兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診治課件

此ppt下載后可自行編輯兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診治一、前言1.淋巴結(jié)概述2.兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因二、超聲檢查1.超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢2.小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像特點三、小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷及鑒別診斷四、處理1.淋巴結(jié)概述淋巴結(jié)是人體淋巴器官的一部分,淋巴結(jié)呈組群分布,每組群淋巴結(jié)匯集從一定區(qū)域流入的淋巴液,正常人有450-700個淋巴結(jié),廣泛分布在全身各部,多呈卵圓形或豆形,大小不等,成人淋巴結(jié)直徑介于0.2~0.5cm,嬰幼兒則可達(dá)1~2cm。正常淋巴結(jié)質(zhì)軟,無壓痛,表面光滑可移動,超過正常大小者稱為淋巴結(jié)腫大。淋巴系統(tǒng)是人體重要的防御功能系統(tǒng),當(dāng)機體某器官或部位發(fā)生病變時,毒素、細(xì)菌等均可經(jīng)淋巴管到達(dá)相應(yīng)的局部淋巴結(jié)。該局部淋巴結(jié)可阻截或清除這些異物,成為阻止病變擴散的直接屏障,此時淋巴結(jié)內(nèi)的細(xì)胞迅速增殖,功能旺盛,體積增大。腸系膜淋巴結(jié)沿回腸和空腸動脈及腸系膜上靜脈分布,其體表投影自左上腹斜向右下腹,達(dá)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處。小兒時期淋巴結(jié)組織增生,淋巴結(jié)腫大的程度和速度均超過成人。2.兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因

年齡淋巴結(jié)的構(gòu)造和大小隨年齡的增長而有所改變。新生兒淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴小結(jié)均無生發(fā)中心,生后數(shù)月明顯,到青春期時,結(jié)內(nèi)淋巴組織達(dá)到發(fā)育的最高峰;以后逐漸出現(xiàn)退化現(xiàn)象,表現(xiàn)為淋巴結(jié)的體積減小。飲食飲食對淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴組織可產(chǎn)生直接影響。當(dāng)食物內(nèi)含有大量脂肪和蛋白質(zhì)時,則出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增生現(xiàn)象。當(dāng)長期饑餓或營養(yǎng)不良時,淋巴組織萎縮,淋巴細(xì)胞減少。當(dāng)維生素B缺乏時,亦會出現(xiàn)淋巴組織萎縮的表現(xiàn)。內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素對淋巴組織也有較大影響。例如促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素可使淋巴組織萎縮,如果將腺垂體或腎上腺皮質(zhì)切除,則淋巴結(jié)的體積增大,重量增加。在饑餓狀態(tài)下注射少量胰島素,可引起明顯的淋巴細(xì)胞增生。甲狀腺對淋巴結(jié)的影響較小。

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)是沿淋巴管分布的防御器官,其主要功能是過濾淋巴液和參與免疫應(yīng)答等。淋巴結(jié)過濾淋巴液時,當(dāng)含有細(xì)菌、寄生蟲、病毒、毒素、炎性因子、壞死細(xì)胞等刺激物的淋巴液經(jīng)過淋巴結(jié),可使淋巴結(jié)中的巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞迅速增多,吞噬并清除上述刺激物,從而使局部淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大,增生。兒童當(dāng)前或近期處于呼吸道感染,消化道感染或全身感染狀態(tài)下,細(xì)菌或毒素等通過各種途徑侵及消化道,使相應(yīng)區(qū)域的腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生并腫大,這是兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的常見原因,一般情況下,這種腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或腫大,在炎癥消除,外界刺激因素消失后會恢復(fù)正常。因此,這種淋巴結(jié)反應(yīng)性增生或腫大是可逆的。其他少見原因包括惡性淋巴瘤、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腸系膜Castleman’s病、Kimura’s病等,小兒腸系膜淋巴結(jié)化膿性炎癥在臨床上非常罕見。1921年由Brennemann報道,亦稱為Brennemann綜合征,病因并未闡明,故又稱為急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是由柯薩奇B病毒或其他病毒所致。兒童正處于生長發(fā)育期,機體免疫系統(tǒng)活躍,免疫功能旺盛,淋巴濾泡生發(fā)中心明顯,由于腸系膜淋巴結(jié)主要分布于腸系膜血管周圍,收集沿腸系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液,并且回腸遠(yuǎn)端的腸系膜淋巴結(jié)非常豐富,腸內(nèi)容物由于回盲瓣作用在回腸遠(yuǎn)端停留時間較長,故毒素及細(xì)菌代謝物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收,引起腸系膜淋巴結(jié)炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循環(huán)到達(dá)回腸遠(yuǎn)端淋巴結(jié),引起腸系膜淋巴結(jié)炎,所以回肓區(qū)及回腸遠(yuǎn)端淋巴結(jié)腫大比較常見。1.超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢超聲在淋巴結(jié)檢查中的優(yōu)勢近年來高頻超聲的廣泛應(yīng)用,使得小兒腸系膜淋巴結(jié)能夠清晰顯示,腸系膜淋巴結(jié)炎引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷與鑒別診斷準(zhǔn)確率明顯提高。應(yīng)用超聲檢查方法,不僅能及時明確有無淋巴結(jié)腫大,還可以對淋巴結(jié)的形態(tài)及血流情況進行評價阝刪,且無痛、無創(chuàng),尤其適用于小兒,并可以連續(xù)多次復(fù)查進行臨床觀察。既往淋巴結(jié)檢查主要依靠淋巴結(jié)造影法、放射性核素示蹤掃查方法和淋巴結(jié)病理活檢,由于上述方法具有創(chuàng)傷性”難以接受,不宜常規(guī)應(yīng)用。而低頻超聲又很難顯示小于1cm的腸系膜淋巴結(jié),診斷敏感度較低。2小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像特點小兒腸系膜淋巴結(jié)的超聲圖像表現(xiàn)為均勻低回聲,呈橢圓形,邊界清楚,被膜光滑呈高回聲。腹部正常淋巴結(jié)的最大徑線(長徑)為0.5-1.0cm。所以不能主觀認(rèn)為這些淋巴結(jié)的存在就是異常現(xiàn)象。尤其高頻超聲檢查對腹腔淋巴結(jié)敏感度大大提高口,超聲結(jié)果回報腹腔淋巴結(jié)腫大越來越常見,腸系膜淋巴結(jié)腫大是否是病理性對臨床醫(yī)生的診治有著重要意義。三、小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大的超聲診斷及鑒別診斷目前,腸系膜淋巴結(jié)腫大診斷標(biāo)準(zhǔn)：縱徑>0.5cm,縱橫徑比(L/T)≥2,有2個以上淋巴結(jié)呈彌漫性均勻性改變?？v徑>1.0cm,橫徑>0.5cm,L/T≥2為淋巴結(jié)腫大，有2個以上淋巴腫大。良性淋巴結(jié)腫大L/T≥2;相反惡性淋巴結(jié)腫大L/T<2。

小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大存在兩種情況,一種是無癥狀健康狀態(tài)或病毒感染等恢復(fù)期;另一種是病理性淋巴結(jié)腫大,包括淋巴結(jié)炎及各種疾病引起的腸系膜淋巴結(jié)腫大。最常見原因是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎,它也是兒科臨床上最常見的急性腹痛原因之一。臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉。多為臍周、右下腹痛及腹部壓痛,缺乏典型的體征及臨床表現(xiàn),易與其他疾病混淆,因?qū)嶒炇覚z查無明顯特異性,容易造成漏診及誤診。有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結(jié)均可見不同程度的腫大,提示腸系膜淋巴結(jié)腫大與兒童腹痛有密切關(guān)系:由于兒童主訴常不明確,臨床缺乏典型的癥狀和特異性的檢查手段,給臨床醫(yī)生診斷和處理帶來一定困難,既往因檢查條件限制,臨床主要考慮腹痛來源于胃腸道痙攣或膽道蛔蟲、急性闌尾炎等,可能囚誤診而延誤治.甚至進行不必要的手術(shù):目前通過高頻超聲檢查,結(jié)合臨床可做出準(zhǔn)確診斷,只有當(dāng)有腹痛癥狀的兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大,并且排除其他導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)腫大的疾病時,才考慮腸系膜淋巴結(jié)炎。鑒別診斷與急性闌尾炎鑒別:小兒急性腹痛最常見的疾病有腸系膜淋巴結(jié)炎和急性闌尾炎。既往常根據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查進行診斷,但有時因兩者在癥狀上很相似,體征不典型及小兒表述不正確等因素而易被誤診二急性闌尾炎先有腹痛后有發(fā)熱,腹痛癥狀逐漸加重且右下腹闌尾區(qū)壓痛明顯,白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。超聲檢查可見腫大的闌尾,周圍可見炎性滲出液。而腸系膜淋巴結(jié)炎白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚵愿?且淋巴細(xì)胞相對較高,先有發(fā)熱為主上呼吸道感染表現(xiàn),繼而發(fā)生腹痛及相應(yīng)體征。與腸套疊鑒別:小兒腸系膜淋巴結(jié)腫大與腸套疊的發(fā)生與復(fù)發(fā)有著密切關(guān)系淵,研究結(jié)果表明腸系膜淋巴結(jié)腫大是引起腸套疊尤其是復(fù)發(fā)性腸套疊的重要因素之一。腫大的淋巴結(jié)刺激和壓迫腸管,改變腸管的蠕動節(jié)律,從而引起或加重腸管功能失調(diào),誘發(fā)腸套疊。通過對腫大淋巴結(jié)的有效治療可減少腸套疊的復(fù)發(fā)。超聲檢查腸套疊特殊聲像圖表現(xiàn)為套筒征及同心圓,或靶環(huán)征,其周圍淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大,結(jié)合病史,不難診斷。與惡性淋巴瘤鑒別:惡性淋巴瘤腹部淋巴結(jié)腫大呈圓形,L/T<2,數(shù)目較多,可融合,中心部位可出現(xiàn)壞死、鈣化。局部或全身淋巴結(jié)無痛性腫大,常伴脾大。除腸系膜淋巴結(jié)外,?？衫奂捌渌课坏牧馨徒Y(jié),與腸系膜淋巴結(jié)炎明顯不同。與腸痙攣鑒別:腸痙攣患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛,可伴腹瀉,可自行緩解,超聲檢查可見腸蠕動增快,腸管積液,無明顯異常發(fā)現(xiàn)。與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鑒別:腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn)為腹部淋巴結(jié)腫大,受累淋巴結(jié)數(shù)目亦較多,可有融合,結(jié)節(jié)內(nèi)部可見鈣化灶及干酪樣壞死組織回聲,可以合并大量腹水和腸粘連等。與腹型過敏性紫癜鑒別:腹型過敏性紫癜患兒常表現(xiàn)為嚴(yán)重的陣發(fā)性腹部絞痛、嘔吐、血便等,且均出現(xiàn)在皮膚瘀斑之前,其腸道的病理改變主要為腸壁出血、水腫、增厚。超聲檢查表現(xiàn)為病變段腸管節(jié)段性擴張,腸壁對稱性或不對稱性明顯增厚呈均勻性低回聲,厚度達(dá)5-8mm,腸蠕動消失,腸系膜淋巴結(jié)腫大,腹腔可見不同程度的液性暗區(qū),增厚的腸壁內(nèi)可見豐富的環(huán)狀血流。經(jīng)過臨床治療后復(fù)查,腸壁明顯變薄,厚度小于2mm。腸蠕動恢復(fù)良好,腸系膜淋巴結(jié)縮小,腹腔液性暗區(qū)消失。四、處理單就腹腔淋巴結(jié)腫大本身而然,無需應(yīng)用抗生素,無需處理。合并感染的,可以根據(jù)具體情況抗炎治療或抗病毒治療1-2周,感染消除后復(fù)查腹腔超聲,絕大多數(shù)情況下,腸系膜淋巴結(jié)變小或恢復(fù)正常,甚至消失。對于抗感染治療后復(fù)查腹部超聲或CT淋巴結(jié)體積沒有減小的病例,應(yīng)該進一步詳細(xì)全面檢查,并且密切隨訪。綜述所述,兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大依靠腹部影像學(xué)檢查診斷,目前沒有統(tǒng)一的公認(rèn)的兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童腸系膜淋巴結(jié)腫大臨床上較常見,大多數(shù)情況下是在合并其他感染時引起的腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大、增生,無需處理干預(yù)。少數(shù)情況下可考慮為惡性病變或其他少見病變,需要進一步檢查或行淋巴結(jié)病理活檢確定診斷。病歷患兒，男，7歲11個月，于2016-10-8因“腹痛2-3天”入院，入住29床，查體：T36.5℃;p100次/分，R:20次/分；神清，精神一般,血常規(guī)示：WBC12×109/L，肺炎支原體血清學(xué)實驗（+），腹部彩超：腹部低回聲結(jié)節(jié)，腹腔少量積液，經(jīng)診斷予腸系膜淋巴結(jié)炎收入院。遵醫(yī)囑予抗感染、補液支持對癥處理，克紅膏敷臍，磁灸療。指導(dǎo)清淡易消化飲食，忌食產(chǎn)氣食品。2016-10-815：00T:37.5,無不適主訴；2016-10-93：00主訴：“腹痛難忍”，痛苦貌，伴呻吟不止，報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予開塞露納肛。4：00大便自解后，腹痛較前減輕，患兒入睡。10-99：00主訴“腹痛劇烈”，痛苦貌，蹲位，嚎叫不止。報告值班醫(yī)生，查體：腹軟，右下腹壓痛。請外科會診。10-911：25外科會診意見：1.同意兒科診斷；2：腹軟，無反跳痛，暫不支持闌尾炎；3.予解痙對癥處理。肌注654-24mg.10-912:30主訴“腹痛明顯減輕”，指導(dǎo)患兒休息，少量進食。10-10主訴“腹痛，但能忍受”，予局部熱敷。10-13患兒腹痛消失本病特點：（1）大多在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)，臨床有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等表現(xiàn)。(2）腹痛以右下腹痛常見，呈陣發(fā)性、痙攣性痛，反跳痛及腹肌緊張少見。（3）腹部壓痛不固定，可隨體位改變而變化。（4）超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)腫大。（5）診斷本病需與急性闌尾炎、腸蠕動亢進、腸蛔蟲癥等急腹癥相鑒別。（6）經(jīng)抗炎、抗病毒治療后預(yù)后好。根據(jù)我們的經(jīng)驗，患兒在上呼吸道感染或腸道感染中出現(xiàn)高熱、腹痛者應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能。及早行腹部B超檢查可明確診斷，防止疾病的誤診，有助于正確處理病情，指導(dǎo)治療，提高療效。臨床表現(xiàn)：1、一般表現(xiàn)：咽痛、倦怠不適，繼之發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時伴腹瀉或便秘。年齡較小患兒在臨床上出現(xiàn)與闌尾炎相似的癥狀，但病情較輕，而無腹肌緊張者，應(yīng)