藥物應用護理課件

藥物應用護理

第一章藥物應用護理解讀

第一節(jié)緒言第二節(jié)藥物對機體的作用—藥物效應動力學第三節(jié)機體對藥物的影響—藥物代謝動力學第四節(jié)影響藥物作用的因素第一節(jié)緒言教學目標理解藥物的概念理解藥物應用護理學的概念工作任務對藥物缺乏正確的認識，如何在操作時減少發(fā)生危險的可能性？不了解藥物應用護理學的主要內(nèi)容和護士與患者用藥的關係能做好護理工作嗎？問題探究為了能正確地將藥物的有關知識更好地運用到護理工作中，有必要對以上問題進行討論。一、藥物的概念藥物是用於預防、治療、診斷疾病和計劃生育的化學物質(zhì)。藥物具有兩重性，既可產(chǎn)生對人體有益的作用，如預防、治療、診斷疾病等，同時又可對人體產(chǎn)生不利的影響，如副作用、毒性反應及過敏反應等。二、藥物應用護理學的概念藥物應用護理學是學習藥物的作用、應用、主要不良反應和用藥注意事項的一門醫(yī)學基礎課程。側(cè)重於護理工作中給藥及給藥後觀察的基本職業(yè)能力的培養(yǎng)。主要學習藥物效應動力學和藥物代謝動力學兩個方面的有關知識，前者闡明藥物對機體的作用和原理，後者闡明藥物在體內(nèi)吸收、分佈、代謝、排泄等過程中的藥物效應和血藥濃度隨時間變化的規(guī)律。由於生態(tài)環(huán)境、經(jīng)濟、人口結(jié)構(gòu)等因素的影響，人類疾病譜也發(fā)生改變，現(xiàn)代人用藥日趨複雜。藥物應用護理學重在提高護士為患者用藥護理及解決分析用藥問題的能力，以適應護理崗位的需求。藥物應用護理學不僅介紹臨床常用藥物的主要作用、應用，而且著重介紹各類代表藥的主要不良反應和給藥注意事項，使護士初步具有觀察藥物療效和不良反應的能力；對常用非處方藥的使用指導能力；對常用藥物製劑的外觀檢查能力；查閱藥物的相互作用和藥物的配伍禁忌與準確換算藥物劑量的能力。防止和減少藥源性疾病和藥療事故的發(fā)生，確保患者臨床用藥安全有效。三、護士在藥物治療監(jiān)護中的作用及注意事項（1）在執(zhí)行醫(yī)囑前，應瞭解患者的診斷和病情，明確用藥目的，掌握所用藥物的藥理作用、給藥途徑、劑量、用法、不良反應及其防治措施等。（2）護士應嚴格按醫(yī)囑給病人用藥，若對醫(yī)囑有疑問，應先與醫(yī)生溝通後再執(zhí)行。（3）在執(zhí)行用藥醫(yī)囑時，要做到明確醫(yī)囑目的，準確掌握劑量和用法，避免技術性事故發(fā)生，以提高護理品質(zhì)。（4）用藥前，應先核對病人姓名、年齡、性別、床號、診斷，並查對用藥劑量和用法。雖然目前護士沒有處方權，但對藥療有監(jiān)護責任。（5）注意正確分配服藥時間和指導病人服藥。不少藥物的療效與給藥時間密切相關，護士應瞭解如何科學地安排服藥時間；飲食也會影響藥效，因此在用藥期間，亦應注意向病人介紹有關飲食注意事項，指導病人正確配合治療，以提高藥物療效，減少毒副反應。（6）在病人用藥期間，應注意觀察藥物的療效和不良反應，做好記錄，並主動詢問和檢查有關癥狀，以便能及時發(fā)現(xiàn)和處理，避免藥源性疾病的發(fā)生。（7）對不熟悉的藥物，在用藥前應查閱書籍，瞭解其藥理作用、不良反應、藥物配伍相互作用和護理注意事項等。（8）在整個藥物治療過程中，護士有責任隨時指導病人合理用藥，在患者出院時也應向病人及其家屬講解所帶藥物的有關知識，特別是一些常見不良反應和注意事項，以保證出院後繼續(xù)用藥的安全有效。思考練習1.藥物和一般商品一樣嗎？2.護士為什麼要學習藥物應用護理？3.護士對患者用藥有何意義？第二節(jié)藥物對機體的作用——藥物效應動力學教學目標瞭解藥物的基本作用、藥物作用的主要類型、藥物的作用機制瞭解藥物劑量的有關概念工作任務不了解藥物對機體的作用能正確地為患者做用藥護理嗎？對藥物的劑量對人體作用的區(qū)別沒有充分的認識能避免技術事故嗎？不知道藥物不良反應對人體的影響和危害，能減輕病人的痛苦嗎？問題探究為了能充分瞭解藥物對機體的作用有必要學習和探討相關知識內(nèi)容。一、藥物的基本作用藥物作用於機體，其基本作用表現(xiàn)為興奮和抑制。凡是能使機體器官組織原有生理生化功能提高的作用稱為興奮作用，如腎上腺素使心肌收縮力加強、心率加快等；反之，凡能使機體器官組織原有機能活動減弱者為抑制作用，如嗎啡產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和呼吸抑制、苯巴比妥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用等。興奮作用和抑制作用在一定條件下是可以相互轉(zhuǎn)化的，過度興奮如驚厥不止，則可導致衰竭性抑制，甚至死亡。二、藥物作用的基本類型（一）局部作用和吸收作用藥物與機體接觸後，未被吸收入血之前，在用藥局部所表現(xiàn)的效果，稱為局部作用，如酒精、碘酒對皮膚黏膜表面的消毒作用，局麻藥的局部麻醉作用。吸收作用又稱藥物的全身作用，指藥物吸收入血循環(huán)後所產(chǎn)生的作用。（二）選擇作用藥物吸收入血後分佈於全身，但並不是對所有的器官組織都起到同樣的作用。在治療劑量時，常常只選擇性地對某一個或幾個器官組織產(chǎn)生明顯作用，而對其他器官、組織不發(fā)生作用，稱之為藥物的選擇作用。這是由於藥物對這些細胞組織具有較大的親和力，或是機體的不同器官組織對藥物敏感性有差異所致。選擇性有高與低之分，選擇性高的藥物針對性強，如洋地黃對心肌的興奮作用、利尿藥對腎小管的作用等；而選擇性低的藥物影響器官多，作用廣泛，應用時副作用也較多，如阿托品有散瞳、口幹、心跳加快等多種副作用。選擇性往往是相對的，常與應用的劑量有關，如咖啡因?qū)Υ竽X皮層有興奮作用，可以提神、消除疲勞，然而大劑量服用時也會興奮延腦及脊髓，甚至引起驚厥發(fā)生。因此臨床根據(jù)藥物選擇性作用的規(guī)律，對不同的疾病選擇不同的藥物，藥物的適應癥取決於藥物作用的選擇性。三、藥物的治療作用和不良反應治療作用和不良反應是藥物作用的兩重性表現(xiàn)，臨床用藥效果正是藥物作用兩重性的綜合體現(xiàn)。（一）治療作用凡能達到治療疾病目的的作用稱為藥物的治療作用，它又分為對因治療(治本)和對癥治療(治標)。（二）不良反應1.副作用副作用是指藥物在治療量時出現(xiàn)的與治療目的無關的作用，一般癥狀較輕，如麻黃用於平喘的同時出現(xiàn)中樞興奮作用，可引起失眠，此即副作用。每個藥物的副作用和治療作用不是固定不變的，常隨著治療目的不同而轉(zhuǎn)化，如利用阿托品的平滑肌鬆弛作用治療腹痛的同時，出現(xiàn)口幹等副作用，然而全身麻醉時，又選用阿托品的抑制腺體分泌作用為治療作用。副作用一般對機體危害不大，故只需適當對癥處理。2.毒性反應毒性反應是指隨著劑量加大或用藥時間過長或機體對藥物特別敏感引起組織器官的明顯損害甚至危及生命的反應。特別是對一些重要器官，如氯黴素抑制骨髓造血功能，氨基苷類藥物會導致耳聾等。用藥時應注意避免毒性反應發(fā)生。3.變態(tài)反應變態(tài)反應也叫過敏反應，指少數(shù)人對某些藥物產(chǎn)生的特殊的病理性免疫反應，它是免疫反應的一種表現(xiàn)，與毒性反應不同。變態(tài)反應與用藥劑量無關，即使很小劑量也可以造成嚴重過敏反應，有過敏體質(zhì)的病人易發(fā)生。臨床癥狀相似，常見表現(xiàn)有藥熱、皮疹、哮喘等，嚴重時可引起過敏性休克。為預防藥物過敏反應發(fā)生，應詢問過敏史，一些藥物用藥前要做皮膚過敏試驗，並預先做好搶救準備，對曾有該藥過敏史或皮試陽性者應禁用，如青黴素皮膚過敏試驗陽性者應禁用該藥。4.後遺效應後遺效應指停藥後血藥濃度已降到閾值以下時所殘存的生物效應，這種效應可以很短暫，也可以較持久。如睡前服用長效巴比妥類安眠藥，經(jīng)過一夜，藥物在體內(nèi)雖然大部分消除，但次晨起床後仍可有嗜睡、頭腦不清醒、乏力等短暫宿醉現(xiàn)象。有的後遺效應很嚴重且持久，還能引起器官損害，如鏈黴素長期應用，停藥後造成永久性耳聾。5.繼發(fā)反應繼發(fā)反應指藥物治療作用所產(chǎn)生的不良後果，又稱為治療矛盾，如長期應用廣譜抗生素後，由於腸道內(nèi)對藥物敏感的細菌被抑制，不敏感細菌大量繁殖，可引起如白色念珠菌或抗藥葡萄球菌等繼發(fā)感染發(fā)生。6.藥物依賴性藥物依賴性是指某些藥物連續(xù)應用後，患者對藥物產(chǎn)生主觀和客觀上需要連續(xù)用藥的現(xiàn)象，藥物依賴性可分為精神依賴性和身體依賴性。精神依賴性又稱心理依賴或習慣性，身體依賴性又稱為生理依賴或成癮性。四、藥物的量效關係 藥物劑量與效應之間的規(guī)律性變化稱為量效關係。劑量的大小決定藥物在體內(nèi)的效應，在一定範圍內(nèi)，藥物劑量增加，藥物效應相應增加，劑量減少，藥效減弱；當劑量超過一定限度時能引起質(zhì)的變化，產(chǎn)生中毒反應。因此藥物劑量對治療是十分重要的，特別是注射給藥。（一）藥物的劑量(1)最小有效量：指開始出現(xiàn)療效的量。(2)極量：指出現(xiàn)最大治療作用，但尚未引起毒性反應的量。極量是由國家藥典明確規(guī)定允許使用的最大劑量，是醫(yī)生用藥劑量的最大限度。(3)治療量和常用量：前者是指最小有效量與極量之間的劑量；後者是指大於最小有效量而小於極量的劑量。常用量是能對機體產(chǎn)生明顯效應而又不引起毒性反應的劑量，也是適合大多數(shù)人選用的劑量。(4)安全範圍：指最小有效量到最小中毒量之間的劑量範圍。一個藥物的安全範圍愈大愈好，反之則易中毒。作為護士還須注意單位時間內(nèi)進入機體的藥量，特別是靜注或靜脈點滴時的速度，過快也會造成單位時間內(nèi)進入體內(nèi)藥量過大，引起毒性反應。（二）量反應和質(zhì)反應藥物效應凡能用數(shù)量來表示的叫量反應，如心率、血壓、尿量等。而質(zhì)反應是指藥物的效應不能用數(shù)量表示，需用陰性(-)或陽性(+)、有或無來表達，如死還是活、驚厥或不驚厥等效應指標均屬質(zhì)反應。相關概念如下：（1）半數(shù)有效量(ED50)：在動物實驗中，引起半數(shù)(50％)動物產(chǎn)生藥效(陽性反應)的劑量。（2）半數(shù)致死量(LD50)：在動物實驗中，能引起半數(shù)（50%）動物死亡的劑量。（3）治療指數(shù)：用來估計藥物的安全性，常以LD50／ED50的比值表示，治療指數(shù)大的藥物相對較安全。五、藥物的作用機制藥物的作用機制是指藥物為什麼能起作用，如何起作用，有助於理解藥物作用和不良反應的本質(zhì)，從而提高護理用藥的品質(zhì)，做到合理用藥及安全用藥。根據(jù)近代分子生物學和生物化學的研究，大多數(shù)藥物是通過與細胞上某些大分子蛋白質(zhì)(受體)相結(jié)合而產(chǎn)生作用，故以受體學說來闡明藥物作用原理已佔有重要地位。一般藥物與相應受體結(jié)合後先形成複合物，然後通過複合物的作用，啟動細胞其他成分產(chǎn)生效應。藥物與受體結(jié)合產(chǎn)生效應，須具備兩個條件：一是藥物與受體相結(jié)合的能力，即親和力；二是內(nèi)在活性，即藥物能（激動受體）的能力。（一）受體激動劑激動劑指藥物與受體有較強的親和力，並有較強的內(nèi)在活性，它能興奮受體產(chǎn)生明顯效應，如嗎啡激動阿片受體引起鎮(zhèn)痛作用。（二）受體拮抗劑拮抗劑指藥物與受體親和力很強，但沒有內(nèi)在活性，故不能引起效應，但能阻斷激動劑和受體的結(jié)合，與激動劑有對抗作用，如納洛酮本身無明顯藥理效應，但在體內(nèi)和嗎啡競爭同一受體，具有對抗嗎啡的藥理作用。（三）受體部分激動劑本類藥物與受體有親和力，但只有弱的內(nèi)在活性，因此單獨應用時只能產(chǎn)生較弱的效應，而與激動劑合用時，則表現(xiàn)出對抗激動劑的作用，即削弱激動劑的效應，所以部分激動劑具有激動劑和拮抗劑的雙重特性，如鎮(zhèn)痛新、丙烯嗎啡均屬此類。思考練習1.藥物的主要不良反應包括哪些？在護理中應注意什麼？2.劑量對用藥作用有影響嗎？護士應注意什麼？第三節(jié)機體對藥物的影響——藥物代謝動力學教學目標瞭解藥物的四個體內(nèi)過程及主要影響因素瞭解藥物的血漿半衰期和穩(wěn)態(tài)血藥濃度的概念、意義工作任務學會應用影響藥物作用因素的相關知識分析解決有關用藥問題。弱酸（堿）性藥物中毒解救時，為加速藥物的排出，應如何改變尿液的pH值？問題探究藥物代謝動力學是研究藥物的體內(nèi)過程及體內(nèi)藥物濃度隨時間變化規(guī)律的一門科學。其借助動力學原理及數(shù)學計算方法研究體內(nèi)藥物濃度的變化過程，從而闡明藥物吸收、分佈、生物轉(zhuǎn)化和排泄的特點，為臨床制定正確的用藥方案提供依據(jù)。一、藥物的跨膜轉(zhuǎn)運藥物通過生物膜的過程稱為藥物跨膜轉(zhuǎn)運。藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運如吸收、分佈、排泄均需通過組織細胞的生物膜，藥物通過生物膜的形式主要有被動轉(zhuǎn)運和主動轉(zhuǎn)運兩種方式。(一)被動轉(zhuǎn)運被動轉(zhuǎn)運為不耗能的順濃度差轉(zhuǎn)運，藥物從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)轉(zhuǎn)運，膜兩側(cè)濃度差越大，藥物轉(zhuǎn)運的速度越快。轉(zhuǎn)運的程度與藥物的理化性質(zhì)、分子量、脂溶性、極性及解離度等密切相關，非解離型、極性小、脂溶性大的藥物易透過生物膜，多數(shù)藥物以此種方式轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運的形式有簡單擴散、膜孔擴散、易化擴散。常用的藥物多屬弱酸性或弱鹼性化合物，在體內(nèi)只部分解離，因而存在解離型與非解離型兩種互變形式，解離型的極性高、脂溶性低，難以通過生物膜；而非解離型極性低、脂溶性高，易於通過生物膜。藥物解離的多少和藥物所在溶液的pH值有關，弱酸性藥物在鹼性體液中易於解離，弱鹼性藥物在酸性體液中易於解離。當細胞膜兩側(cè)的pH值不同時，弱酸性藥物在酸性側(cè)解離少，以非解離型為主，這樣就容易通過細胞膜轉(zhuǎn)運到鹼性側(cè)；在鹼性側(cè)弱酸性藥物主要呈解離型，不易通過細胞膜。因此，在弱酸性藥物（如巴比妥類）中毒時，鹼化尿液可加速弱酸性藥物排泄而解毒；反之，在弱鹼性藥物中毒時，酸化尿液可加速弱鹼性藥物排泄而解毒。（二）主動轉(zhuǎn)運主動轉(zhuǎn)運為耗能的逆濃度差轉(zhuǎn)運。其特點是：（1）需要載體，藥物與載體結(jié)合後，可由低濃度側(cè)轉(zhuǎn)向高濃度側(cè)。（2）消耗能量。（3）載體對藥物有高度特異性。（4）有飽和現(xiàn)象及競爭性抑制現(xiàn)象。藥物的主動轉(zhuǎn)運與藥物在體內(nèi)的分佈和排泄有關，如甲狀腺細胞膜上的碘泵，可主動轉(zhuǎn)運碘離子進入細胞內(nèi)；腎上管上皮細胞可主動轉(zhuǎn)運藥物至管腔液由尿排出。二、藥物的體內(nèi)過程（一）藥物的吸收藥物由給藥部位進入血液迴圈的過程稱為吸收。多數(shù)藥物的吸收過程為被動轉(zhuǎn)運，藥物吸收的速度和程度直接影響藥物作用出現(xiàn)的快慢和強弱。吸收快而完全的藥物，顯效快，作用強；反之則顯效慢，作用弱。1.消化道的吸收(1)口服給藥。這是最常用的給藥方法。由於胃的排空較快，吸收面積較小，所以藥物在胃的吸收較少，除少部分弱酸性藥物如阿司匹林等可在胃內(nèi)部分吸收外，絕大多數(shù)弱酸和弱鹼性藥物主要在腸道吸收，小腸具有吸收面積大、血流豐富、pH值為4.8～8.2等特點，適合於大多數(shù)藥物的溶解和吸收。(2)舌下給藥。舌下黏膜血流豐富，吸收面積較小，適用於脂溶性較高，用量較小的藥物。此法吸收迅速，給藥方便，且可避開首關消除。(3)直腸給藥。藥物經(jīng)肛門灌腸或使用栓劑置入直腸或結(jié)腸，由直腸或結(jié)腸黏膜吸收，起效快，也可避開首關消除。2.皮下或肌肉組織的吸收皮下或肌內(nèi)注射後，藥物通過毛細血管進入血液迴圈。其吸收速度主要與局部組織血流量及藥物劑型有關。肌肉組織血流量較皮下組織豐富，故肌內(nèi)注射吸收較快。休克時周圍迴圈衰竭，皮下或肌內(nèi)注射吸收速度均大大減慢，需靜脈給藥才能達到急救的目的。3.皮膚、黏膜和肺泡的吸收外用藥物時，由於皮膚角質(zhì)層僅可使脂溶性高的藥物通過，皮脂腺的分泌物覆蓋在皮膚表面，可阻止水溶性物質(zhì)通過，所以完整的皮膚吸收能力很差，外用藥物主要發(fā)揮局部作用。但脂溶性很高的藥物，可經(jīng)皮膚吸收，如硝酸甘油等。黏膜給藥除前述的舌下和直腸外，臨床尚有鼻腔黏膜給藥，如安乃近滴鼻用於小兒高熱等。肺泡表面積較大且血流豐富，氣體、揮發(fā)性液體和氣霧劑等均可通過肺泡壁而被迅速吸收。4.影響藥物吸收的因素(1)藥物的理化性質(zhì)。一般來說口服藥物分子小、脂溶性高、溶解度大、解離度小易被吸收，反之則難以吸收。(2)藥物的劑型?？诜o藥時，液體製劑較片劑或膠囊劑等固體製劑吸收快，因為後者需有崩解和溶解的過程。皮下或肌內(nèi)注射時，水溶液吸收迅速，混懸劑和油製劑在注射部位吸收較慢，故顯效慢，作用維持時間長。藥物被機體吸收利用的程度稱為生物利用度。生物利用度高說明藥物吸收良好；反之則藥物吸收差。同一藥物不同劑型，口服吸收率不同，甚至同一劑型其批號不同，吸收率也不相同。(3)吸收環(huán)境?？诜o藥時，胃的排空速度、腸蠕動的快慢、pH值、腸內(nèi)容物的多少和性質(zhì)均可影響藥物的吸收。若胃排空緩慢、腸蠕動過快或腸內(nèi)容物過多等均不利於藥物的吸收。（二）藥物的分佈藥物被吸收後，隨血流到達各組織器官的過程稱為分佈。藥物在體內(nèi)的分佈不均勻，有些組織器官分佈濃度較高，有些組織器官分佈濃度較低，故對各組織器官作用的強度不同，影響藥物分佈的因素如下所述。1.藥物的理化性質(zhì)脂溶性藥物或水溶性小分子藥物易通過毛細血管壁，由血液分佈到組織；水溶性大分子藥物或離子型藥物難以透出血管壁進入組織。如右旋糖酐由於其分子較大，不易透出血管壁，故靜脈給藥後，可提高血漿膠體滲透壓，擴充血容量。2.體液的pH值體液的pH值也可影響藥物的分佈，生理狀態(tài)下細胞內(nèi)液pH值約為7.0，細胞外液約為7.4。弱酸性藥物在酸性環(huán)境下解離較少，易透過細胞膜，因此在細胞內(nèi)的濃度略低於細胞外液；弱鹼性藥物則相反。鹼化血液和尿液可促進弱酸性藥物由組織向血液轉(zhuǎn)移，並促進藥物的排泄，如苯巴比妥中毒時，靜滴碳酸氫鈉以促進其排泄。3.藥物與血漿蛋白的結(jié)合率多數(shù)藥物可不同程度地與血漿蛋白結(jié)合，藥物與血漿蛋白的結(jié)合率是決定藥物在體內(nèi)分佈的重要因素，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，顯效慢，作用維持時間長，反之顯效快，作用維持時間短。4.藥物與組織的親和力有些藥物與某一組織細胞有特殊的親和力，使該藥物在該組織器官中的濃度增高，也是導致藥物分佈不均勻的原因之一，如碘在甲狀腺中的濃度比血漿中的濃度高約25倍。5.血腦屏障和胎盤屏障藥物只有透過血腦屏障才能進入腦組織，此屏障可阻止某些大分子、水溶性和解離型藥物透過，但脂溶性藥物可以透過。小兒由於血腦屏障發(fā)育不健全，中樞神經(jīng)易受藥物影響，用藥時應予注意。當腦膜有炎癥時，其通透性增加，使某些藥物進入腦脊液的量增多，如青黴素在正常情況下透入腦脊液的量較少，但腦膜炎患者透入量增多，可達有效治療濃度。（三）藥物的生物轉(zhuǎn)化藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學變化稱為生物轉(zhuǎn)化或代謝。大多數(shù)藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化後失去藥理活性成為代謝產(chǎn)物排出體外，稱為滅活。但有些藥物如地西泮、水合氯醛等，其代謝產(chǎn)物仍具有藥理活性，少數(shù)藥物如環(huán)磷醯胺等，只有經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化才具有藥理活性。也有的藥物不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，而是以原形由腎排泄。藥物進行生物轉(zhuǎn)化有賴於酶的催化。體內(nèi)藥物代謝酶可分為兩大類，一類為特異性酶，如膽鹼酯酶只降解乙醯膽鹼；另一類為非特異性酶，一般指肝臟微粒體混合功能酶系統(tǒng)，此系統(tǒng)可轉(zhuǎn)化數(shù)百種化合物，由於存在於肝細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，故又稱為肝藥酶。肝藥酶的活性和數(shù)量個體差異性較大，可受遺傳因素、年齡、營養(yǎng)、病理狀態(tài)及藥物作用的影響。能使肝藥酶活性增強或合成增加的藥物稱為藥酶誘導劑，如苯妥英鈉、利福平等；能使肝藥酶活性降低或合成減少的藥物稱為藥酶抑制劑，如異煙肼、西咪替丁等。在聯(lián)合用藥時，藥物與藥酶誘導劑合用，藥效降低，如欲達到原有作用，應加大藥物劑量。藥物與藥酶抑制劑合用，藥效增強，應減少藥物劑量，防止毒性反應。肝功不良時，藥酶活性減弱，藥物代謝減慢，易發(fā)生毒性反應，在用藥時應給予高度重視。（四）藥物的排泄藥物自體內(nèi)以原形藥或代謝產(chǎn)物的形式被排出體外的過程，稱為藥物的排泄。藥物排泄的途徑主要是腎，其次是消化道、呼吸道、唾液腺和乳腺等。1.腎排泄游離型藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄的方式，主要是腎小球濾過，其次是腎小管的分泌。當腎功不全時，藥物排泄速度減慢，有些藥物經(jīng)腎小球濾過後，又有部分被腎小管重吸收，重吸收量的多少，與藥物的脂溶性、尿量和尿液酸鹼度有關。脂溶性藥物重吸收較多，水溶性藥物重吸收較少；尿量增多，尿液中藥物濃度降低，重吸收減少。酸鹼度弱酸性藥物弱鹼性藥物解離度重吸收排泄解離度重吸收排泄鹼性增加減少加快降低增加減慢酸性降低增加減慢增加減少加快藥物在腎小管內(nèi)隨尿液的濃縮而濃度逐漸升高，有些藥物如鏈黴素，在腎小管內(nèi)濃度可比血藥濃度高出幾十倍，有利於泌尿道感染的治療，但也增加了對腎的毒性作用。故腎功能不全時，應禁用或慎用對腎臟有損害的藥物。2.膽汁排泄有的藥物經(jīng)膽汁排泄在腸道再次被吸收形成肝腸迴圈，可使藥物排泄緩慢，作用時間延長。3.其他途徑排泄有乳汁排泄、唾液腺排泄等?？山?jīng)乳汁排泄的藥物，哺乳期婦女用藥時應注意對乳兒的影響。三、血漿藥物濃度的動態(tài)變化（一）時量關係和時效關係用藥後血漿藥物濃度隨時間而變化，藥效隨濃度而變化。一般血藥濃度與作用強度呈平行關係。血藥濃度隨時間變化的動態(tài)過程，可用時量關係來表示。藥物作用強度隨時間變化的動態(tài)過程，可用時效關係來表示。時量和時效關係曲線可分為三期。1.潛伏期潛伏期是指從用藥到開始呈現(xiàn)治療作用的時間。此期主要反映藥物的吸收並到達作用部位的過程。靜脈給藥時無明顯潛伏期。2.持續(xù)期持續(xù)期是指藥物維持治療作用濃度或最低有效濃度的時間。這與藥物的吸收和消除速度有關，此期的高峰濃度與劑量有關。3.殘留期殘留期是指藥物濃度已降至最低有效濃度以下，雖無療效，但尚未從體內(nèi)完全消除。此期與排泄快慢有關。（二）藥物半衰期所謂半衰期一般是指血漿半衰期，即血漿藥物濃度下降一半所需要的時間。反映了藥物在體內(nèi)的消除速度，半衰期是固定的。一次給藥後，經(jīng)過５個半衰期，血中藥物濃度消除約97％，可以認為藥物已基本消除。臨床採用口服或肌注多次給藥時，常以藥物半衰期為給藥間隔時間，以維持體內(nèi)相對穩(wěn)定的有效濃度，如每隔一個半衰期給藥一次，體內(nèi)藥量逐漸累積，給藥５次後（即經(jīng)過5個半衰期），血藥濃度基本達到穩(wěn)態(tài)水準，稱為穩(wěn)態(tài)血藥濃度，又稱坪值，此時藥物的吸收量與消除量幾乎相等。由於達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度越早，藥物的療效出現(xiàn)越快，當病情需要藥物迅速顯效時，可採用首次劑量加倍的方法，即可在第一個半衰期內(nèi)達穩(wěn)態(tài)血藥濃度水準，以後每次給予常用量，首次增大的劑量稱為負荷劑量。如磺胺甲惡唑的半衰期約為12小時，每日２次給藥，首次加倍可迅速達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。肝、腎功能不全時，半衰期可延長，易發(fā)生蓄積中毒，應予注意。第四節(jié)影響藥物作用的因素教學目標瞭解影響藥物作用的因素瞭解常用給藥途徑的特點一、機體方面（一）年齡與體重一般所說的藥物劑量是指18歲～60歲成年人的藥物平均劑量。老年人及小兒由於生理特點不同，對藥物的反應性與成年人也有所不同。老年人肝腎功能逐漸減弱，對藥物的代謝和排泄能力降低，對藥物的耐受性較差，用藥劑量為成年人的3/4。小兒正處於生長發(fā)育時期，尤其是幼兒，各器官的功能發(fā)育尚未完善，對藥物的代謝及排泄能力較差,用藥量應減小。（二）性別性別對藥物反應無明顯差別，但婦女有月經(jīng)、妊娠、哺乳等生理特點，用藥時應予注意。如月經(jīng)期和妊娠期應用瀉藥，有引起月經(jīng)過多、流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能；哺乳期婦女用藥應注意藥物是否進入乳汁，對乳兒產(chǎn)生的影響等。（三）個體差異在年齡、性別、體重相同的情況下，大多數(shù)人對藥物反應是相似的，但有少數(shù)人存在質(zhì)和量的差異。即個體之間對同一藥物的反應可以有明顯差異，稱為藥物作用的個體差異。量的差異表現(xiàn)為高敏性和耐受性。如對同一藥物有的個體就特別敏感，只需很小劑量就可以達到應有的效應，常規(guī)劑量就能產(chǎn)生強烈效應，甚至出現(xiàn)中毒，稱為高敏性；而有的個體對藥物敏感性低，需要用較大的劑量才能達到同等效應，稱為機體對藥物的耐受性。（四）病理狀態(tài)疾病可影響機體對藥物的敏感性，如阿司匹林具有解熱作用,只能使發(fā)熱病人體溫降低，對正常體溫無影響；疾病也可影響藥物的體內(nèi)過程，如肝腎功能不全者，藥物半衰期延長。（五）心理精神因素病人的心理和精神因素可影響藥物療效,如焦慮、恐懼和悲觀失望的消極情緒，可使病情加重，藥物難以發(fā)揮應有的治療作用，臨床醫(yī)護人員需積極做好心理治療和心理護理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，解除消極情緒，以便藥物發(fā)揮更好的療效。二、藥物方面（一）藥物的化學結(jié)構(gòu)一般來說，化學結(jié)構(gòu)相似的藥物其作用相似，但有些化學結(jié)構(gòu)相似的藥物卻作用相反或拮抗，如華法林與維生素Ｋ，前者抗凝血，後者促血凝。（二）藥物的劑量（如前所述）三、給藥方法方面（一）給藥途徑給藥途徑不同，藥物出現(xiàn)作用的快慢和強弱就不同，有時甚至作用性質(zhì)也不同,如硫酸鎂口服有導瀉和利膽作用,肌內(nèi)注射則有抗驚厥、降血壓作用，外用則可消腫止痛。不同給藥途徑出現(xiàn)作用的快慢順序依次為：靜注＞吸入＞舌下給藥＞肌注＞皮下＞直腸給藥＞口服＞皮膚給藥。醫(yī)護人員要掌握各種給藥途徑對藥物作用的影響，以便根據(jù)病情需要，正確選擇給藥途徑。（二）給藥時間和次數(shù)給藥的時間有時可影響藥物療效，臨床用藥時，需視具體藥物和病情而定，如催眠藥應在睡前服用；助消化藥需在飯前片刻或飯時服用；驅(qū)腸蟲藥宜在空腹或半空腹時服用；對胃腸道有刺激性的藥物宜飯後服用等。人體的生理功能活動表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性變化，機體在晝夜24小時內(nèi)的不同時間，對許多藥物的敏感性不同。按照生物週期節(jié)律性變化，設計臨床給藥方案，能更好地發(fā)揮藥物療效，減少不良反應。如臨床應用糖皮質(zhì)激素時，依據(jù)其晝夜節(jié)律性將兩日劑量在次日早晨八點一次頓服，即可達到治療效果，又可減輕對腎上腺皮質(zhì)的負回饋抑制作用。每日用藥的次數(shù),除根據(jù)病情需要外,藥物半衰期是給藥間隔的基本參考依據(jù)之一。半衰期較短的藥物，一般每日３次～４次給藥，半衰期較長的藥物每日１次～２次給藥，這樣可較好地維持有效血藥濃度，且不會導致蓄積中毒。（三）聯(lián)合用藥兩種或兩種以上的藥物同時或先後應用，稱為聯(lián)合用藥或配伍用藥。臨床聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少不良反應或延緩病原體耐藥性的產(chǎn)生，此種聯(lián)合用藥有協(xié)同作用。但配伍不當，也可發(fā)生拮抗作用（對抗作用），如硫酸亞鐵與四環(huán)素類藥物聯(lián)合應用，可在腸道形成絡合物，使吸收減少，療效降低。思考練習1.機體的肝腎功能對用藥有何影響？舉例說明。2.患者孫某因風濕性關節(jié)炎長期服用阿司匹林（有機酸類藥），近日出現(xiàn)頭暈、耳鳴、聽力下降等毒性反應，應如何處理？返回目錄書頁第二章抗微生物藥

第一節(jié)概述第二節(jié)β—內(nèi)醯胺類抗生素第三節(jié)大環(huán)內(nèi)酯類及林可黴素類第四節(jié)氨基苷類抗生素第五節(jié)四環(huán)素類和氯黴素第六節(jié)合成抗菌藥第七節(jié)抗真菌藥和抗病毒藥第八節(jié)抗結(jié)核藥第九節(jié)醫(yī)院常用消毒防腐藥第一節(jié)概述教學目標理解抗微生物藥、抗生素、化學治療藥、抗菌譜、耐藥性的概念瞭解機體、病原體和化學治療藥三者之間的關係工作任務抗菌譜與藥物治療有何關係？如何避免抗菌藥的濫用，做到合理應用抗菌藥？問題探究為了正確、合理地使用抗菌藥治療感染性疾病，有必要討論抗菌藥的基本概念及合理用藥的相關知識?？刮⑸锼幨且活悓w內(nèi)外病原微生物（細菌、立克次體、支原體、衣原體、真菌等）具有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素（如青黴素）、化學合成藥（如磺胺類、喹諾酮類）及抗菌中草藥（如黃連）三類。在臨床上，它與抗寄生蟲藥、抗腫瘤藥一起統(tǒng)稱為化學治療藥。理想的化療藥物應對病原體具有高度選擇性，而對機體全無毒性或毒性很低?；瘜W治療(簡稱化療)是指對病原微生物感染、寄生蟲所引起的疾病及腫瘤的化學藥物治療。一、有關抗菌藥的基本概念（一）抗菌譜藥物的抗菌範圍，是臨床選藥的基礎。根據(jù)藥物抗菌範圍的不同可分為窄譜抗菌藥和廣譜抗菌藥。（二）化療指數(shù)常以動物的半數(shù)致死量(LD50)和治療感染動物的半數(shù)有效量(ED50)的比來表示化療指數(shù)。（三）抗生素抗生素是指某些微生物(細菌、真菌、放線菌)在新陳代謝過程中產(chǎn)生的一種具有抑制或殺滅其他微生物作用的產(chǎn)物。（四）耐藥性在長期或反復用藥特別是濫用藥後，引起的病原體對抗菌藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象稱為耐藥性或抗藥性。二、抗菌藥的合理應用在抗菌藥物廣泛應用的今天，由於藥物濫用給感染性疾病的治療帶來日益嚴重的問題，如二重感染、耐藥性等，因此臨床必須十分重視合理使用抗菌藥的問題。在應用抗菌藥物治療感染性疾病時要充分考慮機體、病原體和藥物三者之間的關係，注重調(diào)動機體的防禦機能，減少或避免藥物的不良反應，有效控制病原微生物的耐藥性。在用藥中應注意以下幾個方面：（1）嚴格根據(jù)適應證選藥。依抗菌譜、細菌學診斷、藥物作用特點和體內(nèi)過程特點選擇有效的藥物。（2）治療方案個體化。依病人年齡、性別、病生理狀態(tài)、肝腎功能等制定給藥方案，並做好用藥護理。（3）選擇適當劑量和療程。（4）防止二重感染和避免局部用藥。（5）嚴格控制預防用藥和注意聯(lián)合用藥指征。思考練習護士對患者如何做合理使用抗菌藥的宣教指導？第二節(jié)β—內(nèi)醯胺類抗生素教學目標掌握β—內(nèi)醯胺類抗生素中天然青黴素的性狀、抗菌譜、適應癥、不良反應及用藥注意事項掌握半合成青黴素的特點、適應癥掌握頭孢菌素的特點、適應癥及用藥注意事項工作任務臨床上哪些感染應首選青黴素G？如何防治青黴素引起的過敏反應？問題探究為正確使用青黴素等藥物和完成上述工作任務，我們有必要討論β—內(nèi)醯胺類抗生素的相關問題。一、青黴素類青黴素類臨床按其來源不同分為天然青黴素和半合成青黴素兩類，其基本結(jié)構(gòu)由6—氨基青黴烷酸（6—APA）及側(cè)鏈組成。天然青黴素是從青黴菌培養(yǎng)液中獲得的，其中的青黴素性質(zhì)穩(wěn)定療效好，是敏感菌感染的首選藥。（一）天然青黴素天然青黴素主要是青黴素G（penicillinG，芐青黴素)。1.性狀青黴素G又稱芐青黴素。臨床常用其鈉鹽和鉀鹽，易溶於水，但水溶液極不穩(wěn)定，室溫放置24小時即大部分失效，並產(chǎn)生引起過敏反應的降解物，因此，要臨用時配製。遇酸、堿、醇、重金屬離子、消化酶及氧化劑易破壞，應避免與這些物質(zhì)合用，且不能口服。2.抗菌作用（1）抗菌譜?？咕饔脧姡咕V窄。敏感菌有：革蘭陽性球菌如化膿性鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌；革蘭陰性球菌如淋球菌、腦膜炎雙球菌；革蘭陽性桿菌如白喉桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌等；其他如螺旋體、放線菌等。對病毒、真菌、立克次體等無效。（2）抗藥性。多數(shù)細菌不易產(chǎn)生耐藥性，但金黃色葡萄球菌較易產(chǎn)生。3.應用（1）革蘭陽性球菌感染。首選青黴素，如化膿性鏈球菌感染引起的咽炎、扁桃體炎、中耳炎、心內(nèi)膜炎、猩紅熱等。也常用於肺炎雙球菌引起的大葉肺炎、支氣管炎及葡萄球菌引起的癤癰、骨髓炎、敗血癥等。（2）革蘭陰性球菌感染。如淋球菌引起的淋??；腦膜炎雙球菌引起的腦膜炎首選青黴素。（3）革蘭陽性桿菌感染。如白喉、破傷風等，但必須及時並用相應的抗毒素。對腦膜炎雙球菌引起的流腦和梅毒等感染，青黴素類可作為首選藥。（4）螺旋體、放線菌感染。梅毒、鉤產(chǎn)端螺旋體、放線菌病等，青黴素類可作為首選藥。4.用藥注意（1）過敏反應。目前所用的青黴素類製劑都能引起過敏反應，輕者出現(xiàn)如蕁麻疹、藥疹、藥熱、血管神經(jīng)性水腫等，嚴重者發(fā)生過敏性休克。多在注射後5min～20min內(nèi)甚至數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降、昏迷，若搶救不及時則可死於呼吸困難和迴圈衰竭。（2）局部刺激。肌注時可出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、硬結(jié)等，鉀鹽尤甚。用藥時，可加入適量的止痛劑，注射部位要經(jīng)常更換，並局部熱敷，加速吸收。（3）青黴素腦病。當靜脈注射大劑量青黴素時，可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等反應，偶可引發(fā)精神失常的癥狀。因此，要注意給藥量及給藥速度，且不宜鞘內(nèi)給藥。（二）半合成青黴素青黴素高效、低毒，但因其抗菌譜窄、不耐酸、不耐酶，所以限制了它的應用。在其母核6—APA上引入不同側(cè)鏈得到了具有耐酸、耐酶、廣譜、抗銅綠假單胞菌、抗革蘭陰性菌等特性的半合成青黴素，抗菌機制、不良反應與青黴素相同，並存在交叉過敏反應二、頭孢菌素類（一）特點頭孢菌素類是一類高效、低毒、廣譜，被廣泛應用的抗生素。特點如下：（1）抗菌譜廣，對革蘭陽性和革蘭陰性菌均有效，為殺菌藥，抗菌機制與青黴素相似。（2）對β—內(nèi)醯胺酶、胃酸較青黴素穩(wěn)定。（3）某些藥物可口服，且半衰期長、分佈廣。（4）過敏反應率低，與青黴素有部分交叉耐藥性。（二）應用（1）第一代頭孢菌素主要用於革蘭陽性菌及耐藥金黃色葡萄球菌引起的各種感染，口服頭孢拉定、頭孢氨芐等可治療輕度感染，如呼吸道、泌尿感染等，重者需注射給藥。（2）第二代頭孢菌素用於大腸、變形桿菌等引起的肺炎、膽道、尿道感染等，可口服的有頭孢洛克、頭孢呋辛，注射劑有頭孢呋辛、頭孢孟多等。（3）第三代頭孢菌素用於革蘭陰性桿菌引起的全身嚴重感染，如腦膜炎、肺炎、脊髓炎敗血癥等，尤其是耐藥菌感染和院內(nèi)感染。頭孢他定、頭孢呱酮常用於銅綠假單胞菌感染。（4）第四代頭孢菌素主要用於對第二代和第三代耐藥的革蘭陰性桿菌引起的全身嚴重感染，如頭孢匹羅、頭孢吡肟等。（三）用藥注意（1）與青黴素類抗生素有交叉過敏現(xiàn)象，對青黴素過敏者慎用。（2）第一代頭孢菌素有腎毒性，與其他有腎毒性藥（氨基苷類抗生素、強效利尿藥等）合用使腎毒性增加。（3）與具有抗凝血作用藥（如非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥）合用增加出血危險，可用維生素K防治。思考練習1.簡述青黴素G的抗菌譜、臨床應用、主要不良應及防治措施。2.頭孢菌素類分為幾代？在抗菌譜及不良反應上有何規(guī)律？應用上有何特點？第三節(jié)大環(huán)內(nèi)酯類及林可黴素類教學目標理解大環(huán)內(nèi)酯類紅黴素、乙醯螺旋黴素的抗菌作用、應用、不良反應和用藥注意瞭解克林黴素的特點工作任務紅黴素和青黴素有何區(qū)別？大環(huán)內(nèi)酯類也可引起過敏性休克嗎？問題探究大環(huán)內(nèi)酯類及林可黴素類與青黴素有相似之處，但也有區(qū)別，對青黴素過敏者可使用這類藥物，為此我們有必要學習大環(huán)內(nèi)酯類及林可黴素類抗菌素。一、大環(huán)內(nèi)酯類本類藥物有14元內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu)的紅黴素、羅紅黴素、克拉黴素等；15元環(huán)結(jié)構(gòu)的阿奇黴素；16元環(huán)結(jié)構(gòu)的乙醯螺旋黴素、麥迪黴素等。這裏主要介紹紅黴素（erythromycin）。（一）抗菌作用紅黴素對革蘭陽性菌作用強（但比青黴素弱），對革蘭陰性菌如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、百日咳桿菌及軍團菌等也有抑制作用。對某些螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體也有效，為快速抑制劑。（二）臨床應用（1）用於對青黴素過敏的患者或青黴素耐藥菌引起的感染。（2）軍團菌肺炎、支原體肺炎、白喉帶菌者首選。（三）用藥注意（1）胃腸道反應：口服會引起噁心嘔吐、腹痛腹瀉。為避免或減輕胃腸道反應可飯後服用，用腸溶片。宜整片吞服，不可破碎，服藥期間不宜服用酸性飲料以免療效降低。（2）靜脈注射時可致血栓性靜脈炎，滴注給藥濃度不宜超過1mg/1ml。（3）肝臟損害：長期服用可致肝臟毒性，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大、黃疸等，肝功不良者慎用。（4）乳糖酸紅黴素粉針劑不可用氯化鈉注射液溶解，因可致沉澱，可先用注射用水溶解，再加到輸液中緩慢靜滴。二、林可黴素類克林黴素（氯潔黴素）是林可黴素類中的一種，抗菌譜與紅黴素相似，但因抗菌機制是與紅黴素競爭同一結(jié)合部位而產(chǎn)生拮抗作用，故不宜與紅黴素合用。在骨組織和膽汁中藥物濃度高，主要用於金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎及關節(jié)感染（首選），鏈球菌引起的咽喉炎、肺炎，厭氧菌引起的腹膜及盆腔感染。思考練習紅黴素的主要不良反應有哪些？護理中應如何預防或減輕？第四節(jié)氨基苷類抗生素教學目標瞭解氨基苷類的共同特點理解慶大黴素、大觀黴素等的抗菌特點、應用、不良反應及用藥注意事項會比較氨基苷類的特點和用藥注意工作任務本類藥可與青黴素類合用嗎？有何用途？聾啞兒與用氨基苷類藥有關嗎？為什麼？問題探究本類藥有許多共性，包括不良反應也相同，在應用時要注意，為完成上述工作任務和內(nèi)容，有必要學習氨基苷類抗菌藥的相關知識。氨基苷類抗生素的化學結(jié)構(gòu)中都含有氨基糖分子與非糖分子的苷元結(jié)合而成的苷。本類抗生素包括：鏈黴素、慶大黴素、阿米卡星、妥布黴素、小諾黴素、大觀黴素、卡那黴素、新黴素等，它們雖各有特點，但都具有以下一些共同特性：（1）抗菌譜較廣。除對革蘭陰性細菌有強大作用外，對革蘭陽性細菌也有作用，但對厭氧菌無效，為靜止期的殺菌劑。（2）本類藥之間有部分或完全交叉耐藥性。（3）口服難吸收，僅用於腸道感染。全身感染必須注射給藥，大部分以原形由腎排出，可用於尿道感染。在鹼性環(huán)境中抗菌作用強，同服碳酸氫鈉，鹼化尿液，可增強抗菌作用。（4）主要分佈在細胞外液，不易透過血腦屏障，但可通過胎盤屏障，對胎兒有影響。（5）主要不良反應為腎毒性和耳毒性。大劑量時還可引起神經(jīng)肌肉傳導阻滯，甚至引起呼吸麻痹。一、慶大黴素（一）抗菌特點慶大黴素抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性細菌有殺滅作用，如大腸埃希菌、奇異變形菌、肺炎克伯雷菌、肺炎軍團菌，其中尤以對銅綠假單胞菌有特效，但對結(jié)核桿菌無效。常與羧芐青黴素合用治療銅綠假單胞菌感染，產(chǎn)生協(xié)同作用，可明顯提高療效，需注意兩藥不能在同一注射器內(nèi)混合注射，或放在同一輸液瓶內(nèi)同時靜滴，以免降低療效。（二）應用慶大黴素主要用於敏感菌引起的感染，如敗血癥、呼吸道、泌尿道、膽道、腸道、燒傷感染及心內(nèi)膜炎、腹膜炎、骨髓炎等。（三）用藥注意（1）腎毒性多見，腎功不良者慎用，如病情確實需要應減少用量並延長用藥間隔。（2）耳毒性發(fā)生率較低，用藥期間出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力減退，應立即停藥。（3）偶爾引起蕁麻疹、過敏性休克，靜滴過快或濃度過大可引起神經(jīng)肌肉傳導阻滯，甚至引起呼吸麻痹。二、大觀黴素（一）抗菌特點大觀黴素僅對淋病奈氏菌有高度選擇性，對其他細菌無效，因此只用於對青黴素過敏或耐藥的淋病患者。（二）用要注意用藥後可能會出現(xiàn)注射部位疼痛、蕁麻疹、眩暈、噁心、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。一般只需肌注一次，不宜靜脈給藥。孕婦、新生兒、腎功不全者禁用。思考練習氨基苷類抗生素的共性是什麼？如何做好用藥護理？第五節(jié)四環(huán)素類和氯黴素教學目標掌握四環(huán)素類的抗菌譜、應用、不良反應及用藥注意事項瞭解氯黴素的特點工作任務“四環(huán)素牙”和應用四環(huán)素類藥有關嗎？它對人體還有哪些危害？氯黴素是廣譜抗生素，為什麼應用有很大的局限性？問題探究為解決上述工作任務，更好地應用藥物並防治對人體的不利，我們有必要學習討論四環(huán)素類和氯黴素的相關知識與內(nèi)容。一、四環(huán)素類四環(huán)素類抗生素都具有共同的基本結(jié)構(gòu)。天然四環(huán)素有土黴素、四環(huán)素；半合成四環(huán)素有甲烯土黴素、多西環(huán)素(強力黴素)等。本類藥物在鹼性環(huán)境中抗菌作用差，在酸性環(huán)境中性質(zhì)穩(wěn)定，藥用其鹽酸鹽，注射劑多為粉針劑。水溶液不夠穩(wěn)定，臨用時配製。（一）四環(huán)素與土黴素1.抗菌作用四環(huán)素與土黴素抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌（但對銅綠假單胞菌、結(jié)核桿菌、傷寒桿菌無效）、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體、放線菌及阿米巴原蟲均有抑制作用，為快速抑菌劑。由於抗藥菌株多，不良反應較多，現(xiàn)應用有限。2.臨床應用（1）立克次體感染。對斑疹傷寒和恙蟲病有特效，對衣原體所致鸚鵡熱，支原體引起的肺炎及布氏桿菌病也常為首選藥。（2）革蘭陽性、陰性細菌感染引起的呼吸道、泌尿道、膽道感染為次選藥。對青黴素G過敏的淋病和梅毒患者，選用四環(huán)素較好。阿米巴痢疾和腸道感染選用土黴素更佳。3.用藥注意（1）胃腸道反應：表現(xiàn)為噁心、嘔吐、厭食、腹部不適和腹瀉等，飯後服藥可減輕胃腸刺激，但會降低療效，故潰瘍者慎用。（2）二重感染：長期大量應用廣譜抗菌藥使敏感細菌被抑制，而耐藥菌株和不敏感菌得以在體內(nèi)繁殖，造成二重感染，又稱菌群交替癥。以白色念珠菌最多見，可引起口腔炎，嚴重可致偽膜性腸炎。一旦發(fā)生口腔炎、劇烈腹瀉應立即停藥，並給予其他有效抗生素或抗真菌藥物治療。（3）影響骨及牙齒的生長：四環(huán)素類易在形成期的骨和牙釉質(zhì)中沉積並與鈣相結(jié)合，可使牙齒出現(xiàn)黃染和骨骼生長抑制。因會引起牙釉質(zhì)發(fā)育不全或骨骼生長受抑制，且易通過胎盤、乳汁，故孕、乳婦和8歲以下兒童禁用。（4）肝損害：可引起黃疸和脂肪肝。靜滴會損害肝臟，孕婦及腎功不全者禁用，腎功不全者可選用多西環(huán)素。（5）注射劑的水溶液呈酸性，放置後水解效價降低，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。（二）與其他藥物比較（1）多西環(huán)素抗菌譜與四環(huán)素基本相似，抗菌活性比天然四環(huán)素強4倍～10倍?？顾幘晟?，與天然四環(huán)素類無明顯交叉抗藥性，口服吸收完全，且不受多價金屬離子影響，血漿半衰期約為16h～18h，故每日服2次即可。用於老年慢性支氣管炎，也可用於尿道、膽道及皮膚軟組織感染，腎功能不良者可選用。（2）米諾環(huán)素為長效、高效半合成四環(huán)素，主要用於立克次體病、支原體肺炎和泌尿道感染等。思考練習四環(huán)素類藥物不良反應多，在護理用藥中應注意什麼？第六節(jié)合成抗菌藥教學目標瞭解喹諾酮類藥的抗菌作用特點、應用、不良反應及用藥注意瞭解磺胺類藥物與甲氧芐啶的作用特點及用藥注意工作任務喹諾酮類藥是現(xiàn)在應用較廣泛的一類藥，但在藥物說明書中指出“兒童、孕婦禁用”，這是為什麼？磺胺類藥為什麼多用複方製劑？問題探究為完成上述工作任務和解決上述問題，我們有必要學習討論合成抗菌藥的相關內(nèi)容。一、喹諾酮類喹諾酮類是一類人工合成的含有4—喹酮母核的抗菌藥，近年來發(fā)展較快，按其合成時間和作用特點，目前有三代產(chǎn)品。萘啶酸是本類第一代產(chǎn)品。20世紀60年代初問世，因其抗菌譜窄，血藥濃度低，易產(chǎn)生抗藥性等，目前已很少用。吡呱酸為20世紀70年代發(fā)現(xiàn)的第二代產(chǎn)品，主要對革蘭陰性桿菌抑菌效果好，對銅綠假單胞菌有效，口服吸收完全，在體內(nèi)不被代謝，大部分原形由腎排出，尿中濃度高，可用於急慢性泌尿系統(tǒng)感染。不良反應有噁心、嘔吐、厭食等胃腸道反應。諾氟沙星於20世紀70年代末問世，隨後又合成了一系列含氟的喹諾酮類藥物，此為第三代產(chǎn)品，統(tǒng)稱為諾酮類，廣泛應用於臨床。（一）常用藥物常用喹諾酮類藥物有諾氟沙星（氟呱酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、依諾沙星（氟啶酸）、環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟呱酸）。（二）抗菌作用喹諾酮類的抗菌作用如下：（1）抗菌譜廣，抗菌作用強。對革蘭陰性菌如大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、銅綠假單胞菌、流感桿菌、淋球菌等作用強。對革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、鏈球菌等也有效。部分產(chǎn)品對厭氧菌、衣原體、支原體、軍團菌、結(jié)核分枝桿菌也有較強抗菌作用。（2）多數(shù)品種為口服製劑，口服吸收好，半衰期長，服藥次數(shù)少，使用方便。組織穿透力強，體內(nèi)分佈廣，組織體液藥物濃度高，可抑菌或殺菌。（3）耐藥性低，與其他類抗菌藥無交叉耐藥性。（三）應用喹諾酮類藥物主要用於敏感菌所致的尿道、胃腸道、呼吸道、皮膚軟組織、眼耳、前列腺等部位的感染。（四）用藥注意（1）胃腸道反應：噁心、嘔吐、食欲減退等。（2）中樞神經(jīng)反應：頭痛、失眠及精神癥狀。有癲癇史者不宜使用。（3）過敏反應：皮疹、瘙癢、白細胞減少。（4）影響軟骨發(fā)育：可發(fā)生關節(jié)疼痛、腫脹和肌腱炎等。兒童（12歲以下）和孕婦禁用?？赏ㄟ^乳汁、腎臟排泄，乳婦禁用。（5）大劑量致肝損害：肝功不全者應減少劑量。二、磺胺類及甲氧芐啶磺胺類是最早用於治療全身感染的人工合成的抗菌藥物，雖然磺胺抗菌作用較弱，屬抑菌劑，但有抗菌譜廣、性質(zhì)穩(wěn)定、可以口服、價格低廉且過敏性休克少見等優(yōu)點，尤其是與抗菌增效劑甲氧芐啶(TMP)合用，能提高抗菌力。（一）抗菌作用（1）細菌對磺胺藥較易產(chǎn)生抗藥性，而各種磺胺藥之間存在交叉抗藥性，若與TMP合用可延緩抗藥性產(chǎn)生。（2）抗菌譜廣：主要對化膿性鏈球菌、腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、痢疾桿菌較敏感，對金黃色葡萄球菌、鼠疫桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、傷寒沙門菌、銅綠假單胞菌、沙眼衣原體也有效。為慢速抑菌劑。（3）與甲氧芐啶合用，對細菌葉酸合成起到雙重阻斷作用可殺菌。（4）組成複方新諾明，磺胺甲惡唑與甲氧芐啶(SMZ+TMP）合用治療呼吸道、泌尿道、腸道感染及傷寒、副傷寒，療效增加，不良反應降低。（5）磺胺嘧啶（SD）血漿蛋白結(jié)合率低，可透過血腦屏障，為流行性腦脊髓膜炎首選藥之一。（二）用藥注意（1）有磺胺類過敏史者，不宜使用。（2）損害腎臟，告訴患者多飲水，定期查腎功。（3）抑制骨髓造血，輕者貧血，重者引起再生障礙性貧血，要定期查血象。（4）引起中樞反應，如頭暈、乏力、精神不振，用藥後不宜駕駛及高空作業(yè)。（5）可通過乳汁及引起新生兒溶血，故新生兒、臨產(chǎn)婦、乳婦不宜使用。思考練習如何做好磺胺類藥的用藥指導？第七節(jié)抗真菌藥和抗病毒藥教學目標瞭解抗真菌藥和抗病毒藥的特點工作任務真菌性腸炎和腳癬都是真菌引起的感染，能用一樣的藥嗎？抗病毒藥可以治療哪些感染？問題探究為完成上述工作和任務，我們有必要學習討論抗真菌藥和抗病毒藥。一、抗真菌藥真菌感染可分為淺部感染和深部感染兩類，淺部感染常見致病菌是各種癬菌，多侵犯皮膚、毛髮、指(趾)甲、口腔或陰道黏膜等部位，可選用灰黃黴素、制黴菌素或局部應用米康唑、克黴唑等藥物治療。深部感染常見致病菌為白色念珠菌和新型隱球菌，主要侵犯深部組織和內(nèi)臟器官，常可危及生命，治療藥物有兩性黴素B和咪唑類抗真菌藥等。下麵介紹一些常見的抗真菌藥。（一）灰黃黴素灰黃黴素對各種淺部真菌抑制作用較強，而對深部真菌和細菌無效?？诜?，油脂食物可增加吸收量，由於本藥不直接殺菌，故必須連續(xù)用藥，需數(shù)周甚至數(shù)月。因灰黃黴素不易透過表皮角質(zhì)層，所以外用無效。主要用於治療各種癬病，對頭癬、體股癬和手足癬等效果好，對指、趾甲癬效果差。對復發(fā)病例再用藥仍有效。不良反應嚴重，應慎用。（二）制黴菌素制黴菌素屬多烯類抗真菌藥，對白色念珠菌及隱球菌等各種真菌均有抑制作用，對陰道滴蟲也有效，因毒性大不作注射用?？诜y吸收，可用於防治消化道念珠菌感染，主要作局部用藥，治療皮膚、口腔及陰道念珠菌感染。（三）兩性黴素B(廬山黴素)兩性黴素B屬多烯類抗真菌藥，對多種深部真菌如白色念珠菌、新型隱球菌、組織胞漿菌等有強大的抑制作用?？诜蚣∽尚渣q素B吸收不好，且刺激性大，故必須靜滴。本藥為目前治療深部真菌感染的首選藥。主要用於治療全身性深部真菌感染，如各種真菌性肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎及尿路感染等。但不良反應多且嚴重，應用要慎重。（四）克黴唑(三苯甲咪唑)克黴唑為咪唑類人工合成的抗真菌藥，對皮膚癬菌的作用類似灰黃黴素，對深部真菌的作用不如兩性黴素B?？诜孜?，分佈廣。腦膜炎時腦脊液中藥物濃度高。因不良反應多，目前很少全身應用。主要局部外用治療皮膚黏膜黴菌病，如體癬、手足癬、陰道黴菌病等。（五）酮康唑酮康唑為咪唑類人工合成的抗真菌藥，是一種新的口服廣譜抗真菌藥，對念珠菌和淺表癬菌作用強?？诜孜眨謥褟V，不易通過血腦屏障?？诜委煖\部真菌病。常見胃腸道反應，偶見過敏反應及肝損害。（六）咪康唑(二氯苯咪唑)咪康唑為咪唑類人工合成的抗真菌藥，抗真菌作用與灰黃黴素相似，對多種深部真菌病有效。不良反應多，如噁心嘔吐、過敏反應、血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。多在兩性黴素B無效或不能耐受時選用，局部用藥治療皮膚黏膜真菌感染，療效優(yōu)於制黴菌素和克黴唑。二、抗病毒藥病毒不具備細胞結(jié)構(gòu)，主要由核酸(DNA或RNA)組成核心，外面包以蛋白質(zhì)外殼，外殼能吸附於宿主細胞表面受體並穿入細胞內(nèi)引起感染，並利用宿主細胞的代謝酶進行繁殖。目前臨床感染性疾病中約85％是由病毒引起，病死率也較高，病毒感染對人類的威脅很大?？共《舅幍姆N類（一）阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)阿昔洛韋對病毒DNA聚合酶的選擇性抑制較好，但抗病毒譜較窄，僅對單純皰疹病毒及水痘、帶狀皰疹病毒有效。也用於治療乙型肝炎。局部滴眼治療單純皰疹性角膜炎。（二）金剛烷胺本藥能阻止病毒進入宿主細胞並抑制其複製，常用於流感病毒感染的預防，對已發(fā)病者可改善癥狀，對乙型流感病毒、麻疹病毒和腮腺炎病毒感染無效。（三）利巴韋林(病毒唑、三氮唑核苷)利巴韋林是一種新型的廣譜抗病毒藥，既抗DNA病毒，也抗RNA病毒，對流感病毒、鼻病毒、帶狀皰疹病毒和肝炎病毒等多種病毒都有抑制作用。用於流行性出血熱、流感、皰疹、麻疹、甲型肺炎等皆有一定療效。不良反應有腹瀉、白細胞減少及貧血等。孕婦禁用。（四）阿糖腺苷阿糖腺苷具有廣譜抗病毒作用。它對病毒無直接滅活作用，而是通過在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘⑻窍佘杖姿岙a(chǎn)生作用，抑制病毒的DNA多聚酶和DNA合成。臨床用於治療單純皰疹病毒腦炎、帶狀皰疹、乙型肝炎及皰疹病毒角膜炎等。不良反應有噁心嘔吐、腹瀉、眩暈、震顫、共濟失調(diào)、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白細胞和血小板減少等。（五）齊多夫定(疊氮胸苷)齊多夫定可與病毒的DNA聚合酶結(jié)合而阻止病毒複製，產(chǎn)生抗病毒作用。它對愛滋病毒也有抑制作用，臨床主要用於治療愛滋病。不良反應有頭痛、肝功能損害，停藥後可恢復。藥物可產(chǎn)生骨髓抑制，白細胞減少，用藥期間應注意定期查血象。（六）碘苷(皰疹淨)碘苷是一種去氧碘化尿嘧啶核苷，能抑制DNA複製，抑制DNA病毒生長，但對RNA病毒無效。常應用於單純皰疹病毒引起的急性皰疹性角膜炎及其他皰疹性眼病，局部用藥效果好。思考練習常用的抗真菌藥的不良反應和用藥注意事項有哪些？第八節(jié)抗結(jié)核藥教學目標理解一線抗結(jié)核藥的抗結(jié)核作用特點、不良反應及用藥注意事項工作任務結(jié)核是慢性傳染性疾病，長期用藥會損害肝臟嗎？還應告訴患者注意什麼？問題探究為更好地預防結(jié)核和用藥，我們有必要學習討論抗結(jié)核藥相關內(nèi)容。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所引起的一種慢性傳染病?？菇Y(jié)核藥分為兩類：第一線抗結(jié)核藥包括異煙肼、利福平、利福定、鏈黴素和乙胺丁醇，它們療效好；第二線抗結(jié)核藥有對氨基水楊酸鈉、吡嗪醯胺、乙硫異煙胺和環(huán)絲氨酸等，此類藥物毒性大療效差，但抗藥性產(chǎn)生較慢，主要在一線藥產(chǎn)生抗藥性或不能繼續(xù)應用時選用。一、異煙肼(INH，雷米封)（一）作用異煙肼是人工合成藥，因其對結(jié)核桿菌具有高度的選擇性，治療效果好副作用少，價格低且可口服，所以廣泛應用於臨床。本藥有很強的抗結(jié)核桿菌作用，高濃度時有殺菌作用。穿透力很強，對人體細胞內(nèi)、外的結(jié)核菌均有很強的作用，並可對結(jié)核空洞及乾酪樣病灶中的結(jié)核菌產(chǎn)生作用。單獨使用易產(chǎn)生抗藥性，所以常與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應用。（二）應用治療各類型各部位結(jié)核病。必須與其他抗結(jié)核藥合用，以減少抗藥性產(chǎn)生。（三）用藥注意（1）周圍神經(jīng)炎：較大劑量長期服用時可發(fā)生周圍神經(jīng)炎，因異煙肼的結(jié)構(gòu)和維生素B6相似，故可增加維生素B6的排泄，造成維生素缺乏，產(chǎn)生周圍神經(jīng)炎，所以服用較大劑量本藥時，應加服維生素B6。（2）肝臟毒性反應：使用異煙肼可發(fā)生藥物性肝臟損害，多數(shù)在用藥4周～8周後出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，極少數(shù)人可發(fā)生黃疸，嚴重者可引起死亡。服用異煙肼後應定期查肝功能。有肝功能不良病史者應慎用。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：一般劑量可引起頭疼、頭暈、失眠、記憶力減退。還可有中樞興奮作用，甚至精神失常、抽搐等，甚至死亡。有癲癇及精神病患者慎用。二、利福平（一）作用利福平有很強的抗結(jié)核桿菌作用，低濃度抑菌，高濃度殺菌，對靜止期和繁殖期細菌均有效，除抗結(jié)核菌外，本藥對其他革蘭陽性菌和陰性菌也有抗菌作用。單獨使用細菌易產(chǎn)生抗藥性，若與其他抗結(jié)核藥合用則產(chǎn)生協(xié)同作用，可延緩抗藥菌株的產(chǎn)生。穿透力強，能進入細胞、結(jié)核空洞、痰液內(nèi)，也可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。利福平與PAS(對氨基水楊酸鈉)合用時，因PAS能延緩和減少本藥的吸收，使血藥濃度下降影響療效，故應用時兩藥應間隔6h。（二）應用（1）抗結(jié)核，作用強大，常與其他藥合用。（2）抗其他細菌感染，抗菌譜廣。（3）對病毒、沙眼衣原體也有作用。（三）用藥注意（1）肝損害：利福平可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至發(fā)生黃疸，與異煙肼合用更易發(fā)生這種現(xiàn)象。停藥可恢復，服用利福平期間應定期查肝功能。有肝病者慎用，有黃疸者禁用。（2）胃腸道反應：常見噁心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀，一般不嚴重。食物也可影響利福平的吸收，故應空腹服藥為好。（3）其他：有過敏反應，少數(shù)人可有藥熱及皮疹等反應。對動物有致畸胎作用，故妊娠早期婦女禁用。（4）因藥物及其代謝產(chǎn)物的顏色是橘紅色，故在排出過程中可使病人的尿、糞、淚液、痰和汗液等呈橘紅色，應事先告知病人。三、乙胺丁醇（一）作用乙胺丁醇是人工合成的抗結(jié)核藥，單獨應用易產(chǎn)生抗藥性，但產(chǎn)生速度較慢，與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應用可延緩抗藥性產(chǎn)生。（二）應用乙胺丁醇主要用於治療各型結(jié)核病，特別適用於鏈黴素和異煙肼治療無效的病人。（三）用藥注意（1）球後視神經(jīng)炎：長期大劑量用藥可引起視力模糊、視力減退或紅綠色盲，發(fā)現(xiàn)後及時停藥可恢復。服藥期間應定期做眼科檢查。（2）偶見胃腸道反應、過敏反應及肝功能異常等，應注意密切觀察，定期查肝功能。（3）腎功不良時會影響排泄而引起蓄積中毒，應禁用。四、鏈黴素鏈黴素不易透過血腦屏障和細胞膜，對結(jié)核性腦膜炎效果較差，對浸潤性肺結(jié)核療效較好。結(jié)核桿菌對鏈黴素易產(chǎn)生抗藥性，長期用藥耳毒性發(fā)生率高。為了延緩抗藥性產(chǎn)生和降低耳毒性，常與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應用。五、吡嗪醯胺吡嗪醯胺為抑菌藥，單用易產(chǎn)生抗藥性，與異煙肼、鏈黴素等無交叉抗藥性，常與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應用，臨床多用於非典型的分枝桿菌和結(jié)核病的反復治療。因?qū)Ω闻K毒性大，可引起轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，甚至肝壞死，故只作第二線藥應用，肝病患者禁用。思考練習1.常用抗結(jié)核藥有哪些特點及不良反應？2.常用抗結(jié)核藥的護理用藥注意事項是什麼？第九節(jié)醫(yī)院常用消毒防腐藥教學目標瞭解醫(yī)院常用消毒防腐藥的概念工作任務消毒防腐藥有很多，怎樣正確選擇和使用才能達到消毒效果？問題探究為完成上述工作任務的內(nèi)容，我們有必要學習討論醫(yī)院常用消毒防腐藥的相關內(nèi)容。消毒藥是指能殺滅病原微生物的藥物；防腐藥是指能抑制病原微生物生長繁殖的藥物，兩者之間，沒有嚴格的界限，低濃度消毒藥只有防腐作用，高濃度防腐藥有消毒作用，故統(tǒng)稱為消毒防腐藥。它們對各種活的機體組織、細胞無明顯選擇性，對人體往往有強烈毒性，故不能全身用藥，主要用於皮膚、黏膜、器械、排泄物和環(huán)境的消毒。一、酚類酚類藥物能使蛋白質(zhì)變性，凝固，從而呈現(xiàn)抗菌作用，對芽胞和病毒無作用。（一）苯酚（石炭酸）苯酚3％～5％溶液用於手術器械和房屋的消毒；0.5％～1％水溶液或2％軟膏用於皮膚止癢；1％～2％酚甘油溶液用於中耳炎。高濃度有腐蝕作用。（二）魚石脂（依克度）魚石脂為黑色含硫及酚的膏狀物，易溶於水。具有溫和的刺激性和抗炎消腫作用。10％軟膏用於癤腫、丹毒。二、醇類醇類藥物能使蛋白質(zhì)脫水、凝固及變性而呈現(xiàn)抗菌作用。常見的醇類藥物是乙醇（alcohol）。70％（按重量計）的乙醇殺菌力強，如濃度過高可使蛋白質(zhì)沉澱形成一層保護膜，反而阻礙其抗菌作用的發(fā)揮，主要用於皮膚及器械消毒（浸泡半小時以上）；20％～30％的乙醇用於皮膚擦澡，使高熱病人體溫降低；50％的乙醇用於長期臥床的患者塗擦皮膚，可促進局部血液迴圈，防止褥瘡發(fā)生。三、醛類醛類藥物能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使蛋白質(zhì)沉澱、變性，能殺滅細菌、芽胞及病毒。常見的醛類藥物是甲醛溶液（formaldehydesolution）。40％甲醛水溶液稱為福馬林；10％福馬林溶液用來固定標本及保存細菌和血清等。2％福馬林溶液用於器械消毒，浸泡1小時～2小時。用於房屋消毒時，每立方米取甲醛溶液1ml～2ml加等量水，加熱蒸發(fā)。牙科用甲醛配成幹髓劑，充填髓洞，使牙髓失活。四、酸類酸類藥物可解離出氫離子與菌體蛋白中的氨基結(jié)合，形成蛋白質(zhì)鹽類化合物，使蛋白質(zhì)變性或沉澱而發(fā)揮抗菌作用。有些藥物可改變細菌周圍環(huán)境的酸鹼度而影響細菌的生長繁殖。（一）醋酸5％～2％的醋酸溶液用於洗滌燒傷感染創(chuàng)面；0.1％～0.5％用於沖洗陰道以治療滴蟲性陰道炎；用每立方米用2ml的食醋加熱蒸發(fā)消毒房屋。（二）過氧乙酸（過醋酸）過氧乙酸為強氧化劑，遇有機酸放出新生態(tài)氧而起氧化作用。對細菌、芽胞、真菌、病毒均有較強的殺滅作用。0.1％～0.2％的過氧乙酸溶液用於洗手消毒，浸泡1分鐘即可；0.3％～0.5％的溶液用於器械消毒，浸泡15分鐘；0.04％的溶液噴霧或薰蒸用於食具、空氣、地面、牆壁、傢俱及垃圾物消毒；1％溶液用於衣服、被單消毒，浸泡2小時。（三）硼酸（boricacid）硼酸為弱酸，刺激性小，抑菌作用弱，毒性也小，常用於皮膚黏膜消毒。2％～5％溶液洗眼、漱口及沖洗傷口、陰道、膀胱；10％軟膏用於皮膚創(chuàng)面消毒。（四）水楊酸（salicylicacid，柳酸）水楊酸對細菌、真菌有殺滅作用，有刺激性，10％～25％可溶解角質(zhì)層，治療雞眼和疣；3％～6％醇溶液或5％軟膏用於表皮癬病。（五）苯甲酸（benzoicacid，安息香酸）苯甲酸毒性小，在酸性環(huán)境下抗真菌作用強，常與水楊酸製成複方醇溶液，用於體癬，手足癬。（六）十一烯酸十一烯酸具有殺菌和抑制真菌作用，5％～10％醇溶液或複方十一烯酸軟膏用於治療皮膚癬病，如頭癬、腳癬、股癬等。五、鹵素類（一）碘碘有強大的抗菌活性，其溶液殺菌力與濃度成正比，對芽胞、真菌、原蟲、病毒均有殺滅作用。對黏膜及皮膚有刺激性，破損處不宜應用。2％碘酊用於一般皮膚消毒；3.5％～5％用於手術野皮膚消毒，稍幹後用75％酒精擦去（脫碘）；2％碘甘油用於牙齦感染和咽炎時塗擦咽部。（二）含氯石灰（漂白粉）含氯石灰含有效氯25％～35％，灰白色粉末，在水中易溶解生成次氯酸，具有快而強的殺菌作用。酸性環(huán)境中有利於釋放氧。有漂白作用，對皮膚有刺激作用，對金屬有腐蝕作用。0.5％溶液用於非金屬用具和無色衣服的消毒。20%的乾粉用於糞便消毒。每1000ml水中加入含氯石灰16mg～32mg，用於飲水消毒。漂白粉硼酸溶液用於化膿性創(chuàng)面、膿瘍沖洗及濕敷。（三）氯胺（氯亞明）氯胺含有效氯12％，具有直接的殺菌作用，同時在水中緩慢放出次氯酸，產(chǎn)生活性氯而直接殺菌，所以作用緩和，持久。1％～2％用於創(chuàng)面消毒，0.1％～0.2％用於黏膜消毒，0.5％～1％用於食品器皿消毒。六、氧化劑（一）高錳酸鉀（灰錳氧）該藥為強氧化劑，有較強的殺菌作用。還原後形成氧化錳與蛋白質(zhì)結(jié)合成複合物，故低濃度有收斂，高濃度有腐蝕作用。0.1％～0.5％溶液用於膀胱及創(chuàng)面洗滌；0.01％～0.02％溶液用於某些藥物、毒物中毒時洗胃；0.0125％用於陰道沖洗或坐?。?.01％用於足癬浸泡；0.02％溶液用於沖洗感染的拔牙窩、膿腔等；0.1％用於水果消毒。（二）過氧化氫溶液（雙氧水）過氧化氫溶液含過氧化氫3％。其殺菌力弱，作用時間短，遇有機物放出氧分子產(chǎn)生氣泡，可機械消除膿塊、血塊及壞死組織。3％用於清除創(chuàng)傷，鬆動痂皮尤其是厭氧菌感染的傷口。1％用於化膿性中耳炎和口腔炎、壞死性牙齦炎等。七、表面活性劑這裏主要是指陽離子表面活性劑，可降低表面張力，使油脂乳化和油污清除，所以又稱清潔劑；而且能改變細菌胞漿膜通透性，使菌體成分外滲而殺菌。其特點為抗菌譜廣，顯效快，刺激性小，性質(zhì)穩(wěn)定。但與陰離子表面活性劑如肥皂、合成洗滌劑有對抗作用，不宜同時使用。（一）苯紮溴銨（新潔爾滅）苯紮溴銨殺菌及去汙作用強，毒性低，無刺激性，應用方便。0.05％～0.1％用於外科手術前洗手（浸泡5分鐘）；0.1％用於皮膚消毒；0.01％～0.05％用於黏膜消毒；0.1％用於器械消毒（浸泡30分鐘，金屬器械需加0.5％亞硝酸鈉以防鏽），不宜用於膀胱鏡、眼科器械和合成膠皮革的消毒，以及痰、糞便、嘔吐物、污水、飲料消毒。（二）氯已定（chlorhexidine，洗必泰）氯已定為含氯的清潔劑，抗菌譜廣，作用強，毒性小，無刺激性。對銅綠假單胞菌有作用。0.02％溶液用於術前洗手消毒；0.05％溶液用於沖洗傷口及牙齦炎、牙周炎；0.1％溶液用於器械消毒；0.5％醇溶液用於皮膚消毒；醋酸氯已定軟膏塗患處，一日1次或隔日1次。八、染料類染料類藥物是酸、堿兩性染料，分子中陽離子或陰離子分別與細菌蛋白質(zhì)羥基或氨基結(jié)合，從而抑制細菌的成長繁殖。常見的染料類藥物是依沙丫啶（利凡諾、雷佛奴爾）。它對革蘭陽性菌和某些陰性菌有較強的抑制作用，刺激性小，0.1％～0.3％溶液用於創(chuàng)傷、皮膚黏膜化膿感染的沖洗和濕敷。也常用於引產(chǎn)。九、重金屬化合物重金屬化合物類藥物能與細菌蛋白質(zhì)結(jié)合成金屬蛋白質(zhì)沉澱，同時重金屬離子能與某些酶的巰基結(jié)合，影響細菌的代謝而殺菌。（一）硝酸銀硝酸銀殺菌力強，腐蝕性強。常用棒劑腐蝕黏膜潰瘍、出血點、肉芽組織過度增生及疣；10％水溶液可用於重癥壞死性牙齦炎和牙本質(zhì)脫敏；0.25％～0.5％水溶液點眼用於結(jié)膜炎、瞼緣炎，用後即用生理鹽水沖洗，以免損傷周圍組織。稀釋和配製均需用蒸餾水，同時應避光保存。（二）硫酸鋅、氧化鋅、爐甘石三者均有抑菌和收斂作用。0.25％～0.5％硫酸鋅溶液點眼用於沙眼、結(jié)膜炎。氧化鋅尚有吸著和收斂作用，常與硼酸、滑石粉配成痱子粉或製成軟膏、糊劑用於濕疹。爐甘石洗劑用於皮炎、濕疹和痱子等。十、新型消毒劑常見的新型消毒劑是“84”消毒液（洗消淨)。它含氯和表面活性劑，具有殺菌、消毒、清潔作用，對細菌、芽胞、病毒都有較強的殺滅作用。目前在醫(yī)院廣泛用於地面、衣物、牆壁、桌面等消毒。返回目錄書頁第三章抗腫瘤藥物教學目標瞭解細胞增殖週期和藥物作用環(huán)節(jié)、分類瞭解抗腫瘤藥的主要不良反應和用藥注意掌握常用抗腫瘤藥的作用、應用和主要注意事項工作任務藥物作用與細胞增殖週期有何關係？用藥中出現(xiàn)不良反應如何解決？問題探究為了提高抗腫瘤藥的療效，減少不良反應，減輕患者的痛苦，必須學習抗腫瘤藥的相關內(nèi)容。一、概述（一）細胞增殖週期與藥物作用環(huán)節(jié)1.增殖期細胞增殖期細胞按指數(shù)方式分裂，代謝旺盛，增殖迅速，是腫瘤組織不斷增大的根源，對藥物敏感，可分為以下四個時期：（1）G1期（DNA合成前期）。G1期為DNA複製做準備。烷化劑、抗腫瘤抗生素能殺滅此期細胞。（2）S期（DNA合成期）。DNA複製，為有絲分裂做準備，抗代謝藥作用於此期。（3）G2期（DNA合成後期）。繼續(xù)合成與有絲分裂有關的DNA、RNA等，烷化劑和抗腫瘤抗生素對此期有效。（4）M期（有絲分裂期）。一個細胞分裂成兩個子細胞，長春新堿作用於此期。2.靜止期細胞（G0期）靜止期細胞暫不增殖，當增殖期細胞被殺滅後，可進入G1期補充，是腫瘤復發(fā)的根源，對藥物敏感性低。3.無增殖力細胞無增殖力細胞不分裂，只會老化、死亡。（二）抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物分類方法很多，但目前對臨床合理用藥具有較大指導意義的分類方法，是根據(jù)藥物對各期腫瘤作用不同進行的分類二、抗腫瘤藥的不良反應和防治措施（1）抑制骨髓造血功能：除長春堿、順鉑外，大多數(shù)抗腫瘤藥對骨髓造血功能都有明顯損害，表現(xiàn)為全血細胞減少，以白細胞、血小板減少最明顯，甚至發(fā)生再生障礙性貧血，用藥期間要定期檢查血象。（2）消化道癥狀：噁心嘔吐、腹痛腹瀉、口腔潰瘍等，要鼓勵患者進食、多飲些新鮮蔬菜汁或水果汁，給予鎮(zhèn)吐藥如昂丹斯瓊等。（3）肝腎損害：抗腫瘤藥會引起血尿、蛋白尿、少尿、轉(zhuǎn)氨酶升高等，囑患者多飲水、給予利尿劑和保肝藥。（4）降低免疫功能：長期大劑量應用時易引起繼發(fā)性感染，要鼓勵患者適宜加強鍛煉，避免感冒等。（5）其他：脫髮、心血管損害。三、常用抗惡性腫瘤藥（一）烷化劑烷化劑是一種化學活性很強的化合物，分子中有氨基、巰基、羧基等起烷化反應，使細胞的DNA、RNA、蛋白質(zhì)變性，阻止細胞分裂甚至死亡，屬週期非特異性藥物。對生長發(fā)育快的組織作用強，對惡性腫瘤組織有相對的選擇性，但對人體生長較快的正常組織也易損害，故毒性大。1.環(huán)磷醯胺（癌得星）（1）作用。環(huán)磷醯胺為目前最常用的烷化劑，在體外無活性，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為醛磷醯胺，進入腫瘤細胞內(nèi)，與DNA發(fā)生烷化反應妨礙DNA複製，使染色體斷裂，抑制腫瘤細胞的生長繁殖，為細胞週期非特異性藥物。（2）應用。環(huán)磷醯胺抗瘤譜較廣，對惡性淋巴瘤、急性淋