彌漫性中線膠質(zhì)瘤診療專家共識(shí)主要內(nèi)容

彌漫性中線膠質(zhì)瘤診療專家共識(shí)主要內(nèi)容第一彌漫性中線膠質(zhì)瘤的定義及臨床特點(diǎn)彌漫性中線膠質(zhì)瘤是發(fā)生于腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)的侵襲性惡性腫瘤。病變發(fā)生部位：從腦橋三腦室到下丘腦等等，人體中線軸發(fā)生病變；年齡：總體年輕化，兒童和青壯年居多，個(gè)別有大齡患者；WHO分級(jí)，IV級(jí)最多，II級(jí)和III級(jí)也有少數(shù)。去年，WHO將彌漫性中線歸為V級(jí)膠質(zhì)瘤，其必備兩個(gè)條件：H3BK27M特定位點(diǎn)突變，同時(shí)又是彌漫性的；并不是把之前所有I級(jí)和I級(jí)都?xì)w類為V級(jí)。臨床特點(diǎn)：WHO把彌漫性中線膠質(zhì)瘤歸為V級(jí)，其惡性程度、彌漫、擴(kuò)散能力等決定了預(yù)后是不理想的。第二影像學(xué)和病理診斷影像和病理，對(duì)于放療醫(yī)生比較重要。疾病的診斷一般根據(jù)癥狀、體征，特殊的檢查，包括影像等，確診要靠病理診斷。惡性腫瘤一級(jí)診斷依據(jù)是病理。診斷依據(jù)可分為一級(jí)A類、一級(jí)B類，A類最為理想。二十多年前的診斷一定要用一級(jí)診斷依據(jù)，起碼要用一級(jí)B類的診斷依據(jù)。多模態(tài)影像，對(duì)于腦瘤有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，如磁共振成像（MRI）是首選影像檢查方法。日常影像包括X光、CT、PET-CT、MRI等，不同檢查形式組合。多模態(tài)影像可以把腦瘤的內(nèi)涵縮小些，叫多模態(tài)MRI影像。不同檢查方法提供不同信息，如代謝包括血流量、分子量等。多模態(tài)MRI對(duì)于膠質(zhì)瘤診斷可能有重要的地位。其它如彌散加權(quán)磁共振（DWI）和其表觀彌散系數(shù)（ADC）對(duì)反應(yīng)病變（分級(jí)）也有一定的指導(dǎo)作用。最近幾年臨床多用灌注成像：CT灌注、MRI灌注。灌注說明腫瘤里血液含量多少，整體血液含量和單位時(shí)間瞬間通過的血流量?，F(xiàn)在又發(fā)明質(zhì)子標(biāo)記，質(zhì)子在血液中比較輕，通過改變身體周圍磁場(chǎng)的強(qiáng)度，增加新的變量，而不用外來示蹤劑。內(nèi)源性的示蹤劑可以幫助判斷血流量多少，灌注成像示蹤劑的改變減少了對(duì)病理的損害?，F(xiàn)在示蹤劑，包括造影劑對(duì)病人是有影響或有損害的，目前國(guó)內(nèi)對(duì)示蹤劑特別是用一些質(zhì)量不過關(guān)的造影劑之時(shí)，對(duì)病人確實(shí)會(huì)產(chǎn)生比較明顯的影響。灌注成像臨床分析病變形狀是不規(guī)則的，中間有液化的，組織變性、壞死、液化，周圍還有水腫，用灌注成像考慮，病變所在部位血流量不一樣，紅顏色深代表血含量比較豐富；質(zhì)子標(biāo)記，內(nèi)源性的示蹤劑，不用打造影劑，顯示含血容量多少，但是這紅色少周圍顏色是低，這是相對(duì)的。在整體成像中，血液豐富地方是紅顏色，但這周圍沒有紅顏色，紅的說明含血數(shù)量，容積、密度更高，表現(xiàn)在造影狀態(tài)下和周圍組織相比較而出現(xiàn)的差異，這種差異可以幫助我們?nèi)プ龀鲈\斷，甚至分級(jí)的診斷。指標(biāo)H3K27MK27M突變和患者預(yù)后有明確關(guān)系，通過影像檢查是否可以判斷患者預(yù)后？目前還做不到。影像達(dá)不到，但病理可以達(dá)到。彌漫性中線膠質(zhì)瘤突出特點(diǎn)一抑制性，H3K27M，27位點(diǎn)K突變成M，這個(gè)特別點(diǎn)決定患者預(yù)后。個(gè)體化診療是同一個(gè)病，同一個(gè)臨床分期，同樣治療方案，演變成不同的治療方案；分子病理是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)，沒有精準(zhǔn)分子病理，談不上精準(zhǔn)臨床治療。病理診斷，特別是分子診斷、分子病理，意義重大。H3K27M可以用552描述°H是組蛋白，組蛋白第一個(gè)5是有5個(gè)亞基，在這5個(gè)亞基中有2個(gè)H3，在這家族中組蛋白H3是一個(gè)點(diǎn)，在H3中有5種變體，3.3是一個(gè)變體，核心的部分；在這3.3當(dāng)中又有兩個(gè)編碼的基因，都在3上，一個(gè)A，一個(gè)B，主要編碼基因在3A，3A是發(fā)生突變的主要位點(diǎn)。3A發(fā)生突變就是K27M突變，這個(gè)位點(diǎn)的K變成M,這個(gè)突變和中線性的病變密切相關(guān)，也可以理解為一對(duì)孿生兄弟，而它的出現(xiàn)決定惡性程度高低。K27M突變發(fā)生的相關(guān)性研究資料，腦橋94%，腦橋中線性彌漫膠質(zhì)瘤突變率是27%，三腦室是1%，總體27突變率比較高的，彌漫、中線+K27M突變，因此WHO分級(jí)把它歸到IV級(jí)里。從突變來看，與K27相對(duì)應(yīng)的還有G34R或者G34V，如果突變的是K27M，大于G34R/V，發(fā)生部位主要在中線，即中線膠質(zhì)瘤。如果G34R/V突變占有主導(dǎo)地位，這些膠質(zhì)瘤主要發(fā)生在周圍，不在中線上。所以K27M突變，不僅決定級(jí)別高低，還決定中線位置。K27M突變生存曲線野生型的和突變型的，總體生存率（OS）是有顯著差別的，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，K27M作用明顯。中線性彌漫主要發(fā)生在年齡比較小的1到2歲，也有5-6歲，在突變的紅顏色中主要發(fā)生年齡主要在7、8歲，高峰期，如果年齡再增大，突變就變少了，因此說這個(gè)病主要發(fā)生在兒童和青少年當(dāng)中。第三治療原則手術(shù)或活檢腫瘤彌漫性，病變不集中，切除范圍大而廣，很難做到，像三腦室、小腦的手術(shù)雖然不能全部切除，至少可以明確病理診斷，同時(shí)降低腫瘤復(fù)發(fā)，像丘腦、腦橋部分可以做手術(shù)，但手術(shù)切除難度大，明確提倡活檢?；熥C據(jù)不足彌漫性中線膠質(zhì)瘤化療目前沒有更多資料，鑒于現(xiàn)有高級(jí)別膠質(zhì)瘤藥物進(jìn)行治療的少數(shù)資料，相關(guān)文獻(xiàn)沒有發(fā)現(xiàn)明顯提高療效，感覺化療可以用。物靶向藥物可以通過去酶作用識(shí)別位點(diǎn)，減少突變，如靶向藥物GSK減少了K27M突變，突變減少后可以逆轉(zhuǎn)患者預(yù)后。有研究表明，隨著GSK濃度升高，生存細(xì)胞越來越少，從而說明靶向藥物的作用。放療是目前主要治療方法對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療，放射治療可以輕重掌握照射范圍和劑量。對(duì)于彌漫性中線膠質(zhì)瘤治療，指南沒有足夠的證據(jù)；借鑒高級(jí)別膠質(zhì)瘤，也推薦放療輔助化療，不可切除的做活檢。放療時(shí)間幾個(gè)不同研究表明，1-4周以內(nèi)放療，每晚一天，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2%,每天2%，第一天2%和第二天2%是不一樣的，因此16周以內(nèi)，每周8.9%，而不是8.4%。一組報(bào)道資料，6周內(nèi)開始放療是最好的選擇，6周是獨(dú)立的預(yù)后因素，非常重要；另一位學(xué)者研究，6周內(nèi)放療的輕度延遲，不會(huì)影響患者放療生存率；最后一個(gè)學(xué)者研究，術(shù)后4周才開始放療優(yōu)于術(shù)后2周以內(nèi)，故放療不是越早越好。彌漫中線膠質(zhì)瘤治療原則手術(shù)或活檢是前提，放療是主要手段。這是本次專家共識(shí)。第四放療方案：靶區(qū)勾畫和劑量彌漫性中線，目前可參考資非常之少。臨床研究，一個(gè)外放的1.5次CTV，3mm-5mm，另一個(gè)外放2.0次PTV，3mm，這兩個(gè)臨床案例療效是一樣的。本次專家共識(shí)是以MRI，T2FSE為標(biāo)準(zhǔn)，多模態(tài)MRI融合CTV外放+PTV外放。放療劑量的分割方式放療劑量分割方式多數(shù)都是1.8Gy/f。常規(guī)分割和大劑量分割。低分割，如說39Gy/3f；44.8Gy/2.8f，低分割是兩種模式，大劑量單次。常規(guī)分割有其缺陷，包括既定劑量時(shí)間沒有區(qū)別。結(jié)論，與常規(guī)分割相比較，低分割生存無差異，似乎提倡大分割；相比低分割，大劑量時(shí)間短了，成本更少。國(guó)內(nèi)專家提倡45-54Gy/次是常規(guī)分割。總結(jié)1、彌漫性中線膠質(zhì)瘤是發(fā)生于腦中線結(jié)構(gòu)區(qū)的侵襲性惡性腫瘤，好發(fā)于兒童及年輕成人，預(yù)后差。2、2016WHOCNS腫瘤分類將“彌