護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理課件

第八章生命體征的觀察與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1、熟悉正常體溫的生理變化、體溫評估。2、掌握正常體溫及發(fā)熱判斷、護(hù)理措施。教學(xué)目標(biāo)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

熟悉血壓、脈搏的生理變化。掌握血壓、脈搏的評估。掌握血壓、脈搏的護(hù)理措施。教學(xué)目標(biāo)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理熟悉正常呼吸的生理變化熟悉呼吸評估掌握護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施。體溫、脈搏、血壓、呼吸的評估。體溫的測量及異常體溫的護(hù)理措施。清除呼吸道分泌物的護(hù)理措施。體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍。重難點(diǎn)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

生命體征體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱概念護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察和測量護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

定義

正常體溫的生理變化

體溫評估

護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理體溫：（體核溫度）身體胸腹腔、中樞神經(jīng)的溫度。皮溫：（體殼溫度）易受影響，較前者低，易測量。體溫定義護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理一、正常體溫的生理變化護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

（一）體溫的形成體溫的產(chǎn)生由三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化產(chǎn)生?？偰芰浚阂话胍陨暇S持體溫，其余存于ATP，利用后轉(zhuǎn)化為熱能。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理體溫產(chǎn)熱散熱（二）產(chǎn)熱與散熱物理方式化學(xué)方式護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

產(chǎn)熱過程化學(xué)方式。食物氧化、骨骼肌運(yùn)動、交感神經(jīng)興奮等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理物理方式。輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)。

散熱過程護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（三）體溫調(diào)節(jié)

溫度感受器：外周：皮膚、粘膜、腹腔內(nèi)臟,包括溫覺和冷覺。中樞：下丘腦等部位，包括冷敏、熱敏神經(jīng)元。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（四）正常體溫及其生理變化護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

1.正常體溫

口溫：37℃

（36.2-37℃97.2-98.6℉肛溫：37.5℃

（36.5-37.5℃97.7-99.5℉）腋溫：36.7℃

（36-36.7℃96.8-98.1℉）護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

2.生理變化（不超過0.5-1℃）晝夜變化：在24h周期性波動。年齡：基礎(chǔ)代謝水平不同。新生兒。性別：女性高0.3℃。藥物：麻醉藥。其他：情緒、進(jìn)食、環(huán)境等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

二、體溫評估體溫過高體溫過低護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1.發(fā)熱

由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。（一）體溫過高護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1）發(fā)熱程度的判斷

低熱37.3~38.0℃

中等熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

2）分期體溫上升期：產(chǎn)熱>散熱，病人寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱，病人皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產(chǎn)熱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

3）熱型

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理稽留熱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理弛張熱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理間歇熱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理不規(guī)則熱護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

4）伴隨癥狀寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象肝、脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識障礙護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理2.體溫過低體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

2.體溫過低原因體溫調(diào)節(jié)中樞異常：受損、發(fā)育未成熟。生熱減少：營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病，甲低等。失熱過多：低溫環(huán)境、皮膚異常、低溫麻醉護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

2.體溫過低分度輕度：32—35℃（89.6—95.0℉）中度：30—32℃（86.0—89.6℉）重度：<30℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度23—25℃（73.4—77.0℉）護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理2.體溫過低癥狀：發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸減慢、皮膚蒼白等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

測量體溫體溫過高的護(hù)理措施體溫過低的護(hù)理措施三

護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

（一）測量體溫1、體溫計(jì)種類及構(gòu)造護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

1、體溫計(jì)種類及構(gòu)造

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

1、體溫計(jì)種類及構(gòu)造

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

2、體溫計(jì)的消毒與檢查體溫計(jì)的清潔消毒消毒液浸泡5min沖凈擦干消毒液浸泡30min沖凈擦干備用體溫計(jì)的檢查法護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

3、體溫測量用物準(zhǔn)備步驟：備物、解釋?？跍兀荷嘞聼岣C。3～5分鐘。腋溫：腋窩深處夾緊。8～10分鐘。肛溫：輕插肛門3-4厘米。3分鐘。擦凈、讀數(shù)、記錄、消毒。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理口溫測量護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理腋溫測量

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理肛溫測量護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

注意事項(xiàng)直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30分鐘后測量。嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。體溫與病情不符，床旁檢測，對照復(fù)查。不慎咬碎體溫計(jì)，及時處理。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

（二）體溫過高的護(hù)理措施收集患者資料降溫措施物理降溫、化學(xué)降溫、針灸降溫。飲食調(diào)養(yǎng)營養(yǎng)豐富易消化的清淡流質(zhì)、半流質(zhì)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

（二）體溫過高的護(hù)理措施促進(jìn)舒適休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。密切觀察病情變化生命體征觀察、伴隨癥狀、原因及誘因、治療效果、飲水量等。安全護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（三）體溫過低的護(hù)理收集資料提高體溫：保暖、熱飲、環(huán)境溫度。密切觀察病情心理護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理定義正常脈搏的生理變化脈搏評估護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的改變，導(dǎo)致血管壁產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。定義脈搏護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理在每個心動周期中，由于心臟的舒縮，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏.

脈搏的產(chǎn)生護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理一、正常脈搏的生理變化護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

竇房結(jié)細(xì)胞興奮沖動→心臟收縮→左心室射血入主動脈→主動脈壓力↑→動脈管壁擴(kuò)張,心臟舒張→動脈管壁回縮。這種動脈管壁隨心臟的舒縮出現(xiàn)的周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。（一）脈搏的形成：護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

（一）、正常脈搏及生理變動

1.脈率：每分脈搏搏動次數(shù)。正常：60～100次/分。影響因素：年齡、性別、體型、活動、藥物等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理2.脈律：脈搏的節(jié)律性反映了左心室的收縮情況。均勻、間隔相等3.脈搏的強(qiáng)弱：每搏相同。與心搏量和脈壓大小有關(guān)4.動脈壁的情況：柔軟，光滑有彈性。（一）、正常脈搏及生理變動護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理二、脈搏的評估護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1.心動過速成人脈率每分鐘超過100次2.心動過緩成人脈率每分鐘少于60次（一）脈率異常護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1.間歇脈:在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，稱間歇脈。2.脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱之。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。（二）節(jié)律異常護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1.洪脈：心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強(qiáng)而大。2.絲脈：心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時則脈搏弱而小。

（三）強(qiáng)弱異常護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理3.交替脈：指一種節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓心臟病、冠心病。

（三）強(qiáng)弱異常護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（三）強(qiáng)弱異常4.水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。由于收縮壓↑舒張壓↓使脈壓差增大所致。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（三）強(qiáng)弱異常5.重搏脈正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一波低，不能觸及。某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重搏脈。見于傷寒、肥厚型心肌病。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（三）強(qiáng)弱異常6.奇脈

吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性心包炎。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（四）動脈壁異常變硬，失去彈性，呈條索狀，動脈迂曲或有結(jié)節(jié)，由于動脈壁彈力纖維減少，膠原纖維增多所致。見于動脈硬化。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(一）測量部位護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（二）操作步驟正常脈搏測30秒護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理（二）操作步驟脈搏短絀測一分鐘護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理步驟：核對、解釋、詢問、觀察（安靜）→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于撓動脈上（壓力適中）→計(jì)數(shù)（一般半分鐘，異常1分鐘，細(xì)弱者測心尖搏動1分鐘）→記錄。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

特殊儀器檢測法脈搏描記儀檢測法血壓、脈搏監(jiān)護(hù)儀護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

注意事項(xiàng)：

診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時測量，計(jì)時1分鐘。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

定義正常血壓的生理變化血壓評估護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理血壓流動的血液對血管壁的側(cè)壓力定義護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理血壓的形成前提：血液充盈。心室肌收縮所做的功，一方面成為推動血液的動力，另一方面也是血液對動脈管壁產(chǎn)生側(cè)壓的能量來源。動脈血壓的形成與心室射血和外周阻力兩個因素有關(guān)。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

(一）影響血壓的因素

每搏輸出量心率外周阻力動脈管壁的彈性循環(huán)血量和血管容積一、血壓的生理變化護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(二）正常值及生理變化1.正常血壓

收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

(二）正常值及生理變化2.生理變化年齡性別體位情緒護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理血壓的評估護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

異常血壓的觀察與護(hù)理

1.高血壓:血壓>140/90mmHg2.低血壓:血壓<90/60~50mmHg護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理收縮壓≥18.6Kpa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12Kpa（90mmHg）為高血壓。臨床上所指的高血壓，主要指外周阻力過高而造成的以舒張壓升高為主的高血壓。高血壓護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

收縮壓140～149mmHg

舒張壓90～94mmHg臨界高血壓護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

收縮壓140～159mmHg

舒張壓90～99mmHg1、級高血壓護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理收縮壓160～179mmHg

舒張壓100～109mmHg2級高血壓護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理收縮壓?180mmHg

舒張壓?110mmHg3級高血壓護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理指血壓低于10.7/6.67Kpa（80/50mmHg）。大量失血、休克、急性心衰。低血壓護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈壁關(guān)閉不全等；脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎等。脈壓差的變化護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)(一）血壓計(jì)種類護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(一）血壓計(jì)種類1、水銀血壓計(jì)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(一）血壓計(jì)種類2.無液血壓計(jì)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(一）血壓計(jì)種類1.電子血壓計(jì)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(二）血壓的測量1.用物準(zhǔn)備2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(二）血壓的測量3.測量方法護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(二）血壓的測量3.測量方法護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(二）血壓的測量3.測量方法護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

注意事項(xiàng)

血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計(jì)。如水銀量不足或漏氣，不能使用。

測量的準(zhǔn)確性和可比，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)

正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

血壓異常或血壓的搏動音聽不清時，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理注意事項(xiàng)

正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。血壓異?；蜓獕旱牟珓右袈牪磺鍟r，應(yīng)重復(fù)測量，必要時，雙側(cè)對照。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓減少測血壓時的生理變化。安靜溫暖的房間進(jìn)行，短時間內(nèi)沒有進(jìn)食、吸煙、飲用咖啡或膀胱充盈，解釋側(cè)血壓的方法以減少患者的焦慮感。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓病人取坐位時背部應(yīng)靠在椅背上，雙腿不要交叉，足要放平。上肢的中點(diǎn)都應(yīng)位于心臟水平的位置，擺好姿勢后靜息5分鐘。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓盡可能使用水銀血壓計(jì)，如果使用無液面式血壓計(jì)，應(yīng)在側(cè)血壓開始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個月對無液面血壓計(jì)校準(zhǔn)一次；將水銀血壓計(jì)的中部和無液面血壓計(jì)的表盤平對眼將水銀血壓計(jì)的中部和無液面血壓計(jì)的表盤平對眼睛。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓袖帶應(yīng)舒適的縛在患者裸露的上臂肘上一英寸，將氣囊置于肱動脈上方，當(dāng)充氣時可通過觸摸肱動脈的波動獲取收縮壓的估計(jì)值，在測到收縮壓時搏動將消失。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓將聽診頭置于袖帶下緣的動脈上，迅速充氣使袖帶達(dá)到按脈搏所估計(jì)的血壓值上2.67~4.00kpa，然后打開放氣閥，使氣囊以每秒鐘0.267~0.400kpa的速度放氣。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓注意第一個聲音的出現(xiàn)（korotkoffⅠ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當(dāng)聽到korotkoff聲音時，應(yīng)以每搏動0.267kpa的速度放氣護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓注意第一個聲音的出現(xiàn)（Ⅰ期），何時出現(xiàn)變音（Ⅳ期）以及何時聲音消失，當(dāng)聽到聲音時，應(yīng)以每搏動0.267kpa的速度放氣。當(dāng)聽到最后一聲聲音時，應(yīng)繼續(xù)緩慢放氣達(dá)到1.33kpa以查明是否存在聽診間隙，然后快速放氣。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓分別在Ⅰ期和Ⅴ期記錄收縮壓和舒張壓，應(yīng)記錄其上限。聲音在接近0點(diǎn)時才消失的成人，還應(yīng)記錄Ⅳ期血壓。休息至少30s后，再重復(fù)測量同側(cè)或?qū)?cè)上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。所有參加間接血壓測量的工作人員應(yīng)經(jīng)過上述技術(shù)的正規(guī)訓(xùn)練，并進(jìn)行周期性強(qiáng)化。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理如何準(zhǔn)確測量血壓休息至少30s后，再重復(fù)測量同側(cè)或?qū)?cè)上肢的血壓，并將兩次的數(shù)值加以平均。所有參加間接血壓測量的工作人員應(yīng)經(jīng)過上述技術(shù)的正規(guī)訓(xùn)練，并進(jìn)行周期性強(qiáng)化。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

定義正常呼吸的生理變化呼吸評估護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理呼吸是機(jī)體與環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程定義護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理一、呼吸的生理變化護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

(二）呼吸調(diào)節(jié)1.呼吸中樞2.呼吸的反射性調(diào)節(jié)1)肺牽張反射2)呼吸肌本體感受性反射3)防御性呼吸反射3.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16~18次/分呼吸與脈搏比1:42.生理變化年齡性別活動情緒血壓

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理二、呼吸的評估護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

1.頻率異常呼吸過速>24次/分呼吸過緩<12次/分

2.深度異常深度呼吸：特點(diǎn)為深而大淺快呼吸：特點(diǎn)為淺而不規(guī)則護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

3.節(jié)律異常

潮式呼吸淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理3.節(jié)律異常間斷呼吸(Biot’s)呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

4.聲音異常

蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣呼吸：吸氣時產(chǎn)生。見于喉頭水腫等。鼾聲呼吸見于昏迷病人。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理5.形態(tài)異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑：見于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸↓胸式呼吸↑：見于腹膜炎、大量腹水等6.呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理三、護(hù)理措施護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理(一）呼吸測量1.用物準(zhǔn)備表體溫單筆2.病人準(zhǔn)備體位舒適情緒穩(wěn)定自然呼吸狀態(tài)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理1.有效咳嗽2.扣擊：自下而上，由外向內(nèi)。3.體位引流：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位。(二）清理呼吸道分泌物護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

有效咳嗽：是一種保護(hù)性反射，咳嗽具有清潔、保護(hù)、維持呼吸道通暢的作用不利：劇烈多頻的咳嗽，氣道損傷、出血，胸腹部傷口裂開，增加心腦負(fù)荷，氣胸不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理

促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

體位引流適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱者等。要點(diǎn)：體位（患肺高位）；咳痰；霧化吸入；2－4次/日、15－30分/次。評價：病人反應(yīng)；引流液色、質(zhì)、量并記錄；深呼吸，咳痰。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理吸痰法定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于不能有效咳嗽者。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理吸痰法導(dǎo)管吸痰法用物：電動吸引器或管道負(fù)壓吸引裝置、2個已消毒玻璃瓶，橡膠管、試管。治療盤：有蓋罐、彎盤、消毒紗布、血管鉗、鑷子、必要時：壓舌板、開口器、舌鉗等。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理吸痰法導(dǎo)管吸痰法步驟：備物、核對、解釋→檢查、連接，調(diào)負(fù)壓→病人頭轉(zhuǎn)一側(cè)，昏迷病人幫助張口→正確吸痰、觀察、記錄→關(guān)上開關(guān)，消毒、丟棄。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理吸痰法導(dǎo)管吸痰法注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；口腔護(hù)理；定時及時吸痰；正確吸痰：動作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，每次抽吸<15S，如痰液粘稠，可配合叩擊、霧化、藥物等；壓力小兒<13.3Kpa，成人<20Kpa；觀察、記錄。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理吸痰法導(dǎo)管吸痰七字要領(lǐng)：一輕：動作輕二快：動作快三轉(zhuǎn)：吸痰管邊提邊轉(zhuǎn)四散：多孔吸痰，分散壓力五控：控制壓力，送管時控負(fù)壓、提管時負(fù)壓吸引六禁：嚴(yán)禁反復(fù)上下提插七濕：呼吸道的濕化。護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-生命體征的觀察與護(hù)理吸痰法注射器吸痰及口對口吸痰：常用于緊急狀