子宮破裂的常見(jiàn)原因及預(yù)防

2022子宮破裂的常見(jiàn)原因及預(yù)防（全文）摘要：子宮破裂是一種嚴(yán)重威脅母兒生命安全的圍產(chǎn)期并發(fā)癥。隨著生育政策的開(kāi)放，國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，主要原因是瘢痕子宮。瘢痕子宮的成因除剖宮產(chǎn)外，還有非產(chǎn)科因素的子宮手術(shù)史，后者也是最容易被忽視的病因。瘢痕子宮的子宮破裂多在陰道分娩過(guò)程中發(fā)生，但胎盤(pán)植入可導(dǎo)致妊娠中晚期的自發(fā)子宮破裂，值得臨床關(guān)注。腹痛、陰道流血和胎心下降是子宮破裂常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，妊娠中晚期隱匿性的子宮破裂則常以腹痛和休克癥狀為臨床表現(xiàn)。因此，子宮破裂的早期識(shí)別和及時(shí)手術(shù)治療與母兒結(jié)局息息相關(guān)。文章著重闡述了子宮破裂的常見(jiàn)原因及臨床表現(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)生的警惕性，改善此類(lèi)孕產(chǎn)婦的母兒結(jié)局。關(guān)鍵詞：子宮破裂；高危因素；臨床表現(xiàn)；母胎結(jié)局；治療子宮破裂（uterinerupture）是指子宮體部或子宮下段肌層連續(xù)性中斷，按子宮漿膜層完整與否分為完全子宮破裂和不完全子宮破裂。子宮破裂是較為罕見(jiàn)的產(chǎn)科急癥，國(guó)外報(bào)道總體發(fā)病率為（0.5~3）/萬(wàn)人［1-2］。在過(guò)去一定時(shí)期內(nèi)我國(guó)子宮破裂發(fā)生率與西方國(guó)家基本持平。近年來(lái)，隨著我國(guó)生育政策改變以及瘢痕子宮試產(chǎn)率升高，子宮破裂發(fā)生率有所上升。最新國(guó)家孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)子宮破裂的總發(fā)生率平均為0.13%，其中獨(dú)生子女政策期間發(fā)生率0.05%，單獨(dú)“二孩”政策期間發(fā)生率0.12%，全面“二孩”政策期間發(fā)生率為0.22%［3］。子宮破裂是圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，與嚴(yán)重出血、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulatio,DIC）、孕產(chǎn)婦死亡、胎兒窘迫和新生兒死亡等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，若不能及時(shí)診斷往往導(dǎo)致不良后果。1子宮破裂的常見(jiàn)原因與臨床表現(xiàn)1.1梗阻性難產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)一直是子宮破裂的重要原因，也是非瘢痕子宮破裂的首要原因。常見(jiàn)因素為頭盆不稱(chēng)和頭位難產(chǎn)。其中頭盆不稱(chēng)的原因包括骨盆狹窄和胎頭相對(duì)較大。骨盆狹窄包括骨盆入平面狹窄，如扁平型骨盆；中骨盆平面狹窄，如男型骨盆及類(lèi)人猿型骨盆；骨盆出平面狹窄，如男型骨盆；以及骨盆三個(gè)平面均狹窄，多見(jiàn)于身材矮小的婦女；還有外傷導(dǎo)致骨盆畸形者。胎頭過(guò)大則常見(jiàn)于巨大兒、胎兒頭部發(fā)育異常（胎兒腦積水）。除了頭盆不稱(chēng)，頭位難產(chǎn)中各種胎位異常如面先露、前不均傾位、高直位、頭手復(fù)合位等也可能導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)的發(fā)生，所以產(chǎn)程當(dāng)中準(zhǔn)確判斷異常胎位是預(yù)防梗阻性難產(chǎn)的重要措施之一。除了骨產(chǎn)道和胎兒因素，在因各種原因催引產(chǎn)中，縮宮素使用不規(guī)范導(dǎo)致過(guò)強(qiáng)過(guò)頻宮縮也是需要醫(yī)務(wù)人員警惕的，這是醫(yī)源性子宮破裂的重要誘因之一。隨著孕期圍產(chǎn)保健的廣泛開(kāi)展，彩超技術(shù)的普及，胎兒體重受到較好的控制，產(chǎn)時(shí)因頭盆不稱(chēng)發(fā)生子宮破裂的概率大大下降，再加上各種催引產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn)和規(guī)范實(shí)施，醫(yī)源性子宮破裂的情況也已十分罕見(jiàn)。因梗阻性難產(chǎn)的子宮破裂往往發(fā)生于產(chǎn)程長(zhǎng)，胎兒偏大，身材矮小的孕婦，所以我們對(duì)于產(chǎn)程異常的孕婦要加以重視和密切觀察。從不完全子宮破裂到完全性子宮破裂進(jìn)展過(guò)程中，先是出現(xiàn)強(qiáng)直性、痙攣性子宮收縮，病理性縮復(fù)環(huán)，因胎先露下降受阻出現(xiàn)局部壓痛明顯，拒按，還有肉眼可見(jiàn)的血尿；然后可能突感下腹一陣撕裂樣劇痛，正常子宮輪廓消失，胎心不可聞及，擴(kuò)張的子宮頸縮小并上移伴有鮮紅色陰道流血。患者迅速出現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥等休克表現(xiàn)。值得注意的是先兆子宮破裂的癥狀并非必經(jīng)過(guò)程，如子宮頸內(nèi)環(huán)扎術(shù)后的慢性切割，一旦宮縮可突然發(fā)生子宮破裂，病情進(jìn)展迅速。所以如高度懷疑有子宮破裂或者先兆子宮破裂，盡快安排超聲和血常規(guī)檢查，超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌層連續(xù)性中斷時(shí)一般是診斷完全性子宮破裂較為直接的證據(jù)，其他征象包括胎兒部分位于宮腔內(nèi)，部分位于腹腔，伴有腹腔積液，腹腔內(nèi)回聲團(tuán)雜亂等。當(dāng)不完全子宮破裂發(fā)生在闊韌帶兩葉之間時(shí)可表現(xiàn)為闊韌帶血腫。子宮破裂非常兇險(xiǎn)，明確診斷后在搶救患者同時(shí)需立即行剖腹探查術(shù)。1.2陰道助產(chǎn)手術(shù)醫(yī)源性子宮破裂的另一主要原因就是陰道助產(chǎn)，常見(jiàn)于自然分娩第二產(chǎn)程中不規(guī)范使用產(chǎn)鉗和胎頭吸引器導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷繼而出現(xiàn)子宮破裂，偶有因胎兒畸形或者死胎引產(chǎn)時(shí)因胎兒過(guò)大或者胎位不正行碎胎術(shù)者。在陰道助產(chǎn)和進(jìn)行碎胎手術(shù)前要嚴(yán)格把握指征，操作中嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，盡量避免使用可能導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷的器械。陰道助產(chǎn)后出現(xiàn)子宮破裂最典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性活動(dòng)性陰道流出鮮紅血液，尤其是在排除宮縮乏力、胎盤(pán)因素和肉眼可見(jiàn)軟產(chǎn)道損傷后，仍存在持續(xù)陰道流血者。產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克癥狀甚至昏迷。陰道助產(chǎn)后一旦確認(rèn)子宮破裂應(yīng)盡快行剖腹探查術(shù)。1.3瘢痕子宮1.3.1剖宮產(chǎn)瘢痕子宮子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的子宮瘢痕多位于孕晚期的子宮下段，即非孕期的子宮峽部。隨著生育政策的逐漸開(kāi)放，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)(trialoflaboraftercesareanOLAC)越來(lái)越多。既往有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮試產(chǎn)是子宮破裂最重要的危險(xiǎn)因素［4］。Al-Zirqi等［5］發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史者比無(wú)剖宮產(chǎn)史者完全性子宮破裂的發(fā)生率分別為0.21%和0.38%,其發(fā)生子宮破裂的部位往往在子宮下段既往手術(shù)瘢痕處。另一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，TOLAC導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)提高了0.27%［6］。為此，產(chǎn)科醫(yī)生制定瘢痕子宮分娩前風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估，剖宮產(chǎn)次數(shù)成為重要的評(píng)估因素之一。來(lái)自國(guó)家孕婦監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)得出的結(jié)論是子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加(ARR=3.21，95%CI2.06?4.98)，1次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮破裂發(fā)生率為0.95%，2次及以上剖宮產(chǎn)子宮破裂的發(fā)生率為1.92%［3］。因此，我國(guó)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件中將2次及以上剖宮產(chǎn)史作為陰道試產(chǎn)禁忌證［7］。古典式剖宮產(chǎn)由于其創(chuàng)傷大、出血多、相對(duì)厚的子宮肌層易發(fā)生愈合不良等原因已基本不再采用，但臨床上仍可見(jiàn)行古典式剖宮產(chǎn)后再次妊娠和分娩的孕婦。古典式剖宮產(chǎn)孕婦臨產(chǎn)后，因其子宮瘢痕較大，易發(fā)生破裂，是陰道試產(chǎn)的禁忌證，并且再次剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)也應(yīng)提前，定為36?37周。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠者，孕期應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及前次手術(shù)愈合情況，查看手術(shù)記錄明確前次手術(shù)術(shù)式。有陰道分娩意愿者要嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)指征，防止子宮破裂發(fā)生。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂時(shí)可無(wú)梗阻性難產(chǎn)先兆子宮破裂時(shí)腹痛、煩躁等典型臨床表現(xiàn)，也可能無(wú)血尿，但胎兒窘迫樣胎心變化在此種情況的子宮破裂仍是常見(jiàn)的［8］,隨著破擴(kuò)大、胎膜破裂，羊水、血液以及胎兒進(jìn)入腹腔，則出現(xiàn)典型的子宮破裂表現(xiàn)。1.3.2婦科手術(shù)瘢痕子宮因婦科手術(shù)造成子宮瘢痕多源于子宮肌瘤或子宮腺肌瘤剔除術(shù)［9］、宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)、宮角部和子宮頸部手術(shù)。子宮瘢痕的長(zhǎng)短大小、深淺、厚薄與既往手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)過(guò)程有關(guān)，需要臨床醫(yī)生重視并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。有關(guān)肌瘤病灶或腺肌病病灶剔除術(shù)后患者發(fā)生孕期子宮破裂的個(gè)案報(bào)道并不少見(jiàn)，盡管已有研究表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后分娩的孕婦只有1%發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，認(rèn)為這是安全的手術(shù)方式［9］，但其發(fā)生率遠(yuǎn)高于總體人群。因此，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后仍是子宮破裂的嚴(yán)重高危因素。子宮肌瘤剔除術(shù)中，減少電凝對(duì)局部組織損傷、多層縫合有利于減少該類(lèi)瘢痕子宮孕產(chǎn)期子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)后妊娠和分娩期子宮破裂的發(fā)生率為1.0%?2.7%［11-12］，原因多是術(shù)中電切過(guò)度損傷子宮肌層引起［13-14］。宮角妊娠或者輸卵管間質(zhì)部妊娠切除后的瘢痕子宮，是妊娠期子宮自發(fā)破裂的高危因素。Lia。等［15］回顧性分析同一家醫(yī)院10年間的29例宮角或間質(zhì)部妊娠行子宮角楔形切除術(shù)后的病例，在10例妊娠中有3例發(fā)生子宮破裂。有學(xué)者總結(jié)6例有輸卵管峽部和間質(zhì)部異位妊娠手術(shù)史、再妊娠后子宮破裂病例，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)比開(kāi)腹術(shù)式發(fā)生子宮破裂的概率要高（分別為4例和2例）［16］。婦科手術(shù)瘢痕子宮破裂可發(fā)生在孕中晚期和臨產(chǎn)后的任何階段，其中產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂的概率明顯增加，目前，國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家共識(shí)不建議肌壁間肌瘤術(shù)后的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，但對(duì)于宮腔鏡手術(shù)和宮角部手術(shù)術(shù)后分娩方式?jīng)]有明確的規(guī)定，臨床醫(yī)生在處理此類(lèi)患者中需提高警惕。典型瘢痕子宮破裂時(shí)多發(fā)生在瘢痕處，出血較少，非典型瘢痕子宮一旦破裂容易損傷子宮兩側(cè)血供豐富區(qū)域，出血速度快，后果嚴(yán)重［17］。1.3.3子宮破裂史既往有子宮破裂史的婦女再次發(fā)生子宮破裂的概率明顯升高，文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)33%［18］，對(duì)此，大多數(shù)既往發(fā)生子宮破裂的孕婦在35?38周之間行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)終止妊娠［19-21］。1.4胎盤(pán)植入當(dāng)胎盤(pán)附著于子宮手術(shù)瘢痕即有發(fā)生胎盤(pán)粘連和胎盤(pán)植入的可能。胎盤(pán)粘連不會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，胎盤(pán)植入發(fā)生胎盤(pán)穿透則會(huì)發(fā)生子宮破裂。胎盤(pán)植入引起的子宮破裂可發(fā)生在妊娠中晚期，常為自發(fā)性子宮破裂。來(lái)自國(guó)外大樣本的數(shù)據(jù)顯示無(wú)剖宮產(chǎn)史者胎盤(pán)植入的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為0.3/萬(wàn)人［22］;1次、2次、3次剖宮產(chǎn)術(shù)后胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)分別是0.24%，0.31%，0.57%［23］。多次人工流產(chǎn)史、宮腔粘連分離術(shù)造成的子宮內(nèi)膜和淺肌層損傷也可能導(dǎo)致胎盤(pán)植入發(fā)生。有個(gè)案報(bào)道宮腔粘連分離術(shù)后妊娠22周發(fā)生難免流產(chǎn)，清宮術(shù)中發(fā)生子宮破裂，原因是前次分離面發(fā)生了胎盤(pán)植入［24］。妊娠期胎盤(pán)穿透多有誘因，嘔吐、便秘等增加腹壓的因素均可使侵襲至子宮漿膜的胎盤(pán)突破漿膜造成子宮破裂，臨床癥狀多為逐漸加重的腹痛，繼而出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。部分患者臨床癥狀可不典型且隱匿，可能與穿透子宮漿膜面外露的胎盤(pán)絨毛較少、活動(dòng)性出血緩慢有關(guān)，造成早期診斷困難。穿透性胎盤(pán)植入引起的子宮破裂需與急性胃腸炎、闌尾炎、胰腺炎等外科疾病相鑒別，一旦被誤診延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致失血性休克、DIC、多器官功能衰竭甚至患者死亡的嚴(yán)重后果。1.5子宮頸內(nèi)環(huán)扎術(shù)孕前經(jīng)腹或腹腔鏡子宮頸內(nèi)環(huán)扎術(shù)也是導(dǎo)致孕晚期子宮破裂的原因之一。子宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生子宮破裂十分罕見(jiàn)，往往在臨產(chǎn)后發(fā)生。一項(xiàng)回顧性研究分析51例瘢痕子宮孕婦近瘢痕處放置環(huán)扎帶，其中49例剖宮產(chǎn)分娩，平均分娩孕周35.9周，1例在孕31周早產(chǎn)臨產(chǎn)繼發(fā)子宮破裂［25］。另有病例報(bào)道經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù)后的孕婦在孕39+2周出現(xiàn)規(guī)律宮縮，后在剖宮產(chǎn)中證實(shí)子宮破裂［26］。子宮頸環(huán)扎導(dǎo)致子宮破裂的原因主要是隨孕期子宮增大，環(huán)扎帶對(duì)子宮頸形成橫向切割作用，一但臨產(chǎn)子宮切割部位發(fā)生破裂。值得注意的是，子宮頸內(nèi)環(huán)扎術(shù)發(fā)生破裂的部位不一定在環(huán)扎帶附近，有報(bào)道子宮破裂發(fā)生在子宮后壁近宮角處［27］。所以行子宮頸內(nèi)環(huán)扎患者一旦出現(xiàn)腹痛要盡早去醫(yī)院就診。2子宮破裂的母兒預(yù)后子宮破裂母兒預(yù)后與識(shí)別和干預(yù)的早晚有關(guān)。根據(jù)我國(guó)孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)95%CI據(jù)［3］,發(fā)生子宮破裂的孕婦病死率為2.35%(ARR=17.9011.81?27.13),胎兒死亡率為2.12%(ARR=4.10,95%CI3.19?5.26)。95%CI在鼓勵(lì)生育政策開(kāi)放的進(jìn)程中，子宮破裂婦女的死產(chǎn)率從8.18%下降到1.04%,死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降了64%。這歸功于妊娠管理的加強(qiáng)和生育質(zhì)量的改善［28-29］。但需要警惕非典型瘢痕子宮的子宮破裂容易被忽略。劉等［30］認(rèn)為其他子宮手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕子宮發(fā)生完全性子宮破裂的概率較剖宮產(chǎn)者高(7.1%vs.3.6%),輸血率隨之上升(52.9%vs.23.2%),無(wú)腹痛表現(xiàn)者相較腹痛者新生兒窒息和缺血缺氧性腦病的發(fā)生率明顯增加(57.1%vs.22.2%)。3子宮破裂的治療非瘢痕子宮發(fā)生先兆子宮破裂時(shí)，應(yīng)立即抑制宮縮、啟動(dòng)孕產(chǎn)婦急救通道剖宮產(chǎn)分娩。子宮破裂者無(wú)論胎兒是否存活，積極抗休克同時(shí)立即手術(shù)治療。對(duì)破裂時(shí)間短、破整齊、破較小且未累及子宮頸、無(wú)明顯感染的情況可行破修補(bǔ)術(shù)；無(wú)法達(dá)到上述條件修補(bǔ)者行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)，抗生素使用注意全程足量。4子宮破裂的預(yù)防4.1做好圍產(chǎn)期管理，正確處理產(chǎn)程針對(duì)頭位難產(chǎn)胎兒因素，應(yīng)做好孕期管理，指導(dǎo)孕婦飲食和運(yùn)動(dòng)，減少巨大兒發(fā)生；對(duì)于身材矮小，骨盆外傷史孕婦應(yīng)盡早評(píng)估骨產(chǎn)道；對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢孕婦要積極尋找原因，及時(shí)糾正異常胎位；加強(qiáng)第二產(chǎn)程管理，降低陰道助產(chǎn)率，規(guī)范陰道助產(chǎn)操作；產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，對(duì)于產(chǎn)后出血臨床癥狀和病因診斷不符合時(shí)要小心子宮破裂的發(fā)生。4.2做好瘢痕子宮分娩管理嚴(yán)格把握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征：首次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，再次妊娠間隔2?10年，胎兒體重不超過(guò)40g（最好不超過(guò)35g），無(wú)頭盆不稱(chēng)，無(wú)上次剖宮產(chǎn)原因者可在密切監(jiān)護(hù)下行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)生需要充分評(píng)估，同時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)既往孕產(chǎn)史和手術(shù)史，對(duì)于有剖宮產(chǎn)意愿者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。第2次剖宮產(chǎn)者應(yīng)考慮在39孕周后擇期終止妊娠，2次以上剖宮產(chǎn)史者可在38?39孕周終止妊娠，既往古典式剖宮產(chǎn)或子宮破裂史者36?37孕周剖宮產(chǎn)，子宮體部腫瘤切除的孕婦不建議陰道試產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)子宮肌層損傷程度在36?39孕周擇期剖宮產(chǎn)。孕前行經(jīng)腹子宮頸內(nèi)環(huán)扎術(shù)者應(yīng)考慮提前至37孕周剖宮產(chǎn)終止妊娠，而孕期行經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)者應(yīng)在孕36孕周拆除子宮頸縫線(xiàn)等待分娩。4.3警惕胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，及早確定是否有胎盤(pán)植入瘢痕子宮再次妊娠時(shí)如瘢痕處胎盤(pán)覆蓋，應(yīng)進(jìn)一步行磁共振或者3D胎盤(pán)超聲確定是否有胎盤(pán)植入。伴有胎盤(pán)植入的孕婦妊娠期應(yīng)盡量減少咳嗽，避免便秘、撞擊等腹壓的突發(fā)性改變，以減少植入的絨毛組織穿透宮壁出血。原則上