開辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表(電子版)

受理編號(hào):開辦藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱：隸屬部門（蓋章）：法定代表人（簽名）：申請(qǐng)人（簽名并按指紋）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日受理日期：年月日呂梁市食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)人須知1、填表說明：（1）申請(qǐng)表填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，空缺欄目填“無”，不得涂改、空缺。（2）申請(qǐng)表中“所屬地域”欄中應(yīng)填寫“□城區(qū)□城鄉(xiāng)結(jié)合部□鄉(xiāng)鎮(zhèn)□農(nóng)村”；“擬經(jīng)營(yíng)藥品類別”欄中應(yīng)填寫“□經(jīng)營(yíng)處方藥、非處方藥□乙類非處方藥”；“經(jīng)營(yíng)范圍”欄中應(yīng)填寫“□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品（除疫苗）”。2、申請(qǐng)人填報(bào)本表時(shí)應(yīng)附如下材料：（1）擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人員的身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）資格或職稱等相關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證明的原件、復(fù)印件；經(jīng)營(yíng)中藥飲片的應(yīng)提交依法經(jīng)過資格認(rèn)定的中藥或中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員資格證原件或復(fù)印件。（2）質(zhì)量負(fù)責(zé)人、處方審核人員不在其他單位兼職的有效證明及聘用協(xié)議。（3）質(zhì)量負(fù)責(zé)人從事1年以上藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理的有效證明。（4）擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及倉庫的地理位置圖（標(biāo)注所處街道名稱或標(biāo)志性建筑物）、平面布置圖（注明尺寸、使用面積和區(qū)域劃分），并注明與最鄰近藥品零售企業(yè)之間的最短可行進(jìn)距離。（5）不設(shè)立倉庫的，應(yīng)提交與可靠的藥品批發(fā)企業(yè)簽定的“擬供貨合同”（明確保證藥品質(zhì)量和及時(shí)供應(yīng)的具體條款）原件、復(fù)印件和加蓋供貨企業(yè)紅章的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件。（6）市食品藥品監(jiān)督管理局要求提供的其他資料。３、提交資料標(biāo)準(zhǔn)（１）凡申請(qǐng)人提交材料時(shí)，承辦人不是企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人本人的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)出具加蓋法人公章或按有申請(qǐng)人指紋的《授權(quán)委托書》。（２）申請(qǐng)材料應(yīng)整潔、清晰、規(guī)范，由擬辦企業(yè)負(fù)責(zé)人（法定代表人）簽字并加蓋企業(yè)公章（法人機(jī)構(gòu)）。所提交的復(fù)印件，申請(qǐng)人須在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件相同”的字樣和日期。（３）申請(qǐng)材料一式兩份，統(tǒng)一使用A4紙打