感染性休克液體復(fù)蘇的階段性課件

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在外院：經(jīng)積極液體復(fù)蘇，容量超負(fù)荷，血壓靠較大劑量腎上腺素、去甲腎、多巴胺維持，心功能不全，ARDS？Case1：非常常見的病例Case2：28歲女性，剖宮產(chǎn)術(shù)后，妊高癥、大出血、失血性休克、AKI，轉(zhuǎn)入我科建議行CRRT，家屬經(jīng)濟(jì)困難，明確表示僅有4萬(wàn)，花完就拉走大量補(bǔ)液，入院24小時(shí)補(bǔ)液9800ml，尿量30ml，惡露150ml，引流管80ml？早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復(fù)蘇：起點(diǎn)？2.充分復(fù)蘇：復(fù)蘇終點(diǎn)？3.避免過(guò)量復(fù)蘇1.及時(shí)脫水：起點(diǎn)？2.充分脫水：終點(diǎn)？3.避免過(guò)量脫水容量治療的迷惑早期復(fù)蘇、充分復(fù)蘇非常重要！容量管理容量管理的階段性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的整合EGDT復(fù)蘇需要早期、充分復(fù)蘇終點(diǎn)由血流動(dòng)力學(xué)到組織氧代謝過(guò)度復(fù)蘇容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量容量監(jiān)測(cè)治療：ICU永遠(yuǎn)的主題2001201220102005Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸測(cè)定

2.血培養(yǎng)

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、達(dá)標(biāo)（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小時(shí)bundle復(fù)蘇目標(biāo)

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%復(fù)蘇手段

1.液體

2.紅細(xì)胞輸注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小時(shí)bundle2012SSC指南的初始復(fù)蘇目標(biāo)初始復(fù)蘇及復(fù)蘇目標(biāo)CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate早期充分復(fù)蘇降低休克患者死亡率減少液體超負(fù)荷同樣重要！容量管理容量管理的階段性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的整合EGDT復(fù)蘇需要早期、充分復(fù)蘇終點(diǎn)由血流動(dòng)力學(xué)到組織氧代謝過(guò)度復(fù)蘇容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量容量監(jiān)測(cè)與治療：ICU永遠(yuǎn)的主題早、夠勿過(guò)度勿過(guò)長(zhǎng)20052010容量不足：器官和組織缺血容量過(guò)多：器官和組織水腫組織灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均動(dòng)脈壓-組織內(nèi)壓R=8ηL/(πr4)（泊肅葉定律）（η血液粘度，L血管長(zhǎng)度，r血管半徑）容量不足與過(guò)多均導(dǎo)致組織灌注不足了解液體復(fù)蘇的階段性非常重要?、俚谝黄冢旱凸嘧?，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)

→早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）

②第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時(shí)

→限制性液體治療

③第三期：水腫，發(fā)病72小時(shí)以后

→晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打擊（three-hits）學(xué)說(shuō)容量復(fù)蘇的階段性早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復(fù)蘇2、充分復(fù)蘇3.避免過(guò)量復(fù)蘇1.及時(shí)脫水2.充分脫水3.避免過(guò)量復(fù)蘇雙向容量治療原則

準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)對(duì)實(shí)施階段性補(bǔ)液策略非常重要！早期：毛細(xì)血管滲漏后期：第3間隙水分大量回吸收1.盡早復(fù)蘇：起點(diǎn)？2.充分復(fù)蘇：復(fù)蘇終點(diǎn)？3.避免過(guò)量復(fù)蘇1.及時(shí)脫水：起點(diǎn)？2.充分脫水：終點(diǎn)？3.避免過(guò)量脫水容量治療的迷惑血壓、心率、皮膚彈性、尿量中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓左右心室舒張末期容積每搏輸出量、每分鐘心輸出量壓力指標(biāo)：容量指標(biāo)：OPS(SDF)、Phi、動(dòng)脈血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循環(huán)及組織氧代謝指標(biāo)如何通過(guò)容量監(jiān)測(cè)把握容量治療的階段性？臨床指標(biāo)：PPV\SVV,PLR,快速補(bǔ)液試驗(yàn)容量反應(yīng)性指標(biāo)：

1.傳統(tǒng)臨床指標(biāo)血壓心率尿量皮膚溫度、濕度毛細(xì)血管再充盈MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出現(xiàn)血壓下降之前，早已發(fā)生組織灌注不足”傳統(tǒng)臨床指標(biāo)—血壓不能敏感反映組織灌注減少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO2<65%orLactate>2mM/L復(fù)蘇后血壓恢復(fù)正常不代表組織灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996*生命體征監(jiān)測(cè)：不夠敏感,不能作為容量復(fù)蘇起點(diǎn)或終點(diǎn)*如果，生命體征異常：無(wú)論起始或終點(diǎn)必需進(jìn)行容量復(fù)蘇2.壓力與容量指標(biāo)CVPPAWPLVEDVRVEDVCOCISV

順應(yīng)性胸腔壓、腹內(nèi)壓導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管位置血液粘稠CVP/PAWP測(cè)量準(zhǔn)確性？補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP或PAWP的變化

不能準(zhǔn)確反映心室舒張末期容積變化

也不能反映每搏量變化Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20041.CVP/PAWP不一定代表血管內(nèi)壓力：胸腔壓、腹腔壓2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管張力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要復(fù)蘇：個(gè)體心功能不同然而：CVP/PAWP低時(shí)更多患者有液體反應(yīng)性，且心衰幾率低CVP/PAWP作為復(fù)蘇目標(biāo)SVPreloadHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility改善心輸出量（CO）對(duì)容量是否有反應(yīng)不僅取決于容量狀態(tài)，還取決于心功能狀態(tài)3.功能性血流動(dòng)力學(xué)：容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)功能性血流動(dòng)力學(xué)：觀察增加回心血量后心搏量或血壓是否增加。如果增加代表“容量反應(yīng)性陽(yáng)性”靜脈回流左室輸出心臟SVV（每搏量變化）

PPV（脈壓變化）

SPV（收縮壓變化）

SVC（上腔靜脈直徑變化）

IVC（下腔靜脈直徑變化）

Peak（主動(dòng)脈峰值血流變化）

VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）—機(jī)械通氣呼吸周期—呼吸末阻斷—被動(dòng)抬腿容量反應(yīng)性指標(biāo)與方法：眼花繚亂，如何選擇?SVV（每搏量變化）？PPV（脈壓變化）？SPV（收縮壓變化）？SVC（上腔靜脈直徑變化）？IVC（下腔靜脈直徑變化）？Peak（主動(dòng)脈峰值血流變化）？VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）？EEO（呼氣末屏氣試驗(yàn)）？PLRT（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)）？PICCO，唯捷流超聲Chest2004,126:1563-1568

Chest2005;128;848-854

CritCareMed2005;33:2534-9

AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8M.Cannesson,J.Slieker,O.Desebbe,F.Fahdi,O.Bastien,JJ.LehotPPVPPVPEPPPVSVCSVCSVVPPVFHPPLRSVVSVVPLRPeak容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)分類A.機(jī)械通氣呼吸周期的血流改變B.被動(dòng)抬腿時(shí)的血流改變C.液體沖擊導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變靜脈回流改變左室輸出是否改變胸腔心臟SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）SVC（上腔靜脈直徑變化）IVC（下腔靜脈直徑變化）Peak（主動(dòng)脈峰值血流變化）VPV（機(jī)械通氣脈搏波形變化）機(jī)械通氣每一次呼吸周期胸腔內(nèi)壓發(fā)生規(guī)律改變A.機(jī)械通氣呼吸周期血流改變靜脈回流增加左室輸出是否改變胸腔心臟被動(dòng)抬腿自體輸血300~500mlB.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）SVV（每搏量變化）PPV（脈壓變化）SPV（收縮壓變化）CCO（持續(xù)心輸出量）Peak（主動(dòng)脈峰值血流變化）VTI（左室流出道時(shí)間積分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）被動(dòng)抬腿預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的局限優(yōu)勢(shì)：不受自主呼吸干擾局限：對(duì)抬腿后回心血量不增加的患者無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，如腹高壓患者。

抬腿引起的血流動(dòng)力學(xué)改變2-3分鐘內(nèi)最為明顯，要求快速測(cè)量心輸出量或脈壓變異靜脈回流增加左室輸出是否改變胸腔心臟SV（每搏量）SBP（收縮壓）CO（心輸出量）Peak（主動(dòng)脈峰值血流變化）VTI（左室流出道時(shí)間積分）OPS/SDF（偏振光譜成像）MFI(微血管血流指數(shù))30分鐘輸液300~500ml或1分鐘快速輸液100mlC.液體沖擊試驗(yàn)（Fluidchallenge)液體沖擊預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的優(yōu)勢(shì)及局限方法：30分鐘內(nèi)快速補(bǔ)液300~500ml優(yōu)勢(shì)：能直接觀察擴(kuò)容后機(jī)體的反應(yīng)局限：直接輸入液體增加循環(huán)負(fù)荷—心衰、ARDS低氧、腹高壓等對(duì)容量有反應(yīng)

需要給予立即擴(kuò)容仍需考慮是否肺、肝或腦組織有脫水的需要壓力

容量容量反應(yīng)性擴(kuò)容有利

4.氧代謝指標(biāo)DO2VO2CISVO2ScVO2Lactate

不同個(gè)體保證灌注的目標(biāo)血壓不同，即使同一個(gè)體不同組織理想血壓不同，理想灌注同時(shí)決定于血壓與組織內(nèi)壓*腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓*腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓*腎小球灌注壓=腎入球小動(dòng)脈壓-腎小球內(nèi)壓力組織灌注壓=平均動(dòng)脈壓-組織內(nèi)壓1）ScvO2/SvO2作為復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷嚴(yán)重休克微循環(huán)微循環(huán)短路，或細(xì)胞損傷氧攝取障礙時(shí)，SvO2可以不低2）乳酸作為液體復(fù)蘇目標(biāo)的缺陷1.擴(kuò)容后乳酸