腦側(cè)枝循環(huán)的評估與卒中治療課件

此ppt下載后可自行編輯腦側(cè)枝循環(huán)評估與卒中治療目錄腦側(cè)枝循環(huán)的定義、分類腦側(cè)支循環(huán)的評估腦側(cè)枝循環(huán)評估臨床意義腦側(cè)枝循環(huán)治療的目標(biāo)和可能的策略腦側(cè)枝循環(huán)的定義當(dāng)腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴大或新開放的側(cè)枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)，稱為腦側(cè)枝循環(huán)。CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)枝循環(huán)按照性質(zhì)可分為：

1.動脈側(cè)枝循環(huán)

ArterialCollateralCirculation

2.靜脈側(cè)枝循環(huán)VenousCollateralCirculation腦動脈側(cè)枝循環(huán)按照部位可分為：1.顱外側(cè)枝循環(huán)

ExtracranialCollateralCirculation

2.顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)IntracranialCollateralCirculation1.LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.顱外動脈側(cè)枝循環(huán)通過面動脈(a)，上頜動脈(b)，腦膜中動脈(c)

與眼動脈

建立側(cè)枝

。

腦膜中動脈吻合支(d)及枕動脈通過乳突孔(e)及頂孔(f)與顱內(nèi)腦膜吻合，建立側(cè)枝循環(huán)。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.顱內(nèi)動脈側(cè)枝循環(huán)后交通動脈(a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈(b)，大腦中動脈與大腦后動脈(c)，大腦后動脈與小腦上動脈(d),小腦動脈遠端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.腦靜脈側(cè)枝循環(huán)靜脈側(cè)枝循環(huán)豐富，通過以下靜脈側(cè)枝進行廣泛聯(lián)系。

翼靜脈叢(a)，大腦中靜脈(b)，巖下竇(c)，

巖上竇(d)，

Trolard靜脈吻合(e)，Labbé靜脈吻合(f)，髁靜脈(g)，

乳突靜脈(h)，頂葉靜脈(i)，

枕葉靜脈(j)腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級：主要是一、二級側(cè)枝起作用。一級側(cè)枝：Willis環(huán)二級側(cè)枝：眼動脈及軟腦膜側(cè)支三級側(cè)枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成1．一級側(cè)支血管—Willis環(huán)Willis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支代償途徑，它將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系在一起。前交通動脈平衡兩側(cè)大腦前部區(qū)域的血液供應(yīng)。后交通動脈可為前、后循環(huán)提供側(cè)支代償。一級側(cè)支血管—Willis環(huán)實例一MRA提示一側(cè)ICA閉塞

后前位DSA提示健側(cè)ICA血流通過前交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動脈DSA提示健側(cè)基底動脈通過患側(cè)后交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦中動脈區(qū)域Willis環(huán)解剖變異單側(cè)動脈缺如者圖中未特指側(cè)別，也可發(fā)生在另一側(cè)二級側(cè)支血管—眼動脈軟腦膜側(cè)枝2.1軟腦膜血管吻合軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達皮質(zhì)表面所形成的軟腦膜動脈網(wǎng)。2.2硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合經(jīng)皮質(zhì)血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供，以皮質(zhì)及皮質(zhì)下受益為主。腦膜中動脈與ACA,MCA,PCA皮質(zhì)終末支的吻合大腦鐮前動脈與ACA的吻合腦膜后動脈與SCA,PICA間的吻合等。當(dāng)腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定程度提供吻合支鄰近的腦組織血流。2.3顱內(nèi)外血管的吻合顱外代償可通過相關(guān)的肌支及穿支向腦組織提供側(cè)支灌注，主要有：頸外動脈上頜內(nèi)動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內(nèi)、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內(nèi)血管建立聯(lián)系；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側(cè)支血流。實例二三級側(cè)支血管—新生血管形成通過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產(chǎn)生的速度、數(shù)量而不同。病理狀態(tài)下常見側(cè)支血管的變化正常情況下，腦兩側(cè)及前后循環(huán)的血液壓力相近，前、后交通動脈僅作為具有代償潛力的血管而存在。當(dāng)某局部腦血流量改變，壓力平衡遭破壞，血流可經(jīng)Willis環(huán)改變流向、重新分配以獲得新的平衡。Willis環(huán)被認(rèn)為是頸動脈疾病的重要側(cè)支代償來源。頸內(nèi)動脈阻塞患者能通過Willis環(huán)的前交通動脈和同側(cè)后交通動脈的側(cè)支代償來維持腦灌注壓、滿足代謝需求。Willis環(huán)完整的比例較高，良好的側(cè)支循環(huán)可有效降低該類患者半球卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的危險性３.1頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞經(jīng)Willis環(huán)代償有4種方式：(1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。圖5單側(cè)ICA阻塞、對側(cè)ICA狹窄＜70％時同側(cè)Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式。注：A1段即為大腦前動脈的A1段此外，Willis環(huán)不能滿足需求時則可通過眼動脈“攝取”來自頸外動脈的血液建立側(cè)支代償。嚴(yán)重頸動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時，枕動脈可在顱外將之與椎基底動脈系統(tǒng)建立聯(lián)系。相對大腦前、后動脈，大腦中動脈是研究較多的腦內(nèi)大動脈。目前認(rèn)為，大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動脈閉塞后10s內(nèi)迅速募集形成，主要通過來自大腦前動脈、亦可來自大腦后動脈的血流逆灌來實現(xiàn)大腦中動脈皮層供血區(qū)的灌注。3.2大腦中動脈近端栓塞男患,47歲，有高血壓病史多年，在發(fā)作2次右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體純運動性輕偏癱,肌力3-4級。MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證實MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支反流供血。腦側(cè)支循環(huán)的評估-影像學(xué)評估技術(shù)-側(cè)支循環(huán)的評分方法腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評估技術(shù)側(cè)支循環(huán)的直接評估（血管）：TCD、CTA、MRA、DSA側(cè)支循環(huán)的間接評估（灌注）：CTP、MRP、Xe-CT、SPECT、PET《缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》TCD和TCCDTCD是評估頸內(nèi)動脈閉塞/狹窄患者側(cè)支循環(huán)的可靠工具，評估前交通動脈的敏感性和特異性高于后交通動脈；TCD無創(chuàng)、便捷、廉價，可用于人群篩查或基層醫(yī)院初步診斷；主要缺陷是顱骨肥厚導(dǎo)致經(jīng)顳超聲束穿透不充分，以及檢查結(jié)果易受到操作者的主觀影響?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》MRA側(cè)枝循環(huán)評價MRA優(yōu)點：無創(chuàng)、無輻射等特點，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，但其空間分辨率有限，對于二級側(cè)枝循環(huán)顯示較CTA及DSA差。MRA顯示人腦一級側(cè)枝Willis環(huán)（圓圈），及大腦后動脈與大腦中動脈間二級側(cè)枝（箭頭）。CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA優(yōu)點：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？梢栽陲@示動脈側(cè)枝的同時觀察靜脈側(cè)枝，但不能動態(tài)觀察血流方向，評估血流速度。CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)，不僅能顯示動脈側(cè)枝，對靜脈側(cè)枝（如圖中的Trolard靜脈吻合）也顯示良好。CTA顯示豐富的靜脈側(cè)枝循環(huán)及二級側(cè)枝Trolard靜脈吻合CTA側(cè)枝循環(huán)評價頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側(cè)頸總動脈嚴(yán)重狹窄（黃箭頭）同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（綠箭頭）

該患者通過豐富的二級側(cè)枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側(cè)大腦中動脈區(qū)域的供血。CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA顯示一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，通過前交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動脈，而患側(cè)大腦中動脈僅僅近端顯影，遠端側(cè)枝代償差。

該患者由于側(cè)枝循環(huán)代償差，

出現(xiàn)患側(cè)大面積腦梗塞。DSA側(cè)枝循環(huán)評價DSA特點：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？蓜討B(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動脈象和靜脈象，但不能同時顯示全腦血管動靜脈及其吻合側(cè)枝。DSA顯示通過前交通動脈供應(yīng)

對側(cè)大腦前動脈的側(cè)枝循環(huán)間接評估—CTP、MRP、PET等通過評估腦血流狀態(tài)間接提供側(cè)支循環(huán)的信息；當(dāng)上游動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實的；在灌注的相關(guān)研究中，動脈血流的MTT延長通常提示存在側(cè)支血供?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》CBFCBVMTT腦側(cè)支循環(huán)的評分方法側(cè)支循環(huán)的常用分級標(biāo)準(zhǔn)為美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會(ASITN/SIR)側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，此方法基于DSA影像的分析；0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》CTA評分標(biāo)準(zhǔn)—rLMC評分（基于對軟腦膜動脈和豆紋動脈的分級）0分：無；1分：較少；2分：等于或多于對側(cè)相應(yīng)區(qū)域評估的區(qū)域包括6個ASPECTS區(qū)域（M1-6）及大腦外側(cè)窩、前動脈區(qū)域和基底節(jié)?！度毖宰渲袀?cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》rLMC:regionalleptomeningealcollateral科研中最常用的側(cè)枝循環(huán)的分級TIMI分級法：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早應(yīng)用于心肌梗死，目前廣泛應(yīng)用于腦梗塞側(cè)枝循環(huán)評價。TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在動脈內(nèi)能迅速充盈和清除腦側(cè)枝循環(huán)評估臨床價值單側(cè)ICA阻塞時Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式：

(1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。頸動脈閉塞患者腦側(cè)枝循環(huán)代償腦側(cè)枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預(yù)后相關(guān)

HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132在一項納入339例保守治療，及342例手術(shù)治療的頸內(nèi)動脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，患者2年內(nèi)再發(fā)生卒中和TIA的機會顯著減少。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132腦側(cè)枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預(yù)后相關(guān)

腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關(guān)BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.在一項44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關(guān)腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的預(yù)后相關(guān)在一項納入92例顱內(nèi)動脈近端閉塞的急性腦梗塞患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)CTA腦側(cè)枝循環(huán)與患者3個月的mRS評分及預(yù)后密切相關(guān)。側(cè)枝代償能力好的患者預(yù)后較好。側(cè)枝循環(huán)與腦卒中的介入治療效果相關(guān)側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關(guān)該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達到血管再通。而側(cè)枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達到血管再通。因此，研究者認(rèn)為治療前側(cè)枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。BangOYetal.Collateralflowavertshemorrhagictransformationafterendovasculartherapyforacuteischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化2011

側(cè)枝循環(huán)與腦卒中介入后出血性轉(zhuǎn)化該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者（即TIMI2-3的患者）較側(cè)枝循環(huán)差的患者（即TIMI0-1的患者）出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的幾率明顯減少。當(dāng)血管再通時，側(cè)枝循環(huán)差的患者更容易出現(xiàn)癥狀惡化。故研究者認(rèn)為豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化。。豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化側(cè)枝循環(huán)可改變顱內(nèi)動脈粥樣硬化患