妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎臟功能障礙的診治主要內(nèi)容

妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎臟功能障礙的診治主要內(nèi)容妊娠期高血壓疾病是特發(fā)于妊娠期的疾病，其發(fā)生率國內(nèi)報道9.4%?10.4%，國外報道7%?12%，表現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn)的一過性血壓升高、蛋白尿等癥狀，分娩后隨即消失。腎臟損害是該病最常見的并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)蛋白尿及不同程度的。腎臟功能障礙，如不及時處理將造成母兒預(yù)后不良。現(xiàn)就妊娠期間出現(xiàn)的單純性蛋白尿、妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征及急性腎損傷作一概述。1單純性蛋白尿又稱孤立性蛋白尿（isolatedproteinuria,IP），大約有10%的孕婦會在妊娠期間出現(xiàn)。該疾病臨床表現(xiàn)為妊娠20周或以后出現(xiàn)的尿蛋白（》0.3g/d），并且在產(chǎn)后12周消失。臨床上僅有蛋白尿而沒有高血壓表現(xiàn)，該癥狀被認(rèn)為是由正常妊娠發(fā)展為子癇前期進(jìn)程中的一個階段。雖然IP的妊娠結(jié)局如早產(chǎn)率、妊娠期糖尿病及腎臟功能損傷發(fā)生率、新生兒平均體重、小于胎齡兒、死胎率及產(chǎn)后需要新生兒監(jiān)護(hù)的發(fā)生率與正常妊娠相似，但是仍然需要引起重視。有研究證實子癇前期特有的循環(huán)因子（如sFlt-1sEng等）在IP中的升高程度處于正常妊娠與子癇前期的中間水平?；仡櫺苑治霰砻?，IP患者比僅表現(xiàn)為妊娠期高血壓的患者更易發(fā)展成為子癇前期，大約有50%的IP患者最終會發(fā)展為子癇前期或子癇，而表現(xiàn)為妊娠期高血壓的孕婦最終發(fā)展為子癇前期的僅15%?25%。有學(xué)者將孕婦出現(xiàn)蛋白尿的時期分為5個階段：妊娠＜20周，21?28周，29?32周，33?36周及＞37周。其中，妊娠33周以后的肥胖孕婦及妊娠37周以后的初產(chǎn)婦較正常體重及多胎孕婦更易發(fā)生蛋白尿，而雙胎妊娠者在孕29周后患病率較高。另外，有證據(jù)表明，子癇前期相關(guān)的危險因素與IP的產(chǎn)生也有明顯的關(guān)系，如孕婦低齡、妊娠前高BMI、初產(chǎn)婦及雙胎妊娠等，更進(jìn)一步證實了IP與子癇前期的進(jìn)展關(guān)系。因此，在臨床上，當(dāng)患者出現(xiàn)IP癥狀，并且具有子癇前期相關(guān)的危險因素時，應(yīng)引起高度重視，積極監(jiān)測血壓及尿蛋白的改變，防止病情的進(jìn)展，對改善母嬰預(yù)后有積極作用。有研究表明血清白蛋/肌酐比值或尿蛋白/肌酐比值可能成為子癇前期預(yù)測的指標(biāo)。2妊娠期離血壓疾病并發(fā)腎病綜合征妊娠期高血壓疾病并發(fā)腎病綜合征(nephroticsyn-dromeofpregnancy，NSP)是妊娠期高血壓疾病的特殊類型。重度子癇前期并發(fā)腎病綜合征較少見，國外報道發(fā)生率為0.02%?0.31%，國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.19%。該病除妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)外，還具有腎病綜合征大量蛋白尿、高度水腫、高膽固醇血癥及低蛋白血癥的“三高一低”典型癥狀，并且病情發(fā)展快，呈進(jìn)行性加重，容易造成嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。2.1發(fā)病機(jī)制由于胎盤和腎臟有著相同的抗原，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟發(fā)生交叉反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，在NSP中，免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上，通過一系列的免疫反應(yīng)致使出現(xiàn)。腎小球腎炎樣改變，基底膜通透性增加，大量蛋白尿漏出。NSP的患者大量蛋白經(jīng)。腎臟丟失，且肝細(xì)胞缺血、功能受損，蛋白合成能力低下，加之胃腸血管痙攣使得蛋白吸收障礙，從而引起嚴(yán)重的低蛋白血癥，組織水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腔積液和腹水。血漿蛋白降低，刺激肝臟脂質(zhì)及脂蛋白合成增加，分解降低，故血脂升高，從而造成腎病綜合征典型的“三高一低”表現(xiàn)。NSP對妊娠結(jié)局的影響85%的NSP發(fā)生于妊娠32周以前，圍生兒病死率為正常兒或高危兒的3?4倍。由于妊娠期高血壓疾病患者全身小動脈痙攣，而NSP在此基礎(chǔ)上合并低蛋白血癥及高脂血癥，胎盤血管床粥樣硬化，易致胎盤早剝及宮縮乏力性出血。另外，嚴(yán)重的組織水腫和低蛋白血癥，使得產(chǎn)婦機(jī)體防御功能大大下降，從而容易引起產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血和傷愈合不良等產(chǎn)褥期疾病胎兒因高脂、低蛋白血癥、胎盤功能低下的影響，牛長受限、圍生兒死亡、早產(chǎn)、小于胎齡兒和新牛兒合并癥的發(fā)生率明顯增高。NSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)除妊娠期高血壓疾病的特點外，還應(yīng)符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括大量蛋白尿(>3.5g/24h)，高膽固醇血癥(>7.77mmot/L)，高度水腫及低蛋白血癥血漿白蛋白<30g<span="">/L)。NSP的治療NSP對母兒危害比單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊?yán)重，必須加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，當(dāng)出現(xiàn)明顯水腫或蛋白尿時應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血脂檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)，一旦確診，應(yīng)在解痔、降壓等基礎(chǔ)上治療腎病綜合征。主要措施有：（1）補(bǔ)充白蛋白，提高膠體滲透壓，改善低蛋白血癥，降低血脂。⑵應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少滲出，減輕水腫、蛋白尿，在晚孕期可以促進(jìn)胎肺成熟。⑶進(jìn)食高質(zhì)量蛋白質(zhì)。⑷靜脈輸注免疫球蛋白，抑制免疫反應(yīng)，減少腎小球濾過膜損傷，補(bǔ)充血漿總蛋白含量。⑸適當(dāng)利尿，需與白蛋白配合使用，減少體腔積液。利尿劑應(yīng)慎用，以免血容量進(jìn)一步減少而影響胎盤灌注。（6）監(jiān)測胎盤功能及胎兒情況，及時終止妊娠。（7）產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測患者尿蛋白及腎功能，如持續(xù)蛋白尿或合并腎功能不良，轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)治療。對于有癥狀但尚不夠診斷為腎病綜合征的患者應(yīng)加強(qiáng)對尿蛋白、血漿白蛋白和血脂的監(jiān)測，并且增加產(chǎn)檢次數(shù)，密切觀察孕婦癥狀的變化。2.5終止妊娠指征鑒于目前對NSP尚無確實有效的治療方法，病程越長對母嬰越不利，故適時終止妊娠是治療NSP的重要手段。終止妊娠指征：（1）發(fā)病孕周早，病程長，經(jīng)積極治療后高度水腫、大量蛋白尿無明顯改善者。（2）出現(xiàn)腹水，胎盤功能不良，明顯胎兒生長受限者。（3）患者胎齡已超過34周合并腹水，治療效果不佳者。（4）孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心、腎功能衰竭，高血壓危象，胎盤早剝，HELLP綜合征等者。3急性腎損傷（AKI）急性腎損傷既往稱為急性腎衰竭（ARF），在妊娠期發(fā)生率為1/50?1/20。據(jù)報道子癇和子癇前期是導(dǎo)致妊娠期AKI最常見的原因，占74.5%。而AKI也是重度子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國內(nèi)文獻(xiàn)報道占子癇前期總數(shù)的1.4%?5.1%,一旦發(fā)生，病死率高達(dá)27.3%。其可能機(jī)制為腎小動脈痙攣導(dǎo)致腎臟缺血，隨著病情惡化，繼而出現(xiàn)少尿或無尿、血尿素氮與肌酐升高，最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)采用25年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork，AKIN)專家組在阿姆斯特丹舉行會議上制定的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能在48h內(nèi)迅速減退，血肌酐升高絕對值＞26.41?mol/L)，或較基礎(chǔ)值升高＞50%蹭至1.5倍)；或尿量＜0.5ml＜span=""＞/(kgh)，超過6h。AKIN共識仍然使用RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)，但僅保留前3個急性病變期，且對分級標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整見表1)?！?豚幻㈤竹期i繃浙帝防痢血者叩上『林鹿里立怔池IJP1比豺升寄H辨.L凄帔明科鬲；=如喙岫?10(呻憤］克朋?用對升利3皿0糕黑IXW＜0-3＞I2h；3期^-＞3%?.也在mJ刃囪1/L基岬上F?々:性J|尚小果.h］］就粉"嫂:E床x悟||3.2治療和預(yù)防措施對于重度妊娠期高血壓疾病并發(fā)AKI的忘者除對癥支持治療外，及早終止妊娠，進(jìn)行血液透析是有效的治療方法。少尿或無尿2d以上，具有以下1個條件即可開始透析:尿素氮＞28.6mmol/L，肌酐＞707?mol/L，血鉀＞6.5mol/L，高度水腫或有肺水腫和心力衰竭，嚴(yán)重代謝性酸中毒，頑固性高血壓。血液透析能清除貯留于體內(nèi)的代謝廢物