiàn)。2024年2月29日5臨床表現(xiàn)

體征(3)結(jié)膜下出血:嚴(yán)重的結(jié)膜炎,如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結(jié)膜炎、Koch—Weeks桿菌所致的急性結(jié)膜炎等。(4)乳頭增生:結(jié)膜上皮過度增生和多形核白細(xì)胞浸潤;直徑大于lmm時,稱為巨大乳頭,主要見于春季結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎和結(jié)膜對異物反應(yīng)2024年2月29日62024年2月29日7

臨床表現(xiàn)

體征(5)濾泡形成:濾泡是瞼結(jié)膜下的腺樣組織受刺激后引起的淋巴增殖,為結(jié)膜上皮下淋巴細(xì)胞的局限性聚集。濾泡可見于大多數(shù)病毒性結(jié)膜炎、所有衣原體性結(jié)膜炎(除了新生兒性包涵體性結(jié)膜炎)、部分寄生蟲性結(jié)膜炎和部分病毒性結(jié)膜炎。2024年2月29日82024年2月29日9

體征(6)膜或假膜形成:脫落的結(jié)膜上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、病原體和富含纖維蛋白性的滲出物混合,可在結(jié)膜表面凝結(jié)成膜或假膜。結(jié)膜真膜見于白喉桿菌性結(jié)膜炎;假膜見于溶血性鏈球菌性結(jié)膜炎、嬰幼兒的腺病毒性流行性角結(jié)膜炎和原發(fā)單純皰疹病毒性結(jié)膜炎,還偶見于春季結(jié)膜炎、包涵體性結(jié)膜炎、念珠菌性結(jié)膜炎和Stevens-Johnson綜合征。2024年2月29日102024年2月29日11臨床表現(xiàn)

體征(7)耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛:常見于病毒性結(jié)膜炎,是與其它結(jié)膜炎的重要鑒別點,但在疾病早期或輕癥者可無此表現(xiàn)。2024年2月29日12檢查及診斷1.臨床檢查鑒別結(jié)膜充血和睫狀充血,區(qū)別乳頭增生和濾泡形成,判斷有無耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛等2024年2月29日13檢查及診斷2.實驗室檢查(1)細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)菌性感染時嗜中性粒細(xì)胞增多;病毒感染則以單核細(xì)胞尤其是淋巴細(xì)胞為主;衣原體感染可見等量的嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,還可在細(xì)胞胞漿內(nèi)見到包涵體。過敏性結(jié)膜炎的結(jié)膜涂片可見大量嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)節(jié)常見于春季結(jié)膜炎。干眼病者可見眼表上皮角化。2024年2月29日14檢查及診斷(2)病原學(xué)檢查:結(jié)膜分泌物涂片可初步查找細(xì)菌和真菌。病原體的培養(yǎng)、分離和鑒定可區(qū)別細(xì)菌、衣原體、病毒和真菌的種類,還可通過藥物敏感試驗幫助選擇有效藥物免疫熒光、酶免疫測定、多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)等方法來檢測病原體的抗原。測定患者急性期和恢復(fù)期血清中血清抗體的效價,有助于診斷病毒性結(jié)膜炎,特別是單純皰疹病毒性結(jié)膜炎。2024年2月29日15治療原則1.滴眼液點眼2.眼膏涂眼3.沖洗結(jié)膜囊4.全身治療淋球菌性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎2024年2月29日16預(yù)后與預(yù)防多數(shù)類型的結(jié)膜炎治愈后不會遺留并發(fā)癥。某些嚴(yán)重或慢性的結(jié)膜炎如沙眼可發(fā)生永久性改變;其嚴(yán)重的結(jié)膜瘢痕可致瞼球粘連、瞼板增厚彎曲和繼發(fā)干眼癥。傳染性結(jié)膜炎可造成流行性感染,因此必須做好隔離和預(yù)防。2024年2月29日17第二節(jié)細(xì)菌性結(jié)膜炎

可分為超急性(24h內(nèi))、急性或亞急性(幾小時至幾天)及慢性(數(shù)天至數(shù)周)一、超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎

[病因]由淋球菌或腦膜炎球菌引起2024年2月29日18[臨床表現(xiàn)]

新生兒淋球菌性結(jié)膜炎一般在出生后2~3d發(fā)病,雙眼同時受累癥狀猛烈,病情進展快。可有炎性假膜形成。分泌物黃色膿性,量多,不斷從瞼裂流出,因此又稱“膿漏眼”。常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。嚴(yán)重病例可合并有角膜炎的表現(xiàn),可迅速進展為角膜穿孔,繼而發(fā)展成眼內(nèi)炎。2024年2月29日19[臨床表現(xiàn)]成人淋球菌性結(jié)膜炎潛伏期為lOh至2—3d,癥狀與新生兒相似,但相對較輕。腦膜炎球菌性結(jié)膜炎的潛伏期僅數(shù)小時至1d。癥狀與成人淋球菌性結(jié)膜炎相似,嚴(yán)重者可發(fā)展成化膿性腦膜炎,危及患者的生命。2024年2月29日202024年2月29日21

[診斷]

根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查可見多形核白細(xì)胞和淋球菌或腦膜炎球菌,即可診斷。

[治療]

局部治療和全身用藥并重1.局部治療

大量生理鹽水或1:10000高錳酸鉀溶液沖洗結(jié)膜囊。眼局部滴用5000~10000U/ml青霉素滴眼液,或用15%磺胺醋酰鈉、0.1%利福平、桿菌肽滴眼液頻繁滴眼,同時應(yīng)用紅霉素等抗生素眼膏。2024年2月29日222.全身治療

(1)成人大劑量肌注青霉素或頭孢曲松鈉壯觀霉素或喹諾酮類藥物.有角膜病變者宜靜脈推注頭孢曲松鈉·約有30%的淋球菌性結(jié)膜炎的患者,伴有衣原體感染,因此應(yīng)補充口服對治療衣原體有效的抗生素。可選用四環(huán)素.紅霉素、強力霉素、米諾霉素或阿齊紅霉素。(2)新生兒用青霉素10萬U/(kg·d),靜滴或分4次肌注,共7ds,或用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉,連續(xù)7日。2024年2月29日23[預(yù)防]患者須隔離。醫(yī)生檢查時應(yīng)戴保護眼鏡,并在檢查后洗手,嚴(yán)格消毒患者和醫(yī)生用過的器具。一眼患病應(yīng)防止傳染至他眼。新生兒出生后,應(yīng)常規(guī)立即用1%硝酸銀滴眼液滴眼1次(隨后沖洗),或涂0.5%四環(huán)素眼藥膏預(yù)防。2024年2月29日24二、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎俗稱“紅眼病”。多見于春秋季節(jié),可散發(fā)感染,也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場所。發(fā)病急,潛伏期1—3日,兩眼同時或相隔1—2日發(fā)病。發(fā)病3—4日時病情達到高潮,以后逐漸減輕。

[病因]

常見的致病菌為肺炎鏈球菌、Koch-Weeks桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等?!?024年2月29日25[臨床表現(xiàn)]

自覺流淚、異物感、灼熱感或刺痛等。分泌物多,常使上、下睫毛粘在一起,早晨起床時睜眼困難。分泌物先為粘液性,以后呈膿性。嚴(yán)重時結(jié)膜表面可覆蓋一層假膜(多見于肺炎球菌、Koch-Weeks桿菌性)。結(jié)膜充血常以穹窿部和瞼結(jié)膜最為顯著。偶可并發(fā)卡他性邊緣性角膜浸潤或潰瘍(多見于流感嗜血桿菌Ⅲ型感染)。2024年2月29日26

[診斷]

臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片檢查可見中性粒細(xì)胞和細(xì)菌,即可診斷。行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗有全身癥狀的還應(yīng)進行血培養(yǎng)。2024年2月29日27[治療]

本病一般具有自限性,即使不予治療也可在10~14d痊愈,用藥后可在1~3d恢復(fù)。葡萄球菌或Morax-Axenfeld菌引起者,易并發(fā)眼瞼皮膚的炎癥,使本病慢性遷延(瞼結(jié)膜炎)。根據(jù)致病菌選擇最有效的抗生素滴眼液分泌物較多時宜用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊并發(fā)角膜炎時應(yīng)按角膜炎治療原則處理[預(yù)防]2024年2月29日28三、慢性結(jié)膜炎

[病因]1.感染性常見的致病菌包括葡萄球菌、卡他球菌、大腸桿菌、鏈球菌、變形桿菌和Morax-Axenfeld雙桿菌等。2.非感染性因素如粉塵和化學(xué)煙霧刺激、眼部長期應(yīng)用有刺激性的藥物、強光、屈光不正、煙酒過度、睡眠不足等等引起。內(nèi)翻倒睫、慢性淚囊炎、慢性鼻炎等周圍組織炎癥.2024年2月29日29[臨床表現(xiàn)]

自覺癢、異物感和眼疲勞。晨起內(nèi)眥部有分泌物,白天眥部可見白色泡沫狀分泌物。結(jié)膜充血、少量乳頭增生和濾泡形成,以瞼結(jié)膜為主。Morax-Axenfeld菌可引起眥部結(jié)膜炎,伴外眥角皮膚結(jié)痂、潰瘍形成及瞼結(jié)膜乳頭和濾泡增生。金黃色葡萄球菌引起者,常伴有潰瘍性瞼緣炎或角膜周邊點狀浸潤。[治療]

慢性結(jié)膜炎無自限性,治療較棘手。2024年2月29日30第三節(jié)衣原體性結(jié)膜炎衣原體介于細(xì)菌與病毒之間的微生物,歸于立克次綱,衣原體目。它兼有RNA、DNA和一定的酶,具有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜,以二分裂方式繁殖。可寄生于細(xì)胞內(nèi)形成包涵體。衣原體目分為二屬。屬I為沙眼衣原體,可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎和淋巴肉芽腫;屬Ⅱ為鸚鵡熱衣原體,可引起鸚鵡熱。2024年2月29日31衣原體性結(jié)膜炎包括沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎等。沙眼衣原體抗原型A、B、C或Ba引起沙眼,D—K型引起成人和新生兒包涵體性結(jié)膜炎,L1、L2、L3型引起性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎。衣原體對四環(huán)素或紅霉素最敏感,其次是磺胺嘧啶、利福平等。2024年2月29日32一、沙眼

全世界約有3~6億人口患沙眼。20世紀(jì)50年代以前該病曾在我國廣泛流行。70年代后,發(fā)病率大大降低。沙眼衣原體由我國湯飛凡、張曉樓等于1955年用雞胚培養(yǎng)的方法在世界上首次分離出來。2024年2月29日33[病因]

由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。[臨床表現(xiàn)]

多發(fā)于兒童及少年時期。潛伏期5~14d,平均7ds兒童和成人初發(fā)時呈急性或亞急性結(jié)膜炎表現(xiàn);嬰幼兒初發(fā)較隱匿,呈慢性濾泡性結(jié)膜炎。急性發(fā)作時眼紅、眼痛、異物感、流淚及粘液膿性分泌物,2024年2月29日34[臨床表現(xiàn)]伴耳前淋巴結(jié)腫大。瞼結(jié)膜乳頭增生,上下穹窿部結(jié)膜布滿濾泡,有時因上瞼結(jié)膜彌漫性乳頭增生及炎性細(xì)胞浸潤,使濾泡被遮蓋而不明顯。急性期經(jīng)1—2月后進入慢性期。慢性期結(jié)膜充血減輕,結(jié)膜肥厚,乳頭增生,濾泡形成(圖7-2)。濾泡大小不等,可融合而顯得不透明,有時呈膠樣,于上瞼結(jié)膜和結(jié)膜上穹窿部最為顯著,下瞼結(jié)膜則少2024年2月29日35[臨床表現(xiàn)]

濾泡可發(fā)生壞死,愈合后留下明顯瘢痕。初期瘢痕常出現(xiàn)于上瞼結(jié)膜,呈線狀或星狀,漸漸發(fā)展成網(wǎng)狀,最后可發(fā)展為白色腱樣角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變,稱為Herbert小凹。2024年2月29日36[后遺癥和并發(fā)癥]1。瞼內(nèi)翻及倒睫2.上瞼下垂上瞼因細(xì)胞浸潤和組織增生,重量增加,M'tiller肌作用亦減弱。3.瞼球粘連4.實質(zhì)性角結(jié)膜干燥癥結(jié)膜瘢痕可破壞結(jié)膜的杯狀細(xì)胞和副淚腺,淚腺排出口堵塞。5.慢性淚囊炎6.角膜混濁沙眼衣原體可致上皮性角膜炎,在角膜血管翳的末端又可發(fā)生角膜浸潤,瞼內(nèi)翻、倒睫等又加重角膜的損害

2024年2月29日37[診斷]

早期診斷在臨床病變不完全具備時較困難,有時只能診斷“疑似沙眼”.確診須輔以實驗室檢查:結(jié)膜刮片見包涵體。沙眼的診斷至少要符合下列中的二項:①上瞼結(jié)膜濾泡,②角膜緣濾泡及后遺癥(Herbert小凹),③典型的瞼結(jié)膜瘢痕,④角膜緣上方血管翳。2024年2月29日38[分期]1.國際上常用MacCallan分期法①I期(浸潤初期):上瞼結(jié)膜與穹窿結(jié)膜呈現(xiàn)充血肥厚,上方比下方明顯,且發(fā)生初期濾泡與早期沙眼血管翳。②Ⅱ期(活動期):上瞼結(jié)膜有明顯的活動性病變,即乳頭、濾泡。角膜有血管翳;③Ⅲ期(瘢痕前期):同我國Ⅱ期。④Ⅳ期(瘢痕期):同我國Ⅲ期。2024年2月29日39[分期]2.我國1979年在全國第二屆眼科學(xué)術(shù)會議上制定的分期法①I期(進行活動期):上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存,上穹窿結(jié)膜模糊不清,有角膜血管翳。②Ⅱ期(退行期):上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳:?。僅留少許活動病變。③Ⅲ期(完全瘢痕期):上瞼結(jié)膜活動性病變完全消失,代之以瘢痕,無傳染性3.1987年,世界衛(wèi)生組織介紹了一種新的簡單分期法來評價沙眼嚴(yán)重程度.2024年2月29日402024年2月29日412024年2月29日422024年2月29日43[鑒別診斷]1.慢性濾泡性結(jié)膜炎:原因不明。常見于兒童及青少年濾泡多見于下穹窿及下瞼結(jié)膜,濾泡較小,大小均勻,排列整齊,無融合傾向,呈半透明狀。但不肥厚,數(shù)年后不留痕跡而自愈無角膜血管翳。有分泌物和結(jié)膜充血等炎癥癥狀者,稱為結(jié)膜濾泡癥,一般不需治療。2024年2月29日442.春季結(jié)膜炎瞼結(jié)膜增生的乳頭大而扁平上穹窿部無病變,也無角膜血管翳。結(jié)膜分泌物涂片中可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。3.包涵體性結(jié)膜炎濾泡以下穹窿部和下瞼結(jié)膜顯著沒有角膜血管翳。成人包涵體性結(jié)膜炎極少形成瘢痕,4.巨乳頭性結(jié)膜炎---角膜接觸鏡配戴史。2024年2月29日45治療1.全身治療急性期或嚴(yán)重的沙眼,應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療,一般療程為3~4周。成人口服四環(huán)素250mg,4次/日。孕婦、哺乳期婦女、7歲以下兒童忌用四環(huán)素,可選用強力霉素100mg,2次/日,口服紅霉素或螺旋霉素。2.局部治療常用0.1%利福平、0.5%金霉素、磺胺類滴眼液等點眼,四環(huán)素、紅霉素、磺胺等眼膏涂眼。療程最少10—123.并發(fā)癥治療應(yīng)針對沙眼導(dǎo)致的并發(fā)癥進行手術(shù)矯治。如瞼內(nèi)翻,瞼球粘連者。

2024年2月29日46二、包涵體性結(jié)膜炎

包涵體性結(jié)膜炎是一種通過性接觸或產(chǎn)道傳播的急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎。多為雙側(cè),以下瞼結(jié)膜和下穹窿濾泡增生最為顯著。臨床上又分為新生兒和成人包涵體性結(jié)膜炎。2024年2月29日47[病因]

由D—K型沙眼衣原體引起。傳染途徑主要為尿道和陰道的分泌物及游泳池間接接觸,新生兒為經(jīng)母體的產(chǎn)道感染。[臨床表現(xiàn)]成人包涵體性結(jié)膜炎主要見于青年人,潛伏期3~4d,穹窿部有很多濾泡,以下方顯著,2—3周后急性炎癥消退而轉(zhuǎn)入慢性期。晚期有顯著的濾泡形成,3個月至1年內(nèi)自行消退,不留瘢痕,亦無角膜并發(fā)病。2024年2月29日48臨床表現(xiàn)新生兒包涵體性結(jié)膜炎,又稱為新生兒包涵體性膿漏眼。潛伏期為生后5—12d,1d發(fā)病。與成人相比,本病有以下特點:①2—3月內(nèi)無濾泡增殖;②出現(xiàn)大量的粘液膿性分泌物;③瞼結(jié)膜面可出現(xiàn)假膜;④結(jié)膜刮片后行Giemsa染色發(fā)現(xiàn)胞漿內(nèi)包涵體的比例更高;⑤對局部用藥更敏感。衣原體還可引起新生兒其他部位的感染,威脅生命,如衣原體性中耳炎、呼吸道感染、肺炎等。2024年2月29日49[診斷]臨床表現(xiàn)新生兒結(jié)膜炎應(yīng)強調(diào)施行結(jié)膜刮片檢查,以鑒別沙眼衣原體、淋球菌或其他病原體。2024年2月29日50[治療]

成人衣原體性結(jié)膜炎應(yīng)強調(diào)全身治療,并對其性伙伴進行檢查和治療。新生兒在進行眼部治療的同時,不應(yīng)忽略其他部位衣原體感染的治療?;前奉惻c四環(huán)素族抗生素對此病有顯著療效。局部可用0.1%利福平、或15%磺胺醋酰鈉滴眼液點眼,晚上涂四環(huán)素或紅霉素眼膏,療程一般為6—12周。2024年2月29日51[預(yù)防]應(yīng)加強衛(wèi)生知識特別是性知識的教育。產(chǎn)前檢查及治療孕婦生殖道衣原體感染,是預(yù)防新生兒衣原體性結(jié)膜炎的關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)母體產(chǎn)道感染,嬰兒出生后應(yīng)使用1%硝酸銀溶液或2.5%聚烯吡酮碘溶液滴眼,0.5%紅霉素眼膏涂眼。2024年2月29日52第四節(jié)病毒性結(jié)膜炎一組以急性濾泡性結(jié)膜炎為主要表現(xiàn),包括流行性角結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎、咽結(jié)膜熱、單皰病毒性結(jié)膜炎和新城雞瘟結(jié)膜炎。一組表現(xiàn)為相對的亞急性或慢性結(jié)膜炎,包括傳染性軟疣性瞼結(jié)膜炎、水痘—帶狀皰疹性瞼結(jié)膜炎、麻疹性角結(jié)膜炎等2024年2月29日53

一、流行性角結(jié)膜炎由腺病毒8、19、29和37型(人腺病毒D亞組)引起,傳染性強,可散在或流行性發(fā)病。2024年2月29日54[臨床表現(xiàn)]初發(fā)時有異物感、水樣分泌物、疼痛、畏光和流淚等。眼瞼水腫、瞼球結(jié)膜顯著充血結(jié)膜穹窿部48h內(nèi)出現(xiàn)大量濾泡耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜假膜或膜的形成。也可出現(xiàn)腺病毒性角膜炎2024年2月29日552024年2月29日56[治療]以局部治療為主,主要為支持療法,無特效藥物0.1%皰疹凈、0.1%三氮唑核苷、4%嗎啉雙胍等[預(yù)防]本病屬接觸傳染,且傳染性極強,易流行2024年2月29日57二、流行性出血性結(jié)膜炎

是一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病,號稱“阿波羅¨號結(jié)膜炎”病原體為70型腸道病毒。偶由A24型柯薩奇病毒引起球結(jié)膜點狀或片狀出血,多自上方開始耳前淋巴結(jié)腫大個別病例出現(xiàn)類似小兒麻痹樣的下肢運動障礙2024年2月29日58第五節(jié)免疫性結(jié)膜炎體液免疫介導(dǎo)的呈速發(fā)型,常見的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎;由細(xì)胞介導(dǎo)的則

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