揚(yáng)州市江都區(qū)新都南路桑家橋市政管網(wǎng)檢查井2021年“4•22”中毒事故調(diào)查報(bào)告

江都區(qū)新都南路桑家橋市政管網(wǎng)檢查井2021年“4·22”中毒事故調(diào)查報(bào)告2021年4月22日11時(shí)30分左右，江蘇嘉瑞德建設(shè)有限公司在江都城區(qū)新都南路桑家橋西北角的市政管網(wǎng)檢查井內(nèi)拆除封堵氣囊時(shí)發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失274萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《區(qū)政府關(guān)于同意委托區(qū)應(yīng)急管理局組織調(diào)查處理一般生產(chǎn)安全事故的批復(fù)》的規(guī)定，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)住建局、區(qū)總工會(huì)、揚(yáng)州市公安局江都分局等部門(mén)人員組成的江都區(qū)新都南路桑家橋市政管網(wǎng)檢查井“4·22”中毒事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院和安全專(zhuān)家參加調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)分析、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故相關(guān)單位和項(xiàng)目概況1、相關(guān)單位概況江蘇嘉瑞德建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)嘉瑞德公司），法定代表人：黃曉莉。實(shí)際負(fù)責(zé)人：李勇（與黃曉莉系夫妻關(guān)系）。成立日期：2012年7月23日。住所：揚(yáng)州市運(yùn)河西路3號(hào)（大世界國(guó)際廣場(chǎng)）1-1012。注冊(cè)資本：2800萬(wàn)元人民幣。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91321000050256XXXX。主要經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政公用工程等。取得市政公用工程施工總承包叁級(jí)資質(zhì)，有效期至2021年4月28日；取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期至2023年3月21日。2、項(xiàng)目概況2020年10月至2021年1月，區(qū)住建局實(shí)施了灰糞港下游排污口整治工程。施工期間，嘉瑞德公司用氣囊對(duì)事發(fā)檢查井內(nèi)的雨水管道、污水管道和排污管道進(jìn)行了臨時(shí)封堵。2021年1月份，灰糞港河下游排污口整治工程通過(guò)竣工驗(yàn)收。為徹底解決事發(fā)檢查井內(nèi)污水流入灰糞港的問(wèn)題，住建局?jǐn)M對(duì)灰糞港下游排污口整治工程進(jìn)行增項(xiàng)：從事發(fā)檢查井往西北方向新建一段長(zhǎng)約30米的管道，連接到北側(cè)污水管網(wǎng)。區(qū)住建局將此項(xiàng)目通知了嘉瑞德公司，但未確定開(kāi)工日期，也未下達(dá)開(kāi)工指令。2021年4月中旬，嘉瑞德公司砌筑磚墻封堵了事發(fā)檢查井通往灰糞港的出水口。4月19日，嘉瑞德公司開(kāi)始建設(shè)擬增項(xiàng)的管道，4月21日完工。在此期間，嘉瑞德公司未向區(qū)住建局報(bào)告開(kāi)工和建設(shè)情況。二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況接報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局執(zhí)法人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)。事故發(fā)生地點(diǎn)位于江都城區(qū)新都南路桑家橋西北角的一個(gè)檢查井內(nèi)。檢查井東側(cè)約10米處為新都南路，南側(cè)約4米處為灰糞港河，西側(cè)為空地，北側(cè)約6米處為隔離圍擋。該檢查井井口直徑約0.8米，深約2.6米，內(nèi)部南北向長(zhǎng)約2.6米、東西向?qū)捈s1.6米；井內(nèi)聯(lián)通1條雨水管道、1條污水管道、1條原有排污管道、1條新建排污管道和1個(gè)已封堵的出水口；井內(nèi)底部有一只已經(jīng)放完氣的氣囊，氣囊用1根藍(lán)色吊帶和1根綠色尼龍繩連接到井外。井口附近地面有2只封堵氣囊，周邊散落安全帽、鐵鍬、尼龍繩和吊帶。井口北側(cè)5米處有1輛三輪電動(dòng)車(chē)，車(chē)斗內(nèi)有1只氣囊、1根木棍和1把鐵鎬，車(chē)座上有水褲、衣物、電動(dòng)工具、3套防毒面具和3根簡(jiǎn)易兩點(diǎn)式安全帶。防毒面具為1090系列自吸過(guò)濾式半面罩呼吸器，濾毒盒為P-A-1型3號(hào)褐色濾毒盒，防毒類(lèi)型為有機(jī)氣體或蒸汽。防毒面具和安全帶均未拆封。經(jīng)調(diào)查了解，2021年4月21日下午，嘉瑞德公司項(xiàng)目經(jīng)理蔡謀安排施工員李某某于次日拆除氣囊。4月22日上午，李某某帶施工員劉某、何某某進(jìn)行氣囊拆除。11時(shí)20分左右，施工員楊某某發(fā)現(xiàn)李某某等3人未按時(shí)吃午飯，遂到施工地點(diǎn)查看。11時(shí)40分左右，楊某某發(fā)現(xiàn)3人倒在檢查井內(nèi)，立即打電話通知蔡某，并撥打了110和120。蔡某接到電話后，立即通知事發(fā)地點(diǎn)附近的管道工朱某某組織施救。11時(shí)50分左右，朱某某帶人趕到現(xiàn)場(chǎng)，憑經(jīng)驗(yàn)判斷檢查井內(nèi)安全后，爬到井下。此時(shí)，何某某坐靠在西側(cè)井壁上；李某某頭朝南、腳朝北倒在中間的位置；劉某倒在井內(nèi)西側(cè)。朱某某立即與井上人員配合，用繩子將何某某、劉某、李某某依次拉出檢查井。當(dāng)時(shí)，何某某尚有呼吸，劉某面色發(fā)紫、無(wú)知覺(jué)，李某某已無(wú)生命體征。已到場(chǎng)的120隨車(chē)醫(yī)生對(duì)3人進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救，之后當(dāng)場(chǎng)宣布李某某死亡，將劉某送往區(qū)人民醫(yī)院搶救，將何某某送往洪泉醫(yī)院搶救。4月23日8時(shí)左右，劉某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。根據(jù)法醫(yī)尸表檢和醫(yī)院搶救記錄，李某某、劉某2人死亡原因?yàn)椋何胗卸居泻怏w和污水。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失274萬(wàn)元。死者李某某，男，52歲，安徽廬江人，嘉瑞德公司施工員。死者劉某，男，62歲，江蘇阜寧人，嘉瑞德公司施工員。傷者何某某（5月25日19時(shí)左右救治無(wú)效死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，不納入此次事故死亡人員統(tǒng)計(jì)），男，64歲，江蘇灌云人，嘉瑞德公司施工員。四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)4月22日13時(shí)，事故調(diào)查組檢測(cè)事發(fā)檢查井內(nèi)硫化氫氣體濃度為3ppm。為還原事發(fā)當(dāng)日檢查井內(nèi)硫化氫氣體濃度值，5月17日至6月7日，事故調(diào)查組對(duì)事發(fā)檢查井內(nèi)的管道進(jìn)行了封堵實(shí)驗(yàn)。6月7日拆除封堵，檢測(cè)事發(fā)檢查井口硫化氫氣體濃度為檢測(cè)儀器數(shù)值上限100ppm。經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)合專(zhuān)家組分析論證、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱相關(guān)資料和對(duì)相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)，事故調(diào)查組認(rèn)定事故原因和性質(zhì)如下：（一）直接原因李某某、劉某、何某某3人在檢查井內(nèi)解除封堵氣囊時(shí)，未佩戴隔離式防毒面具，吸入硫化氫中毒，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、蔡某，嘉瑞德公司項(xiàng)目經(jīng)理，安排未經(jīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核，不具備下井作業(yè)資格，不掌握人工急救技能的李某某、劉某、何某某3人下井作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。2、李某，嘉瑞德公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，未組織制定本單位的井下作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定中毒事故應(yīng)急救援預(yù)案，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。3、江蘇嘉瑞德建設(shè)有限公司，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，不能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；未采取技術(shù)或管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未為李某某、劉某、何某某3人提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定：本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，事故調(diào)查組對(duì)本起事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者的處理建議如下：（一）責(zé)任人員處理建議1、李某某、劉某、何某某，嘉瑞德公司施工員，在檢查井內(nèi)解除封堵氣囊時(shí)，未佩戴隔離式防毒面具，吸入硫化氫中毒。鑒于李某某、劉某在事故中死亡，何某某在事故調(diào)查期間死亡，建議免予追責(zé)。2、蔡某，嘉瑞德公司項(xiàng)目經(jīng)理，安排未經(jīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和考核，不具備下井作業(yè)資格，不掌握人工急救技能的李某某、劉某、何某某3人下井作業(yè)，違反了《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6－2009）的強(qiáng)制性規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌犯罪，建議由公安部門(mén)進(jìn)一步調(diào)查處理。3、李某，嘉瑞德公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，未組織制定本單位的井下作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定中毒事故應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。（二）責(zé)任單位處理建議嘉瑞德公司，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，不能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；未采取技術(shù)或管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給予行政處罰；同時(shí)建議由區(qū)住建局依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》進(jìn)行處理。六、事故防范和整改措施（一）要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。嘉瑞德公司應(yīng)完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度，受限空間作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》《建筑安裝工人安全