液體復(fù)蘇3.0課件

液體復(fù)蘇中日友好醫(yī)院急診科液體復(fù)蘇3.0各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭細(xì)胞功能代謝障礙血容量不足微循環(huán)障礙休克回顧休克Shock液體復(fù)蘇3.0各種休克都存在絕對(duì)或相對(duì)的有效血容量不足，因此需要盡快補(bǔ)充血容量休克血容量不足微循環(huán)障礙液體復(fù)蘇回顧液體復(fù)蘇fluidresuscitation液體復(fù)蘇3.0回顧二十世紀(jì)六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通過(guò)研究，建議對(duì)創(chuàng)傷性休克的患者快速大量補(bǔ)液，以補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液該方法在越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)得到廣泛應(yīng)用液體復(fù)蘇3.0回顧但是，對(duì)比二戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，越戰(zhàn)期間士兵的死亡率并未因?yàn)榭焖俅罅垦a(bǔ)液而得到更好的控制（第二次世界大戰(zhàn)相對(duì)于第一次世界大戰(zhàn)的死亡率有明顯下降，這可能與抗生素的應(yīng)用有關(guān)）液體復(fù)蘇3.0回顧相反，一些嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的士兵在大量補(bǔ)液后甚至出現(xiàn)“休克肺”或“DaNang肺”

（因越南的NavyHospitalinDaNang,而得名，可能是與大量等張晶體液引起的肺水腫或者異常激活的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的器官損害有關(guān)）液體復(fù)蘇3.0回顧隨著的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到：休克深藏于組織之中，不能僅通過(guò)聽心音和測(cè)血壓評(píng)估休克僅僅依靠大量補(bǔ)液糾正血壓是不夠的糾正組織氧供需平衡才是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)液體復(fù)蘇3.0回顧TextTextTextTextText液體復(fù)蘇

Who？When？

How？充分復(fù)蘇or

限制復(fù)蘇？晶體液or膠體液？等滲液or

高滲液？即刻復(fù)蘇or

延遲復(fù)蘇？采用何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)？那么液體復(fù)蘇到底該怎么實(shí)施呢？液體復(fù)蘇3.0傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注在越戰(zhàn)時(shí)期得到廣泛應(yīng)用1充分和限制性液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇然而，對(duì)比二戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，越戰(zhàn)期間士兵的死亡率并未因?yàn)榭焖俅罅垦a(bǔ)液而得到更好的控制1992年以來(lái)，Copone、Stern和Bickell等發(fā)現(xiàn)，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加效果不佳？液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇可能的原因①在出血未控制時(shí)，提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血②大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重③體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊使出血加重液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇因此有學(xué)者提出限制性液體復(fù)蘇（limitedresuscitation）的概念即應(yīng)在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，快速大量補(bǔ)液不一定是有益的充分液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇Bourguignon等的研究顯示，對(duì)腦損傷伴出血的豬，即使不輸入液體也能夠充分維持腦壓自身調(diào)節(jié)及腦血流動(dòng)力學(xué)和局部腦氧的供應(yīng)；相反，早期液體復(fù)蘇甚至可使這些參數(shù)變差1.1關(guān)于液體輸入量液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇Riddez等報(bào)告，在主動(dòng)脈撕裂（5mm，10分鐘）的出血模型豬中，分別輸注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液結(jié)果：（1）遠(yuǎn)端主動(dòng)脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，（2）僅輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生（3）但輸注1倍和2倍量組存活率最高液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇Dataonhemorrhageandoutcomeinexperimentalaorticbleeding

From:

Riddez:JTrauma,Volume44(3).March1998.433-439

液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇因此，通常推薦以中等量液體復(fù)蘇為最好。還有人認(rèn)為適當(dāng)?shù)赜眯└邼B溶液更有利但是，臨床上不管患者的情況如何，一味強(qiáng)調(diào)不輸液將是危險(xiǎn)的我們的看法液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇Leppanlemt等報(bào)告，用針刺破大鼠下段主動(dòng)脈，MAP低于2.7kPa，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg結(jié)果：1.5ml/min輸液組動(dòng)物失血量顯著少于3.0ml/min組，死亡率也顯著低于3.0ml/min組。1.2關(guān)于輸液速度液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇因此，在出血維控制時(shí)減慢輸液速度可能是有益的我們的看法液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇并服用血管活性藥物，以盡快提升血壓目前有學(xué)者提出延遲復(fù)蘇的概念1.3關(guān)于輸液時(shí)機(jī)液體復(fù)蘇3.0即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽液維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇而；不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇1充分和限制性液體復(fù)蘇延遲復(fù)蘇液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇Bickell等研究了598例創(chuàng)傷休克患者即刻復(fù)蘇(309例)和延遲復(fù)蘇(289例)的情況在到達(dá)手術(shù)室前，即刻復(fù)蘇組平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注375ml其結(jié)果如下：液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，延遲復(fù)蘇組血壓水平并未明顯低于即刻復(fù)蘇組From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇且各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時(shí)間)

延遲復(fù)蘇組更好From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)癥(包括ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥)

延遲復(fù)蘇更少From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇患者存活率情況延遲復(fù)蘇組更高From:

Bickell:NEJM,Volume331:1105-1109液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇因此，延遲液體復(fù)蘇可能是有益的但延遲復(fù)蘇在手術(shù)徹底止血前，給多少液體、延遲多少時(shí)間、如何與低壓復(fù)蘇有機(jī)結(jié)合，尚值得深入研究我們的看法液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇（1）雖然爭(zhēng)議尚未結(jié)束，有一點(diǎn)似乎已獲共識(shí)，即失血性休克動(dòng)物和人不接受液體復(fù)蘇會(huì)增加死亡率和并發(fā)癥如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇（２）對(duì)控制性液體復(fù)蘇的研究，大多采用Wiggers休克模型，維持MAP在5?5kPa。但由于臨床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，因此，無(wú)論是輸液量和輸液速度都不能千篇一律如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇（３）在失血性休克期間，機(jī)體雖能通過(guò)骨骼肌、胃腸道等血管收縮和體液轉(zhuǎn)移等方式進(jìn)行代償，但代償是有限的，有人認(rèn)為有效的代償是僅1小時(shí)，稱為“金小時(shí)”，而大血管或心臟等破裂甚至當(dāng)場(chǎng)死亡。因此，對(duì)所謂的延遲性復(fù)蘇要分別對(duì)待如何評(píng)價(jià)和應(yīng)用這些結(jié)果？液體復(fù)蘇3.01充分和限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇是“革命性”概念，但對(duì)它的研究和認(rèn)識(shí)仍比較膚淺。諸如對(duì)微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細(xì)胞和分子生物學(xué)、能量利用和代謝、免疫和細(xì)胞因子網(wǎng)的激活，乃至細(xì)菌易位等方面都需要進(jìn)行深入研究。小結(jié)液體復(fù)蘇3.0由于失血和休克是傷員早期死亡的主要原因，傷員可能在復(fù)蘇前已接近出血致死的邊緣為挽救這部分傷員，美海軍委托Saf復(fù)蘇研究中心用低溫復(fù)蘇的方法進(jìn)行了探索，目的是延長(zhǎng)救治的“黃金時(shí)間”，防止休克失血造成的心臟停搏和復(fù)蘇后多器官功能障礙2低溫復(fù)蘇液體復(fù)蘇3.02低溫復(fù)蘇Kim等近來(lái)將低溫技術(shù)用于休克復(fù)蘇的研究，發(fā)現(xiàn)低溫能改善休克動(dòng)物的存活率使動(dòng)物中心體溫維持于37.5℃和30.0℃2小時(shí)，結(jié)果顯示，不輸液正常體溫動(dòng)物1小時(shí)左右全部死亡，不輸液低體溫動(dòng)物5/10只存活；輸少量液體正常體溫組1/10只存活，輸少量液體低溫組7/10只存活，有顯著性差異液體復(fù)蘇3.02低溫復(fù)蘇Group1=不輸液正常體溫，Group2=不輸液低體溫，Group3=輸液正常體溫，Group4=輸液低體溫From:

Kim:JTrauma,Volume42(2).February1997.213-222

液體復(fù)蘇3.02低溫復(fù)蘇Meyer等研究了休克復(fù)蘇中中度低體溫的作用表明低體溫可降低心臟的代謝需要，同時(shí)還可避免失血性休克期間發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)、左室功能降低和呼吸頻率增加等液體復(fù)蘇3.02低溫復(fù)蘇對(duì)低溫休克復(fù)蘇的研究尚處于初期階段，有許多問(wèn)題尚需要搞清楚，如低溫的程度通常認(rèn)為，宜采用中度低溫復(fù)蘇（亞低溫），既能降低組織的代謝和氧耗，節(jié)約能量，又能避免重度低溫對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常小結(jié)液體復(fù)蘇3.0近年來(lái)，就復(fù)蘇液體種類而言，輸晶體還是膠體、晶體液中輸高滲溶液還是低滲溶液，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)3復(fù)蘇液體的選擇液體復(fù)蘇3.0生理鹽水林格氏液高滲鹽液賀斯萬(wàn)汶(羥乙基淀粉)明膠右旋糖酐

晶體

全血

紅細(xì)胞

血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白3復(fù)蘇液體的選擇常見(jiàn)的復(fù)蘇液體液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇生理鹽水、復(fù)方生理鹽溶液(林格氏液、Ringer’S液)屬于等張溶液理化性質(zhì)與細(xì)胞外液相近，可迅速有效地增加血容量3.1等張鹽液液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇液體用量大，需補(bǔ)充失血量的2～3倍維持時(shí)間短僅有20％～30％的液體存留在血管內(nèi)，大部分液體轉(zhuǎn)移至組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，將增加組織水腫、肺水腫或腦水腫的機(jī)會(huì)缺點(diǎn)液體復(fù)蘇3.0細(xì)胞內(nèi)液輸入晶體液1升組織間隙液血管內(nèi)液0.2L0.8L3復(fù)蘇液體的選擇晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)液體復(fù)蘇3.0正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）

肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（

）

FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN3復(fù)蘇液體的選擇大量晶體液導(dǎo)致組織水腫液體復(fù)蘇3.0DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫3復(fù)蘇液體的選擇大量晶體液導(dǎo)致組織水腫液體復(fù)蘇3.0晶體液，容量補(bǔ)充的“無(wú)奈”選擇為了恢復(fù)正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液降低血漿膠體滲透壓輸注的晶體液會(huì)有80%迅速轉(zhuǎn)移到血管外，進(jìn)入組織間隙血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)不穩(wěn)定不能改善組織細(xì)胞氧輸送重要臟器灌注不良組織水腫肺外水增加晶體液，液體復(fù)蘇時(shí)的組織水化液體！3復(fù)蘇液體的選擇液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇如何避免輸液引起的組織水腫？液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇3.2高滲氯化鈉7.5％的高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇最有效的選擇液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管床，恢復(fù)有效血容量高滲氯化鈉復(fù)蘇休克時(shí)可降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內(nèi)壓升高另外還有增加心肌收縮力、改善微循環(huán)等作用3.2高滲氯化鈉液體復(fù)蘇3.0細(xì)胞內(nèi)液只需輸入失血量的10％-25％組織間隙液血管內(nèi)液3復(fù)蘇液體的選擇7.5％氯化鈉只輸入相當(dāng)于失血量的10％-25％，即能使循環(huán)復(fù)蘇液體復(fù)蘇3.0血管內(nèi)水分

625ml細(xì)胞外水分

2500ml組織間隙水分

1875ml細(xì)胞內(nèi)水分

-1500ml3%Nacl1000ml3復(fù)蘇液體的選擇3％氯化鈉輸入后液體的體內(nèi)分布注意：Na進(jìn)入機(jī)體后很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽液輸入后擴(kuò)容的作用持續(xù)時(shí)間較短液體復(fù)蘇3.03.3膠體液3復(fù)蘇液體的選擇膠體液(colloids)是高分子物質(zhì)的液體（分子量至少是10000道爾頓），不易透過(guò)毛細(xì)血管膜而彌散液體復(fù)蘇3.0

3復(fù)蘇液體的選擇常用膠體液5%白蛋白鮮凍血漿（FFP）右旋糖苷40/70明膠制劑羥乙基淀粉（HES）液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇保持在血管內(nèi)輸注較少的液體就可取得數(shù)小時(shí)穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴(kuò)充效力減少液體過(guò)負(fù)荷的危險(xiǎn)對(duì)于休克和創(chuàng)傷病人可迅速優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循環(huán)氧合，以達(dá)到滿意的預(yù)后更有效提高組織氧代謝優(yōu)點(diǎn)液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇血管內(nèi)水分

1000ml細(xì)胞外水分

1000ml組織間隙水分

0ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白輸入后液體的體內(nèi)分布液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇一旦膠體液經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則難以重新返回毛細(xì)血管，而只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)引流來(lái)移除這時(shí)膠體液的移除要比晶體液慢很多，可出現(xiàn)持續(xù)水腫毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)：外周組織水腫雖經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏液體復(fù)蘇3.0電鏡掃描照片:正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接DonaldMcDonald19993復(fù)蘇液體的選擇液體復(fù)蘇3.0電鏡掃描照片:毛細(xì)血管滲漏模型嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過(guò)白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象3復(fù)蘇液體的選擇液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明賀斯200/0.5/萬(wàn)汶130/0.4可以減少毛細(xì)血管滲漏WebbAR.CritCareMed.1991Mar;19(3):409-416HES與毛細(xì)血管滲漏綜合征臨床研究發(fā)現(xiàn)分子分布范圍窄的HES可以降低危重患者以及創(chuàng)傷后患者的水腫程度，并且減少這些患者的IL-6的釋放JThoracCardiovascSurg.1992;14:659-665.SchmandJF.CritCareMed.1995;23:806-814.液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇有學(xué)者推薦證明6％右旋糖苷聯(lián)合7.5％氯化鈉使用可減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)其擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間較單獨(dú)使用氯化鈉有所延長(zhǎng)右旋糖苷聯(lián)合高滲氯化鈉液體復(fù)蘇3.03復(fù)蘇液體的選擇平衡鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，而其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果是有限的高張鹽水主要用于細(xì)胞內(nèi)有水鈉潴留病人的液體補(bǔ)充膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義根據(jù)特定的目的選擇特定的液體!小結(jié)液體復(fù)蘇3.0傳統(tǒng)血壓、心率、休克指數(shù)、尿量、全身表現(xiàn)等液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)4液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)然而，休克的本質(zhì)在于微循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準(zhǔn)確反映器官的關(guān)注和代謝狀況“休克深藏于組織中，不可能僅通過(guò)聽心音和測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)休克”液體復(fù)蘇3.0氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一新增指標(biāo)-1

心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）

氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）

氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）

4液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)液體復(fù)蘇3.0血乳酸

新增指標(biāo)-2組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度指標(biāo)≤2mmol/L4液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)液體復(fù)蘇3.0堿缺失

反映全身組織灌流和酸中毒情況

-15mmol/L，則有生命危險(xiǎn)

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加

新增指標(biāo)-34液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)液體復(fù)蘇3.0胃粘膜內(nèi)pH(pHi)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況

正常值：pHi>7.30

新增指標(biāo)-44液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)液體復(fù)蘇3.0紅細(xì)胞壓積(Hct)反映紅細(xì)胞濃度，是評(píng)價(jià)休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標(biāo)參考值：Hct>0.14

新增指標(biāo)-54液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)指標(biāo)液體復(fù)蘇3.05最新指南NEW2008年關(guān)于嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克的管理指南SurvivingSepsisCampaigninternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008液體復(fù)蘇3.05最新指南目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)指在作出嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后，最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)最適化，并解決全身組織缺氧，通過(guò)糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、氧含量達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)液體復(fù)蘇3.05最新指南目