肝硬化病人的護(hù)理

肝硬化病人的護(hù)理肝硬化是以肝腔損害為主要表現(xiàn)的慢性全身性疾病，為各種致病因素持久或反復(fù)地?fù)p害肝臟組織，引起肝細(xì)胞變性、壞死和再生，同時結(jié)締組織也彌謾性增生，結(jié)果導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)破壞和重建，使肝臟變硬。其主要臨床表現(xiàn)為，由肝功能減退和門靜脈高壓所引起的一系列癥狀和體征。正常門靜脈壓力為110～180毫米水柱，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥（portalhypertension）。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征。一、解剖概要肝臟的血液供應(yīng)70～80％來自門靜脈，20～30％來自肝動脈，但由于肝動脈的壓力和含氧量高，故門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例約各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支，在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小，血流量亦少。（一）胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。（二）直腸下端、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。（三）腹壁交通支：門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。（四）腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。二、治療方法（一）手術(shù)治療：手術(shù)治療一般分為二類，一類是通過各種分流術(shù)，降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇靜脈的反常血流，從而達(dá)到防治出血的目的。1.分流手術(shù)：是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，當(dāng)前手術(shù)方式應(yīng)用較廣的有六種：（1）門腔靜脈分流術(shù)：門靜脈直接與下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合，分流降壓作用顯著，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率較高。（2）腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)。（3）腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)（一般取自右側(cè)頸內(nèi)靜脈移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除術(shù)又發(fā)生大出血及門靜脈粘連、栓塞等原因不能施行門腔分流的病人。（4）脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端與左腎靜脈的側(cè)面吻合，其分流降壓作用較遜。脾靜脈口徑選擇在1厘米以上較好。（5）脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后將脾靜脈斷端與下腔靜脈的側(cè)面的吻合。（6）遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)：將脾靜脈遠(yuǎn)斷端與腎靜脈的側(cè)面或腎靜脈的近側(cè)斷端吻合，通過脾靜脈，胃短靜脈，引流降低食管胃底曲張靜脈壓力，這樣，既能改善脾腫大及脾功能亢進(jìn)，又不降低門靜脈壓力。維持門靜脈血液對肝的灌注，有利于肝細(xì)胞功能的改善，同時還保持了脾臟的免疫功能，予后較好。2.門奇斷流術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)：即脾切除，同時徹底結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈，包括高位食管支，胃后支及賁門周圍的血管，此手術(shù)對防止大出血較確切，操作較簡便，又不影響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)較小，預(yù)后較好（見圖2-80、81）。而且脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。近年來應(yīng)用纖維內(nèi)窺鏡將硬化劑（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲張靜脈內(nèi)。在食管下段賁門上方5ml處開始，向賁門方向行2～3層次的環(huán)行注射，每個注射點(diǎn)注入1～3ml，總量為30～50ml；每周可重復(fù)注射。近期療效雖較好，但再出血率高，可高達(dá)45%。3.上消化道大出血緊急處理：上消化道大出血是門靜脈高壓癥十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝硬變病人中僅有40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50～60%可并發(fā)大出血。大出血后，病員不僅可因急性大出血發(fā)生休克，還有發(fā)生肝昏迷的可能，搶救措施如下：（1）非手術(shù)治療：①及時補(bǔ)足血容量，糾正休克；②使用止血藥物，如安絡(luò)血，維生素K，若出血仍不止，可使用腦垂體后葉素20單位加入5%葡萄糖200毫升內(nèi)緩慢靜脈滴注，必要時4小時后重復(fù)注射。③三腔管壓迫止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。三腔二囊管使用術(shù)三腔二囊管<Sengstaken-Blackmore管）廣泛用于門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂出血的非手術(shù)治療?，F(xiàn)此法已多不作為食管曲張靜脈出血的確定治療，而用它作為術(shù)前準(zhǔn)備，緊急止血，或用其他方法不能止血時使用。一、三腔二囊管結(jié)構(gòu)三腔二囊管內(nèi)含3個腔，當(dāng)中的管腔通向?qū)Ч芮岸?，可通過此管腔抽吸或沖洗胃內(nèi)容，兩側(cè)的管腔一個通向?qū)Ч芮皞?cè)的圓形氣囊（胃氣囊），另一管腔通向?qū)Ч茌^后的長形氣囊（食管氣囊）。在三腔二囊管尖端有一金屬標(biāo)記，必要時可藉X線了解三腔二囊管的正確位置。二、三腔二囊管使用方法1.用前檢查并確認(rèn)氣囊及管道無漏氣，必要時可將通向氣囊的管道作適當(dāng)標(biāo)記。繼而將兩氣囊內(nèi)的氣體排空，在氣囊和導(dǎo)管的表面涂以液狀石蠟備用。2.三腔二囊管由鼻孔置入，其頭端到達(dá)咽部時令病人不斷咽下少量水，有助于三腔二囊管順利下行。一直插入至三腔二囊管上的50cm標(biāo)記處。3.向胃氣囊注入150～200ml氣體，將三腔二囊管適度向上方牽引，使其有足夠的壓力施加在責(zé)門部位，用膠布將導(dǎo)管固定在上唇或鼻翼上。有時單獨(dú)胃囊壓迫即能達(dá)到止血目的。然后向食管氣囊內(nèi)注氣，并用水銀壓力計(jì)檢測食管氣囊內(nèi)的壓力，使其達(dá)到2.7～4.OkPa（20～30mmHg）。4.通過中心管將所有胃內(nèi)血液、氣體和胃內(nèi)的食糜吸盡，抽吸時可間斷地用少量冷鹽水沖洗導(dǎo)管。5.調(diào)節(jié)食管氣囊內(nèi)的壓力，直到胃管內(nèi)完全無血液抽出，通常壓力達(dá)前述壓力范圍即可。若食管氣囊壓力超過4～4.7kPa(30～35mmHg),反復(fù)抽吸胃管內(nèi)仍有新鮮血液時，提示出血來自胃底冠狀靜脈分支，此時應(yīng)將三腔二囊管拉緊，緊緊地固定在鼻部，或?qū)⑷欢夜芡ㄟ^一滑輪懸吊一約500g重物牽引。同時再增加胃氣囊的充氣量以防三腔二囊管被拔出。6.將胃吸引管接持續(xù)負(fù)壓吸引，每半小時用40m1冷鹽水沖洗胃管一次，應(yīng)保持胃處于空虛狀態(tài)。7.一般需壓迫24～72小時，如不再繼續(xù)出血，先將氣囊內(nèi)氣體放出，觀察1天，不再出血可考慮拔管。拔管前先令病人咽下30m1液體石蠟以潤滑三腔二囊管，以免拔出時造成粘膜及靜脈損傷出血。若放氣后又出血則再將氣囊充氣，但應(yīng)按前述的步驟保證兩個氣囊均在正確部位。有需連續(xù)壓迫數(shù)周者。但如連續(xù)壓迫超過7天放氣后仍出血者應(yīng)考慮手術(shù)治療。8.在壓迫期間應(yīng)靜脈輸液保持水電平衡和營養(yǎng)。出血停止后可酌情從胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。9.壓迫期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)不允許病人經(jīng)口咽下任何物質(zhì)包括睡液，以免誤吸引起肺部感染，口內(nèi)存有過量唾液時應(yīng)令病人隨時吐出或用吸引器吸出。三、并發(fā)癥1.窒息：三腔二囊管滑脫至后咽部可造成氣道梗阻引起窒息。預(yù)防方法是避免牽引過度。如一旦發(fā)生，應(yīng)迅即放出囊內(nèi)氣體并將三腔二囊管拔出。床頭常規(guī)放置剪刀，以備緊急時將三腔二囊管三條管道一并剪斷。2.食管粘膜嚴(yán)重糜爛：發(fā)生在氣囊壓力較大、大于4.7～5.3kPa(35～40mmHg)并連續(xù)壓迫較久時。為此應(yīng)使食管氣囊保持于能止血的最小壓力，并每日至少將氣囊放氣2次，每次5～10分鐘。3.誤吸和肺部感染：為避免此并發(fā)癥應(yīng)注意避免口腔中存留的液體或反逆物進(jìn)入呼吸道，口腔中過多的唾液不要咽下，應(yīng)隨時吐出或用吸引器吸出。（2）手術(shù)療法：經(jīng)非手術(shù)處理之后，若血壓脈搏不能恢復(fù)正常，三腔管胃管內(nèi)抽出鮮血，甚至血壓繼續(xù)下降，則應(yīng)考慮急診外科手術(shù)治療。手術(shù)方法一般采用胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，脾切除術(shù)及胃小彎胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可爭取作早期急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。手術(shù)方法簡單，易于掌握，止血效果一般較好。三、護(hù)理措施術(shù)前準(zhǔn)備

(一)對門靜脈高壓癥大出血，爭取內(nèi)科治療止住出血，肝功能較好時轉(zhuǎn)外科擇期手術(shù)。對肝功能要求，屬I、Ⅱ級者手術(shù)耐受性較好，木后并發(fā)癥與死亡率均低。

(二)低白蛋白血癥者，間斷輸入全血、血漿或白蛋白。

(三)有出血傾向、凝血酶元時間延長者，每日注射維生素K，亦可酌情輸新鮮血液。

(四)術(shù)前3～5日，每日靜脈輸入葡萄糖100～200g，維生素C1～2g。

(五)術(shù)前3～4日服抗生素(卡那霉素0．6g，每日3次，或新霉素1g，每日4次，鏈霉素1g，每日2次)。

(六)一般不放置鼻胃管，以防食管靜脈曲張破裂，亦可放質(zhì)地較軟的細(xì)胃管。

(七)行分流術(shù)者術(shù)前應(yīng)作清潔灌腸。

術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)注意肝性腦病、膈下感染、肝功能衰竭、腹水、復(fù)發(fā)出血和切口裂開、霉菌性敗血癥等。

(一)維持水、電解質(zhì)平衡，記錄出入量。

(二)輸入適量的血漿、人體白蛋白、糾正低蛋白血癥。

(三)應(yīng)用抗生素。

(四)小劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素3天，可減輕手術(shù)后反應(yīng)及肝臟的損害。

(五)如術(shù)前未放置鼻胃管，術(shù)后需觀察有無胃潴留及胃擴(kuò)張，一旦發(fā)生，則予胃腸減壓。

(六)手術(shù)后查血常