麻醉學(xué)教學(xué)課件

麻醉

麻醉學(xué)(2)本章節(jié)學(xué)習(xí)要求了解麻醉和麻醉學(xué)的概念、范疇。了解麻醉的分類，熟悉麻醉前準(zhǔn)備。了解各種麻醉藥物的藥理特點(diǎn)，掌握局麻藥的不良反應(yīng)及防治。熟悉各種麻醉方法的概念、實(shí)施要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，掌握其適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。麻醉學(xué)(2)麻醉

ANESTHESIA第一節(jié)緒論麻醉學(xué)(2)麻醉與麻醉學(xué)的概念麻醉（Anesthesia）:以物理、化學(xué)、藥物等方法使機(jī)體全部或某部分暫時失去知覺（即產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性抑制）的一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)。麻醉學(xué)（Anesthesiology）:研究與麻醉有關(guān)的一切問題的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。《辭?！罚?9年版）：研究麻醉方法、麻醉藥及其輔助藥的藥理、作用和給藥方法，用藥適應(yīng)證和禁忌證。旨在提高麻醉的安全性，預(yù)防和處理可能的意外并發(fā)癥，保證手術(shù)和診斷等操作順利進(jìn)行?，F(xiàn)已擴(kuò)展到垂危醫(yī)學(xué)、疼痛解除和復(fù)蘇。麻醉學(xué)(2)

麻醉的歷史古老——數(shù)千年前已有實(shí)踐我國春秋戰(zhàn)國：針刺止痛（《內(nèi)經(jīng)》）；扁鵲（《史記》）漢代：華佗“以酒服麻沸散，既醉無所覺”《神農(nóng)本草經(jīng)》：莨菪子、大麻、烏頭、附子等具鎮(zhèn)痛麻醉作用國外全麻：古埃及人合用阿片、罌粟與莨菪；酒精；放血區(qū)域麻醉：壓迫神經(jīng)干、冷凍局部麻醉：美洲印加人古柯葉麻醉學(xué)(2)年輕——現(xiàn)代麻醉學(xué)僅可追溯到一個半世紀(jì)前近代Wells：笑氣麻醉（1844）Morton：乙醚麻醉（1846）Simpons：氯仿麻醉（1853）麻醉學(xué)(2)WilliamThomasGreenMortongivingthefirstpubicdemonstrationofetherisationattheMassachusettsGeneralHospital,Boston,Oct.16,1846.Physiciansaroundthepatient,EdwardGilbertWarren麻醉學(xué)(2)現(xiàn)代十九世紀(jì)末——二十世紀(jì)初局麻：可卡因——普魯卡因（1904）椎管內(nèi)麻醉：腰麻（1898）、硬膜外麻醉二十世紀(jì)二十年代Guedul：麻醉征象（1920）Magill：氣管插管（1920）MayoClinic成立第一個麻醉科（1924）Waters美國第一個麻醉學(xué)教授（1927）《AmericanJournalofAnesthesiaandAnalgesia》（1914）

《CurrentResearchesinAnesthesiaandAnalgesia》（1922）

麻醉學(xué)(2)近半個世紀(jì)，尤其是近二十余年來，發(fā)展迅速。麻醉方法麻醉技術(shù)麻醉監(jiān)測麻醉藥物麻醉器械麻醉學(xué)基礎(chǔ)理論研究麻醉的任務(wù)和范疇麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)的發(fā)展發(fā)展過程滿足手術(shù)要求（無痛、肌松）生理機(jī)能調(diào)控（低溫、控制性降壓）其他臨床任務(wù)（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、重癥監(jiān)測、急救復(fù)蘇）發(fā)展方向★安全——藥物、監(jiān)測、素質(zhì)正確認(rèn)識和合理應(yīng)用麻醉藥物改善麻醉技術(shù)提高麻醉管理水平麻醉學(xué)(2)

麻醉學(xué)的任務(wù)及范疇臨床麻醉（依然是主要任務(wù)）急救復(fù)蘇重癥監(jiān)測和治療急、慢性疼痛的治療麻醉學(xué)(2)臨床麻醉的分類分類依據(jù)麻醉藥物作用部位麻醉藥物種類分類類別全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)

麻醉

ANESTHESIA第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉學(xué)(2)麻醉前準(zhǔn)備的必要性保障病人安全提高對手術(shù)、麻醉的耐受性減少圍術(shù)期并發(fā)癥麻醉學(xué)(2)麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容麻醉前病情評估麻醉前準(zhǔn)備具體事項(xiàng)麻醉前用藥麻醉學(xué)(2)

麻醉前病情評估評估的必要性——圍術(shù)期潛在的危險因素手術(shù)創(chuàng)傷失血麻醉方法和藥物的影響外科疾病致病理生理改變非外科疾病致器官功能改變★麻醉的風(fēng)險與手術(shù)大小并非完全一致麻醉學(xué)(2)麻醉前評估評估的依據(jù)——病史、臨床診斷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等重點(diǎn)詢問：手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史、并存疾病嚴(yán)重程度及藥物治療情況、體力活動能力及變化重點(diǎn)檢查：生命體征、心、肺及呼吸道、脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)評估的標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級（五級）麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)麻醉前準(zhǔn)備的具體事項(xiàng)病人方面糾正或改善病理生理狀態(tài)營養(yǎng)不良：輸血、白蛋白內(nèi)環(huán)境紊亂：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂心血管疾?。焊纳菩墓δ?、降血壓等呼吸系統(tǒng)疾病：禁煙排痰、霧化吸入、抗生素內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。嚎刂蒲?/p>

麻醉學(xué)(2)胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前禁食8~12小時，禁飲4小時小兒術(shù)前禁食（奶）4~8小時，禁水2~3小時★急診飽胃病人的應(yīng)對精神狀態(tài)的準(zhǔn)備心理干預(yù)+藥物麻醉學(xué)(2)麻醉醫(yī)生方面麻醉設(shè)備、用具及藥品監(jiān)測設(shè)備、用具急救設(shè)備、用具及藥品所有設(shè)備、用具及藥品使用前均必須檢查核對！麻醉學(xué)(2)麻醉前用藥的目的安定情緒，遺忘不良刺激提高痛閾，緩解疼痛抑制腺體分泌，防止誤吸消除或減輕不良反射麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)麻醉前用藥的藥物選擇選擇原則根據(jù)麻醉方法和病情選擇用藥的種類、劑量、給藥途經(jīng)和時間特別注意全麻/椎管內(nèi)麻醉病人冠心病、高血壓病人年老體弱、甲減、惡病質(zhì)/身強(qiáng)體壯、甲亢小兒麻醉學(xué)(2)第三節(jié)全身麻醉麻醉

ANESTHESIA麻醉學(xué)(2)全身麻醉的定義和特點(diǎn)定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。特點(diǎn)：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度與血液內(nèi)的藥物濃度有關(guān)可調(diào)控，完全可逆麻醉學(xué)(2)全身麻醉的給藥途徑和種類氣管內(nèi)給藥——吸入麻醉靜脈內(nèi)給藥——靜脈麻醉肌肉注射

、直腸內(nèi)給藥復(fù)合全麻：多種麻醉藥物或（和）麻醉方法配合使用，取長補(bǔ)短基礎(chǔ)麻醉：麻醉前使病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，以利于其后的麻醉處理麻醉學(xué)(2)常用全身麻醉藥吸入麻醉藥：氧化亞氮、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、（氟烷）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、普魯泊福、（羥丁酸鈉）肌肉松弛藥：琥珀膽堿、泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、（筒箭毒堿）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼麻醉學(xué)(2)吸入麻醉藥的藥理學(xué)吸入麻醉藥的概念經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體并產(chǎn)生全麻作用的藥物。吸入麻醉藥一般用于全麻的維持，也可用于全麻誘導(dǎo)。現(xiàn)今常用的吸入麻醉藥多為鹵素類，作用于腦細(xì)胞膜而起效。麻醉學(xué)(2)

與吸入全麻藥性能有關(guān)的幾個概念分配系數(shù)——指在一定溫度下，某一物質(zhì)在兩相中處于動態(tài)平衡狀態(tài)時，該物質(zhì)在兩相中濃度的比值。是溶解度的一種表達(dá)方式。油/氣分配系數(shù)（脂溶性）：與麻醉強(qiáng)度成正比。血/氣分配系數(shù)：與藥物的可控性相關(guān)（即麻醉誘導(dǎo)與恢復(fù)的速度），與可控性成反比。麻醉學(xué)(2)MAC——最低肺泡有效濃度，用以衡量吸入麻醉藥的強(qiáng)度MAC是指在一個大氣壓下，某吸入麻醉藥與純氧同時吸入時能使50%病人在切皮時無搖頭、四肢運(yùn)動的最低肺泡濃度。MAC是不同麻醉藥的等效價強(qiáng)度，能反映該藥物的效能。MAC越小，麻醉效能越強(qiáng)。MAC與油/氣分配系數(shù)成反比。麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)影響肺泡藥物濃度的因素通氣效應(yīng)濃度效應(yīng)心排出量(CO)血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V)麻醉學(xué)(2)吸入麻醉藥的代謝和毒性藥物的代謝率、代謝中間產(chǎn)物、最終代謝產(chǎn)物的毒性決定該藥物的毒性。吸入麻醉藥絕大部分以原型由呼吸道排出，小部分代謝后隨尿排出。代謝率越低，毒性越小。主要代謝場所是肝。促進(jìn)代謝的因素：細(xì)胞色素P450、酶誘導(dǎo)藥物主要毒性代謝產(chǎn)物：三氟乙酸——肝毒性、無機(jī)氟——腎毒性慢性腎功能不全或使用酶誘導(dǎo)藥者慎用鹵素類吸入麻醉藥。麻醉學(xué)(2)常用吸入麻醉藥氧化亞氮恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷氟烷麻醉學(xué)(2)氧化亞氮性能較弱對心肌有直接抑制，收縮肺血管平滑肌對呼吸道無刺激，輕度抑制呼吸腦血流增加對肝腎功無影響復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持用于牙科、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛恢復(fù)期可能發(fā)生彌散性缺氧使體內(nèi)封閉腔內(nèi)壓升高，腸梗阻者不宜麻醉學(xué)(2)恩氟烷性能較強(qiáng)腦血流和顱壓增加，EEG癲癇樣發(fā)作抑制心肌，輕度舒張外周血管對呼吸道無刺激降低眼壓用于麻醉誘導(dǎo)和維持癲癇史者慎用麻醉學(xué)(2)異氟烷性能強(qiáng)低濃度對腦血流無影響明顯降低外周阻力，心肌抑制輕，擴(kuò)張冠脈舒張支氣管平滑肌用于麻醉誘導(dǎo)和維持用于控制性降壓麻醉學(xué)(2)七氟烷性能較強(qiáng)舒張冠脈舒張氣管平滑肌，對呼吸道無刺激用于麻醉誘導(dǎo)和維持清醒迅速在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解麻醉學(xué)(2)地氟烷性能較弱對循環(huán)影響小輕度刺激呼吸道肝腎毒性很低用于麻醉誘導(dǎo)和維持誘導(dǎo)和蘇醒均非常迅速，適用于門診手術(shù)適用于心臟病人需要特殊蒸發(fā)器，價格貴麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)靜脈麻醉藥的藥理學(xué)靜脈麻醉藥的概念：經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而起全麻效應(yīng)的藥物。優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)快，無呼吸道刺激，無環(huán)境污染，無需特殊設(shè)備。麻醉學(xué)(2)常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉氯胺酮依托咪酯咪達(dá)唑侖普魯泊福羥丁酸鈉麻醉學(xué)(2)硫噴妥鈉超短效巴比妥類藥，強(qiáng)堿性易透過血腦屏障，降低腦血流量和顱壓直接抑制心肌，擴(kuò)張血管中樞性呼吸抑制咽喉及支氣管敏感性增加用于全麻誘導(dǎo)、控制驚厥、基礎(chǔ)麻醉、短小手術(shù)麻醉學(xué)(2)氯胺酮作用機(jī)制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。鎮(zhèn)痛好增加腦血流，升高顱壓、眼壓興奮交感神經(jīng)增加氣道分泌物，舒張支氣管平滑肌用于全麻誘導(dǎo)、麻醉維持、基礎(chǔ)麻醉幻覺、噩夢、精神癥狀麻醉學(xué)(2)依托咪酯短效催眠藥，不鎮(zhèn)痛降低顱壓循環(huán)影響小，輕度擴(kuò)冠用于全麻誘導(dǎo)，適用于年老體弱和危重病人肌陣攣、刺激靜脈、惡心、嘔吐麻醉學(xué)(2)咪達(dá)唑侖較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及降低肌張力作用順行性遺忘呼吸抑制作用與劑量及注射速度有關(guān)用于全麻誘導(dǎo)、麻醉前用藥、麻醉輔助用藥麻醉學(xué)(2)普魯泊福鎮(zhèn)靜催眠，輕微鎮(zhèn)痛起效快，蘇醒快而完全降低顱壓和腦代謝抑制循環(huán)和呼吸用于全靜脈麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、門診手術(shù)麻醉學(xué)(2)

MURDER?麻醉學(xué)(2)肌肉松弛藥的藥理學(xué)肌松藥的作用和特點(diǎn)阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛無麻醉作用、無意識和感覺消失，亦無遺忘作用肌松藥的分類去極化肌松藥非去極化肌松藥

麻醉學(xué)(2)神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜——囊泡突觸后膜——受體——主要作用部位遞質(zhì)——乙酰膽堿細(xì)胞的電興奮——動作電位去極化復(fù)極麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)去極化肌松藥（以琥珀膽堿為代表）的特點(diǎn)結(jié)構(gòu)與Ach相似，與Ach受體結(jié)合，使突觸后膜持續(xù)去極化。首次注藥后，在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不能拮抗肌松作用，反而有增強(qiáng)效應(yīng)麻醉學(xué)(2)非去極化肌松藥（以筒箭毒堿為代表）的特點(diǎn)與突觸后膜的Ach受體結(jié)合，阻礙Ach與受體結(jié)合，使其不能去極化。神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放Ach并未減少，但不能發(fā)揮作用。肌松出現(xiàn)前，沒有肌纖維成串收縮。能被膽堿酯酶抑制藥拮抗。麻醉學(xué)(2)應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)★必須保持呼吸道通暢，施行氣管插管，輔助或控制呼吸肌松藥無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，不能單獨(dú)使用琥珀膽堿使血鉀升高，升高眼壓、顱壓低溫、吸入麻醉藥、某些抗生素、硫酸鎂可增強(qiáng)或延長非去極化肌松藥的作用合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥部分肌松藥有組胺釋放作用，哮喘、過敏患者慎用麻醉學(xué)(2)常用肌肉松弛藥琥珀膽堿泮庫溴銨維庫溴胺阿曲庫銨筒箭毒堿麻醉學(xué)(2)常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼瑞芬太尼麻醉學(xué)(2)

氣管內(nèi)插管術(shù)目的保持呼吸道通暢，防止誤吸，及時吸痰進(jìn)行人工或機(jī)械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積便于吸入麻醉藥的應(yīng)用方法經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔明視或盲探插管用具麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管固定器、其他麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)氣管內(nèi)插管插管后導(dǎo)管位置判斷位置（是否在氣道）深度確認(rèn)導(dǎo)管在位的方法插管并發(fā)癥損傷插管反應(yīng)導(dǎo)管型號和質(zhì)地不合適插入深度不當(dāng)麻醉學(xué)(2)氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥全身麻醉使用肌松藥各種原因難以保持氣道通暢的手術(shù)開胸、開顱手術(shù)、俯臥位手術(shù)腫瘤壓迫氣管口腔頜面手術(shù)危重病人搶救呼吸衰竭心肺復(fù)蘇中毒新生兒嚴(yán)重窒息麻醉學(xué)(2)全身麻醉的實(shí)施：全麻誘導(dǎo)全麻的誘導(dǎo)：指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管插管的過程。全麻誘導(dǎo)的方法吸入誘導(dǎo)法開放點(diǎn)滴法 面罩吸入誘導(dǎo)法靜脈誘導(dǎo)法迅速、舒適、無污染麻醉學(xué)(2)全身麻醉的實(shí)施：全麻維持吸入麻醉藥的維持靜脈麻醉藥的維持復(fù)合全身麻醉全靜脈麻醉（TIVA）靜吸復(fù)合麻醉麻醉學(xué)(2)全身麻醉的實(shí)施：全麻蘇醒從全麻維持期向清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)變的過程意識的恢復(fù)肌張力和呼吸功能的恢復(fù)保護(hù)性反射與自主調(diào)節(jié)能力的恢復(fù)蘇醒期的重要任務(wù)——?dú)夤馨喂苄g(shù)后早期拔管，清醒質(zhì)量高且無明顯疼痛和不適應(yīng)該是麻醉醫(yī)師追求的目標(biāo)麻醉學(xué)(2)全身麻醉深度的判斷復(fù)合麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用，對全身麻醉深度的判斷帶來困難。麻醉深度應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物對意識、感官、運(yùn)動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。復(fù)合麻醉的關(guān)鍵在于合理的藥物配伍，既要避免深麻醉，又要避免術(shù)中知曉。麻醉深度監(jiān)測儀器BISAEP麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓或高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥麻醉學(xué)(2)反流與誤吸原因全麻下意識、反射消失多種因素致胃排空時間延長（疾病、藥物）重點(diǎn)病人——孕婦、小兒、急診病人臨床表現(xiàn)：與誤吸物的量、性質(zhì)、PH有關(guān)誤吸→急性呼吸道梗阻→窒息、缺氧胃液→肺損傷、支氣管痙攣、毛細(xì)血管通透性上升→肺水腫、肺不張麻醉學(xué)(2)處理原則吸引纖維支氣管鏡下取異物或肺灌洗機(jī)械通氣預(yù)防措施（減少胃內(nèi)物的滯留，促進(jìn)胃排空，降低胃液PH，降低胃內(nèi)壓）擇期手術(shù)嚴(yán)格禁食禁飲置胃管H2受體阻滯劑、抗酸藥急診飽胃病人的麻醉選擇麻醉學(xué)(2)呼吸道梗阻上呼吸道梗阻（聲門以上）原因機(jī)械性梗阻——舌后墜、分泌物和異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣臨床表現(xiàn)不全梗阻——呼吸困難伴鼾聲或喉鳴完全梗阻——鼻翼扇動、三凹征但無氣體交換、紫紺麻醉學(xué)(2)處理原則舌后墜——頭后仰、托下頜、置通氣道分泌物、異物——吸引清除喉頭水腫——靜脈注射激素或霧化吸入腎上腺素、氣管切開喉痙攣——加壓給氧、環(huán)甲膜穿刺、肌松藥+氣管插管預(yù)防措施操作輕柔、及時吸痰、避免缺氧和淺麻醉、預(yù)防迷走反射麻醉學(xué)(2)下呼吸道梗阻（聲門以下）

原因機(jī)械性梗阻——導(dǎo)管扭折、貼壁、分泌物和誤吸物堵塞氣管、支氣管支氣管痙攣——淺麻醉+慢支、哮喘、炎癥刺激、肌松藥釋放組胺誘發(fā)痙攣麻醉學(xué)(2)臨床表現(xiàn)輕度——肺部羅音，無明顯癥狀重度——呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力增高、缺氧紫紺、心率增快、血壓下降、危及生命預(yù)防和處理原則解痙平喘——氨茶堿、氫考、甲基強(qiáng)的松龍選擇適當(dāng)、合格的導(dǎo)管，術(shù)中經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防誤吸維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃戎委熀粑到y(tǒng)疾病麻醉學(xué)(2)通氣量不足原因顱腦損傷、呼吸抑制（麻醉藥、肌松藥）、肝腎功能不全延緩麻藥代謝、電解質(zhì)紊亂、胸廓運(yùn)動受限臨床表現(xiàn)二氧化碳潴留或（和）低氧血癥、PaCO2>50mmHg、PH<7.30處理原則機(jī)械通氣、肌松劑拮抗藥、糾正電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)痛

麻醉學(xué)(2)低氧血癥原因機(jī)械故障、氧氣不足、導(dǎo)管位置不當(dāng)氧氣彌散障礙——笑氣麻醉多見肺不張——分泌物阻塞、通氣不足誤吸肺水腫——急性左心衰麻醉學(xué)(2)臨床表現(xiàn)呼吸急促、紫紺、躁動、心動過速、心律紊亂、血壓升高吸空氣，SpO2<90%，PaO2<60mmHg吸純氧，PaO2<90mmHg預(yù)防和處理原則器材維護(hù)氧治療、PEEP、

吸痰、

強(qiáng)心利尿

麻醉學(xué)(2)低血壓診斷收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg臨床表現(xiàn)少尿、代酸、心腎等器官灌注不足表現(xiàn)原因麻醉過深、血容量不足、過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下、復(fù)溫、牽拉反射處理原則加強(qiáng)監(jiān)測、去除病因、補(bǔ)充血容量、縮血管藥麻醉學(xué)(2)高血壓診斷舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%原因并存疾?。ǜ哐獕?、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、顱內(nèi)高壓）麻醉過淺、手術(shù)刺激CO2蓄積藥物因素（氯胺酮等）處理原則去除病因、加深麻醉、降血壓

麻醉學(xué)(2)心律失常臨床表現(xiàn)竇速、竇緩、期前收縮、房顫、室顫、心跳驟停原因淺麻醉、低血容量、貧血、缺氧、迷走反射、并存疾病處理原則病因治療、加深麻醉、抗心律失常藥、除顫和CPR期前收縮不影響血流動力學(xué)時無須處理房早多與并存心、肺疾病有關(guān)室早為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T應(yīng)積極治療麻醉學(xué)(2)高熱、抽搐和驚厥原因小兒體溫中樞發(fā)育不全種族因素（惡性高熱）預(yù)防和處理原則監(jiān)測體溫降溫抗驚厥

避免誘發(fā)惡性高熱的藥物（琥珀膽堿、氟烷）麻醉學(xué)(2)麻醉

ANESTHESIA第四節(jié)局部麻醉麻醉學(xué)(2)局部麻醉的定義和特點(diǎn)

局部麻醉用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域痛覺消失。特點(diǎn)病人清醒，全身干擾輕微，并發(fā)癥少，簡便易行，費(fèi)用低廉，適用于較表淺局限的中小手術(shù)。要領(lǐng)熟悉解剖，掌握藥理，正確操作。

麻醉學(xué)(2)局麻藥的藥理學(xué)

化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類

酯鏈----酯類（普魯卡因、丁卡因）┋芳香族環(huán)∞∞中間鏈∞∞胺基團(tuán)┋酰胺鏈----酰胺類（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因）麻醉學(xué)(2)局麻藥的藥理學(xué)理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)（pKa）：影響起效時間和彌散能力脂溶性：與麻醉效能成正比蛋白結(jié)合率：與作用時間有關(guān)吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除吸收分布生物轉(zhuǎn)化和清除酰胺類：肝線粒體酶水解酯類：血漿假性膽堿酯酶水解麻醉學(xué)(2)局麻藥的不良反應(yīng)

毒性反應(yīng)——血藥濃度超過閾值過敏反應(yīng)——使用極少量局麻藥后出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)，罕見麻醉學(xué)(2)局麻藥的毒性反應(yīng)毒性與局麻藥的吸收有關(guān)——吸收的量和速度決定血藥濃度——血藥濃度決定毒性反應(yīng)的嚴(yán)重程度一次注藥劑量與血藥峰值濃度呈正比局部血供豐富，吸收快酯類局麻藥擴(kuò)張注射區(qū)血管局麻藥中加入適量腎上腺素，可延緩吸收原因一次超量誤注入血管血供豐富部位未減量或未加腎上腺素體弱耐受力降低高敏反應(yīng)麻醉學(xué)(2)局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

——抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、眩暈、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙→神志喪失、面肌和四肢震顫→抽搐、驚厥、呼吸困難、缺氧→循環(huán)、呼吸衰竭、死亡心血管系統(tǒng)

BP↑、HR↑→

心縮力↓、CO↓、BP↓→血管廣泛擴(kuò)張BP↓↓、房室傳導(dǎo)阻滯HR↓→心搏驟停、死亡麻醉學(xué)(2)局麻藥毒性反應(yīng)的防治局麻藥毒性反應(yīng)的處理原則

停藥吸氧解痙——鎮(zhèn)靜催眠藥、肌松藥（氣管插管）對癥治療——升壓、提高心率、心肺復(fù)蘇局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防使用麻醉前用藥個體化用藥如無禁忌，加少量腎上腺素注藥前回抽★一次用藥不超過限量麻醉學(xué)(2)局麻藥的過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)

酯類局麻藥較多，用極少量即發(fā)生；酰胺類極罕見蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經(jīng)性水腫處理原則中止用藥保持呼吸道通暢、氧治療維持循環(huán)穩(wěn)定、補(bǔ)充血容量、靜注腎上腺素及其他升壓藥腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥預(yù)防注意既往過敏史皮試？假陽性率40%，不必常規(guī)進(jìn)行麻醉學(xué)(2)常用局麻藥的特性和限量

普魯卡因麻醉效能弱而作用時間短，較安全。適用于局部浸潤麻醉。成人一次限量1g。丁卡因麻醉效能強(qiáng)而作用時間長。粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉，也適用于神經(jīng)阻滯、腰麻、硬膜外阻滯。毒性較大，一般不用于局部浸潤麻醉。成人一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg。

麻醉學(xué)(2)利多卡因麻醉效能和作用時間中等。彌散力強(qiáng)，可用于各種麻醉，最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量表面麻醉100mg，局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯400mg。

反復(fù)用藥產(chǎn)生快速耐藥性。麻醉學(xué)(2)布比卡因麻醉效能強(qiáng)而作用時間最長。常用于神經(jīng)阻滯、腰麻、硬膜外阻滯。血漿蛋白結(jié)合率高，較適用于產(chǎn)科麻醉。成人一次限量150mg。注意心臟毒性。羅哌卡因強(qiáng)度與布比卡因類似，心臟毒性低。低濃度、小劑量幾乎只阻滯感覺神經(jīng)，尤其適用于硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛。成人一次限量150mg。麻醉學(xué)(2)常用的局麻方法表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于粘膜表面，阻滯粘膜下神經(jīng)末梢，產(chǎn)生粘膜麻醉。適應(yīng)證眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。方法滴眼、涂敷、噴霧、灌注局麻藥1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因0．5%-1%丁卡因（滴眼）注意事項(xiàng)氣管、尿道須減少劑量麻醉學(xué)(2)局部浸潤麻醉：將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢局麻藥0.5%普魯卡因、0.25%-0.5%利多卡因方法浸潤一層切開一層注意事項(xiàng)藥液要有一定容積如超量，降低局麻藥濃度注藥回抽實(shí)質(zhì)臟器無痛覺局麻藥中加腎上腺素麻醉學(xué)(2)區(qū)域阻滯：在手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，包圍手術(shù)區(qū)，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)末梢。適應(yīng)證腫塊切除術(shù)、頭皮手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)局麻藥同局部浸潤麻醉優(yōu)點(diǎn)避免穿刺腫瘤組織局部無水腫，便于手術(shù)操作麻醉學(xué)(2)神經(jīng)阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，麻醉其支配區(qū)域。局麻藥1%—1.5%利多卡因或復(fù)合丁卡因、布比卡因、羅哌卡因常用神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)阻滯

麻醉學(xué)(2)麻醉

ANESTHESIA第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉麻醉學(xué)(2)椎管內(nèi)麻醉概述

椎管內(nèi)麻醉的概念將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或（和）硬膜外腔，阻滯相應(yīng)的脊神經(jīng)根所產(chǎn)生的麻醉。椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)神志清醒，鎮(zhèn)痛確切，肌松良好對生理功能有一定的擾亂，不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬膜外腔阻滯腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制局麻藥的作用部位和作用方式主要作用部位是脊神經(jīng)根。作用方式腰麻時，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面。硬膜外阻滯時，多種途徑，直接作用和間接擴(kuò)散滲透。麻醉學(xué)(2)麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉的阻滯作用交感神經(jīng)被阻滯——內(nèi)臟牽拉反應(yīng)減輕感覺神經(jīng)被阻滯——皮膚、肌肉無疼痛傳導(dǎo)運(yùn)動神經(jīng)被阻滯——肌肉松弛各種神經(jīng)纖維粗細(xì)不同，越細(xì)越易被局麻藥阻滯。運(yùn)動纖維>感覺纖維>交感和副交感纖維交感和副交感纖維最易被阻滯麻醉平面：指感覺神經(jīng)被阻滯后，皮膚痛覺消失的范圍。絕對平面與相對平面脊神經(jīng)節(jié)段在人體體表的分布區(qū)麻醉學(xué)(2)椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響取決于運(yùn)動神經(jīng)阻滯平面的高度胸脊神經(jīng)被阻滯，胸式呼吸減弱或消失，尚能保持基本的通氣量。膈神經(jīng)被阻滯，腹式呼吸減弱或消失，通氣不足，呼吸停止。與局麻藥濃度有關(guān)麻醉學(xué)(2)對循環(huán)的影響低血壓與麻醉平面和病人的全身情況及代償能力有關(guān)

/小動脈舒張，外周阻力↓\回心血量↓交感神經(jīng)被阻滯→→心排血量↓

\靜脈擴(kuò)張，靜脈內(nèi)血容量↑/↓

低血壓心動過緩交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。心臟加速神經(jīng)被阻滯（高平面）。

麻醉學(xué)(2)對其他系統(tǒng)的影響迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動增加，易惡心嘔吐。骶神經(jīng)阻滯，尿潴留。對肝腎功能的影響。麻醉學(xué)(2)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及實(shí)施概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用。分類按局麻藥比重分——重比重、等比重、輕比重按阻滯平面分——高平面、中平面、低平面按給藥方式分——單次、連續(xù)腰麻穿刺術(shù)及要點(diǎn)體位——側(cè)臥、坐位穿刺間隙定位——不能高于L2-3間隙穿刺方法——直入法、側(cè)入法★必須嚴(yán)格無菌操作麻醉學(xué)(2)麻醉學(xué)(2)常用局麻藥及劑量普魯卡因5%或1.5%。成人一次用量100-150mg，最多不超過180mg。丁卡因0.33%或0.1%。成人一次用量10mg，最多不超過15mg。布比卡因0.5%_0.75%或0.25%。成人一次用量8-15mg。麻醉學(xué)(2)麻醉平面的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)麻醉平面的時機(jī)：注藥后5-10分鐘之內(nèi)影響麻醉平面的主要因素局麻藥劑量藥液的比重穿刺間隙病人體位注藥速度麻醉學(xué)(2)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥及處理術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面密切相關(guān)。高血壓、血容量不足等更易發(fā)生。

處理：擴(kuò)容、升血壓、提心率呼吸抑制平面過高甚或全脊椎麻醉，

嚴(yán)重低血壓致呼吸中樞缺血缺氧表現(xiàn)：胸悶氣短、咳嗽無力、說話費(fèi)勁處理：吸氧、扶助呼吸、必要時氣管插管、

糾正低血壓惡心嘔吐麻醉平面過高，嚴(yán)重低血壓致嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)亢進(jìn)；牽拉腹腔內(nèi)臟；藥物的催吐作用處理：病因治療、中樞性鎮(zhèn)吐藥

麻醉學(xué)(2)術(shù)后并發(fā)癥頭痛原因：腦脊液漏出致顱壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張引起血管性頭痛。特點(diǎn)：坐起加重，平臥減輕。預(yù)防：細(xì)針穿刺、避免反復(fù)穿刺、防止脫水處理：平臥休息、鎮(zhèn)靜止痛、針灸、腹部加壓、硬膜外腔注射、硬膜外填充尿潴留原因：骶神經(jīng)阻滯恢復(fù)慢、切口疼痛、排尿習(xí)慣改變處理：針灸、熱敷、導(dǎo)尿、藥物（卡巴膽堿）麻醉學(xué)(2)化膿性腦脊膜炎感染造成，可致死。重在預(yù)防。腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥顱神經(jīng)麻痹：機(jī)理與腰麻后頭痛相似。第6對外展神經(jīng)易受累粘連性蛛網(wǎng)膜炎：原因不明馬尾綜合征：物理或化學(xué)因素致馬尾神經(jīng)受損麻醉學(xué)(2)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的適應(yīng)證適用于2-3小時內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)。近年來已被硬膜外阻滯或聯(lián)合脊椎麻醉所