動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜的臨床解讀隨著血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，各類血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備不斷涌現(xiàn)，尤其是掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)(flashglucosemonitoring，F(xiàn)GM)的問(wèn)世，為血糖監(jiān)測(cè)領(lǐng)域帶來(lái)重大革新。但目前不同種類的持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)有各自的查看方式、參數(shù)指標(biāo)及圖表報(bào)告,臨床醫(yī)師在解讀數(shù)據(jù)時(shí)有諸多不便，亟需統(tǒng)一的血糖管理報(bào)告。在診療常規(guī)不斷規(guī)范的形勢(shì)下，動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜(ambulatoryglucoseprofile,AGP)應(yīng)運(yùn)而生。然而，目前關(guān)于AGP及其指標(biāo)的解讀和分析方法眾說(shuō)紛紜，本文將復(fù)習(xí)總結(jié)國(guó)內(nèi)外AGP的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)AGP發(fā)展史、重要指標(biāo)、臨床意義及圖譜分析方法進(jìn)行闡述。一、AGP的發(fā)展史及定義AGP由Mazze等[1]于1987年首先提出,此后經(jīng)不斷完善，于2001年開(kāi)始應(yīng)用于CGM的數(shù)據(jù)分析，2013年應(yīng)用于FGM的數(shù)據(jù)分析。2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院的血糖監(jiān)測(cè)共識(shí)、2017年糖尿病先進(jìn)技術(shù)與治療國(guó)際會(huì)議的《CGM國(guó)際專家共識(shí)》、2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)血糖監(jiān)測(cè)學(xué)組的FGM專家共識(shí)以及2019年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》一致推薦，AGP是血糖監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告[2,3,4,5]。理論上生成AGP至少需要1個(gè)完整的24h血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[2]，實(shí)際上推薦最少采集2周且包含70%~80%以上的可用數(shù)據(jù)[6]亦或至少10d的完整數(shù)據(jù)[7]。數(shù)據(jù)由軟件分析，并以圖表及指標(biāo)的形式生成報(bào)告。目前AGP主要包括血糖指標(biāo)概要(一些標(biāo)準(zhǔn)化的葡萄糖指標(biāo))、總葡萄糖圖譜、日趨勢(shì)圖以及額外的圖表(如不同血糖范圍內(nèi)的時(shí)間等)。AGP可準(zhǔn)確直觀地反映不同時(shí)段葡萄糖的波動(dòng)、穩(wěn)定性、暴露水平、高血糖及低血糖等[3,8]。二、AGP指標(biāo)介紹AGP中所列舉的血糖指標(biāo)可以反映血糖水平和血糖波動(dòng)兩個(gè)方面。評(píng)價(jià)整體血糖水平的指標(biāo)主要是平均葡萄糖、中位數(shù)葡萄糖和預(yù)估糖化血紅蛋白(estimatedHbA1c,eHbA1c)。平均葡萄糖水平6.6、7.2和7.8mmol/L對(duì)應(yīng)的HbA1c分別為6.0%、6.5%及7.0%[9]。盡管平均葡萄糖和中位數(shù)葡萄糖對(duì)臨床治療決策的意義不大，但特定時(shí)間段（如空腹、餐后2~4h及夜間)的平均葡萄糖可用于評(píng)估食物、運(yùn)動(dòng)及降糖藥物等對(duì)血糖的影響情況[10]。近期eHbA1c被重新命名為葡萄糖管理指標(biāo)(glucosemanagementindicator，GMI)，并生成將平均葡萄糖轉(zhuǎn)化為GMI的新計(jì)算公式[11]。國(guó)內(nèi)推出的新版AGP中加入了評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的相關(guān)指標(biāo)。血糖波動(dòng)主要采用標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及四分位數(shù)區(qū)間(inter-quartilerange，IQR)表示。標(biāo)準(zhǔn)差是一個(gè)經(jīng)典有效的評(píng)估血糖波動(dòng)的指標(biāo)，指南建議標(biāo)準(zhǔn)差<1.4mmolL為正常參考值[9]。但臨床中許多患者血糖數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，且標(biāo)準(zhǔn)差的評(píng)價(jià)基于平均葡萄糖和HbA1c，故標(biāo)準(zhǔn)差并不能完全表示血糖波動(dòng)。關(guān)于變異系數(shù)的臨床研究提示，糖尿病患者中變異系數(shù)<36%為血糖控制穩(wěn)定[12]，標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)對(duì)于患者在臨床圖譜解讀中較難理解，因此主要用于臨床研究。平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)是評(píng)估日內(nèi)血糖波動(dòng)的指標(biāo)，MAGE<3.9mmol/L為正常參考值[9]。平均血糖絕對(duì)差(meanofdailydifferences,MODD)是評(píng)估日間血糖波動(dòng)的指標(biāo)。目前上述這些指標(biāo)多用于研究，在臨床中指導(dǎo)糖尿病治療的作用尚需更深入的探討。CGM技術(shù)檢測(cè)的是組織間液葡萄糖濃度，如與靜脈血糖值進(jìn)行對(duì)照比較，應(yīng)包括點(diǎn)準(zhǔn)確度和趨勢(shì)準(zhǔn)確度兩方面的內(nèi)容。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:平均相對(duì)誤差(meanabsoluterelativedifference，MARD)，Clarke誤差柵格分析以及Consensus誤差柵格分析等。目前以MARD<15%作為CGM儀器上市標(biāo)準(zhǔn)[13]。三、總葡萄糖圖譜隨著FGM的臨床應(yīng)用最多獲得3d的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)已擴(kuò)增至14d，這使總葡萄糖圖譜得以在CGM報(bào)告中應(yīng)用?？偲咸烟菆D譜是以1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)日(24h)的形式將多天的血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)疊加在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呈現(xiàn)，由5個(gè)平滑曲線表示血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，1個(gè)葡萄糖目標(biāo)范圍協(xié)助判斷血糖是否達(dá)標(biāo)(圖1)。為了提高AGP結(jié)果的可讀性，建議血糖監(jiān)測(cè)期間應(yīng)盡量保持每日時(shí)間一致的進(jìn)餐、加餐、運(yùn)動(dòng)、工作和睡眠等生活方式，同時(shí)避免探頭佩戴不適當(dāng)、食物或藥物等影響因素干擾FGM的準(zhǔn)確性[4]。1．中位數(shù)葡萄糖曲線∶中位數(shù)葡萄糖曲線(圖1中的黑色實(shí)線)是同一時(shí)間所有葡萄糖讀數(shù)的中位數(shù)描繪成的最佳擬合曲線，曲線波動(dòng)反映了日內(nèi)葡萄糖波動(dòng)情況，曲線越平坦表示血糖穩(wěn)定性越好。中位數(shù)葡萄糖>10.0mmol/L，或中位數(shù)葡萄糖高于目標(biāo)值上限20%且全天中位數(shù)葡萄糖升高2.2mmol/L以上，提示血糖控制不達(dá)標(biāo)，需調(diào)整降糖方案[14]。2.IQR:IQR由第25和第75百分位數(shù)兩條曲線表示,這兩條曲線間的區(qū)域代表任意時(shí)間點(diǎn)的50%葡萄糖讀數(shù)(圖1中的藍(lán)色部分)。IQR顯示日間血糖波動(dòng)情況，區(qū)間越寬提示相應(yīng)時(shí)間段血糖波動(dòng)越大，反之區(qū)間越窄提示血糖波動(dòng)越小。IQR是代表血糖波動(dòng)的指標(biāo)中最簡(jiǎn)便易讀的指標(biāo)，相比標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)可以更直觀地體現(xiàn)血糖波動(dòng)。影響IQR的主要是生理狀態(tài)(如胰島素抵抗、肝葡萄糖產(chǎn)生過(guò)量等)和藥物治療等[14,15]。觀察IQR可以針對(duì)不同時(shí)間段進(jìn)行具體討論，如夜間血糖、餐前血糖、餐后血糖等，決定患者一天中需要在什么時(shí)間做出改變，如調(diào)整藥物或胰島素劑量等治療方案，使葡萄糖曲線變得平坦和狹窄，且控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。3.十分位數(shù)區(qū)間(inter-decilerange，IDR):IDR由第10和第90百分位數(shù)兩條曲線表示,這兩條曲線間的區(qū)域代表任意時(shí)間點(diǎn)的80%葡萄糖讀數(shù)(圖1中的灰色部分)。IDR顯示日間血糖波動(dòng)情況，區(qū)間越寬提示血糖波動(dòng)越大，反之亦然。IDR更加突出血糖波動(dòng)的整體特征，此區(qū)域外的血糖可能為葡萄糖異常值的過(guò)度反應(yīng)。影響IDR的主要是生活方式，包括飲食、運(yùn)動(dòng)及治療依從性等[14,15]。4.目標(biāo)范圍和目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間:目標(biāo)范圍是針對(duì)每個(gè)患者設(shè)定的個(gè)體化葡萄糖目標(biāo)范圍，通常目標(biāo)范圍為3.9~10mmol/L，一些專家推薦結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥等，選擇更嚴(yán)格的、接近于生理血糖的目標(biāo)范圍，如3.9~7.8mmol/L作為理想血糖目標(biāo)范圍。血糖保持在相應(yīng)目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間為目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(timeinrange，TIR)有兩種表示形式:TIR(%)和TIR(h/d)。目前針對(duì)TIR%主要采用柱狀圖的形式展示在AGP中(圖1)。如果50%的血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)，則HbA1c約為7%[10]。5.低血糖和高血糖事件︰當(dāng)葡萄糖在3.0~3.9mmolL時(shí)，需要警惕低血糖，必要時(shí)復(fù)測(cè)血糖值;當(dāng)葡萄糖<3.0mmolL時(shí)，需要緊急采取臨床措施[3]。指南建議葡萄糖≤3.9mmol/L的比例及時(shí)間應(yīng)小于12%(3h)[9]。注意容易發(fā)生低血糖的時(shí)間段，例如午夜或餐前等，及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)葡萄糖在10.0~13.9mmolL時(shí)，提示血糖升高﹔當(dāng)葡萄糖>13.9mmolL時(shí)，需要立即采取臨床措施[6]。高血糖事件常發(fā)生于餐后，AGP可協(xié)助分析患者血糖升高的原因，對(duì)于清晨高血糖而言，AGP可以區(qū)分高血糖