流感疫苗接種知情同意書（打印版）_第1頁
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文檔簡介

流感疫苗接種知情同意書（打印版）本知情同意書由以下參與者簽署：[醫(yī)生/接種者姓名]和[患者/接受接種者姓名]。在接種流感疫苗前，請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。目的本知情同意書的目的是確?；颊撸ń邮芙臃N者）充分了解并同意接種流感疫苗的風(fēng)險、益處和其他相關(guān)事項(xiàng)。個人信息1.接種者姓名：[患者/接受接種者姓名]2.接種者性別：[患者/接受接種者性別]3.接種者年齡：[患者/接受接種者年齡]4.接種者聯(lián)系方式：[患者/接受接種者聯(lián)系方式]流感疫苗信息1.流感病毒株：[流感病毒株信息]2.疫苗名稱：[流感疫苗名稱]3.疫苗生產(chǎn)商：[流感疫苗生產(chǎn)商]4.疫苗批號：[流感疫苗批號]5.接種日期：[接種日期]6.接種地點(diǎn)：[接種地點(diǎn)]接種知情同意1.我已經(jīng)通過醫(yī)生/接種者充分了解了接種流感疫苗的目的、風(fēng)險和益處。2.我理解接種流感疫苗是預(yù)防流感的重要措施之一，但并不能完全消除感染的風(fēng)險。3.我知道可能會出現(xiàn)一些常見的接種反應(yīng)，如注射部位紅腫、疼痛或發(fā)熱等。4.我明白在接種過程中有極少數(shù)的個體可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，但這種情況非常罕見。5.我已經(jīng)告知醫(yī)生/接種者我是否對任何疫苗成分過敏，以便他們能夠做出適當(dāng)?shù)臎Q策。6.我同意接受流感疫苗，并允許醫(yī)生/接種者在我上述提供的接種地點(diǎn)進(jìn)行接種。法律責(zé)任1.我理解接種流感疫苗是基于自愿原則，我有權(quán)選擇是否接種。2.我同意將醫(yī)生/接種者免除因接種流感疫苗而可能發(fā)生的任何意外、損傷或并發(fā)癥所帶來的法律責(zé)任。3.我同意在接種前，醫(yī)生/接種者已經(jīng)向我提供了充分的解釋和回答了我所有的問題。請簽署下面的空白處，以表明您已經(jīng)閱讀、理解并同意上述內(nèi)容。患者/接受接種者簽名：_________________日期：_____________醫(yī)生/接種者簽名

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