第二十八章 膿胸課件

膿胸第二十八章膿胸定義

膿胸（empyema）是指胸膜腔內(nèi)發(fā)生的化膿性感染，膿液積聚于胸膜腔內(nèi)。第二十八章膿胸

病因

致病菌

1、以肺炎球菌、鏈球菌多見。2、葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌大大增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。

3、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌等，亦較增多。

4、厭氧菌感染，引發(fā)腐敗性膿胸。第二十八章膿胸

致病菌來(lái)源

1、多來(lái)自肺內(nèi)感染灶，

2、少數(shù)來(lái)自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器，

3、少數(shù)身體其他部位病灶。

第二十八章膿胸致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑

①直接侵入：由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔；

②經(jīng)淋巴途徑侵入：如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等；

③血源性播散侵入：在全身敗血癥或膿毒血癥時(shí)。

第二十八章膿胸分類

1、膿胸按病理發(fā)展過(guò)程，可分為急性和慢性；

2、按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；

3、按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。第二十八章膿胸

急性期病理過(guò)程1、胸水滲出：

a.感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。

b.膿液由漿液性漸轉(zhuǎn)為膿性。

c.壓縮性肺不張；

d.肺易復(fù)張。(膿液組成：是由炎性細(xì)胞和纖維蛋白組成。)2、纖維蛋白沉積：纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。a.肺膨脹受到限制，b.膿液有局限化趨勢(shì)---有包裹趨勢(shì)。第二十八章膿胸慢性期基本病理過(guò)程1.纖維板形成：a.厚而致密的纖維板1—2cm；b.“限制性”肺不張；c.肺不易復(fù)張。2.膿腔形成：纖維板圍成膿腔?？梢允侨撔?、局限性或包裹性膿胸、多房性膿胸。膿腔內(nèi)的膿液有沉淀物和肉芽組織。第二十八章膿胸慢性膿胸(臨床和病理)的特征

1、增厚的纖維板。

2、膿腔和膿液稠厚。

3、肋間隙變窄，胸廓塌陷。

4、縱隔向患側(cè)移位。

5、限制性肺不張、肺、胸廓活動(dòng)受限。

6、膿腔感染不能控制。

7、部分病人有杵狀指（趾）。

嚴(yán)重影響呼吸功能。第二十八章膿胸膿腔感染不能控制。a.全身情況差；b.纖維板血運(yùn)差；c.細(xì)菌耐藥。第二十八章膿胸急性膿胸(臨床和病理)的特征

1、無(wú)增厚的纖維板。

2、膿腔正在形成和膿液稀薄。

3、肋間隙不窄，胸廓無(wú)塌陷。

4、縱隔向健側(cè)移位。

5、壓縮性肺不張、胸廓活動(dòng)不受限。

6、膿腔感染較易控制。

7、病人無(wú)杵狀指（趾）。

影響呼吸功能。第二十八章膿胸

膿胸病理改變有不同階段之分，但并無(wú)明確界限，臨床表現(xiàn)也不一致。

綜合判斷膿胸的不同階段，有利于確定治療方案。第二十八章膿胸

臨床上膿胸有各種名稱：

1、全膿胸。

2、局限性或包裹性膿胸。

3、多房性膿胸。

4、膿氣胸。

5、自潰性膿胸或外穿性膿胸。第二十八章膿胸全膿胸第二十八章膿胸少量膿胸第二十八章膿胸中量膿胸第二十八章膿胸膿氣病因

1.肺膿腫空洞破裂

2.支氣管胸膜瘺

3.食管胸膜瘺第二十八章膿胸第一節(jié)急性膿胸第二十八章膿胸臨床表現(xiàn)

癥狀:1.常有高熱、胸痛、呼吸急促、脈快、食欲不振、全身乏力征象。

2.胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

3.發(fā)紺和休克。體檢:患側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。

第二十八章膿胸胸部X線檢查

1、少量、中量、大量積液的陰影，縱隔向健側(cè)移位。

2、肺內(nèi)病變的陰影。

3、膿氣胸的陰影。應(yīng)懷疑有氣管、或食管瘺。

4、局限性或包裹性膿胸的陰影。第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸超聲波檢查

能明確

a、范圍(全膿胸、局限性或包裹性膿胸、多房性膿胸。)

b、膿液稀稠

c、定位

有助于膿胸診斷和穿刺。

第二十八章膿胸胸腔穿刺

可診斷膿胸。

抽得膿液，首先

a、觀察外觀性狀，質(zhì)地稀稠，有無(wú)臭味。

b、涂片鏡檢，

c、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。第二十八章膿胸診斷1、臨床表現(xiàn)2、血常規(guī)檢查

(白細(xì)胞增高等)3、胸部X線檢查4、超聲波檢查

5、胸腔穿刺

第二十八章膿胸

治療急性膿胸的治療目的：①控制原發(fā)、繼發(fā)感染；②徹底排凈膿液；

③使肺復(fù)張。第二十八章膿胸

急性膿胸的治療原則：

①有效抗生素；

②徹底排凈膿液，

③控制原發(fā)感染；

④全身支持治療。

第二十八章膿胸1、有效抗生素

a.靜脈IV給藥分次給藥(q_h)b.聯(lián)合用藥c.藥敏試驗(yàn)第二十八章膿胸2、排凈膿液的方法1、胸膜腔穿刺，早期反復(fù)進(jìn)行，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。2、胸膜腔閉式引流術(shù)。第二十八章膿胸

胸膜腔閉式引流術(shù)指征

1、膿液稠厚不易抽出。

2、經(jīng)過(guò)治療膿量不見減少，

病人癥狀無(wú)明顯改善。

3、疑有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等。

第二十八章膿胸

閉式引流術(shù)的方法

1、肋間插管法，

2、肋床插管法。第二十八章膿胸

膿胸

閉式引流第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸第二十八章膿胸

3、控制原發(fā)感染膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等；化膿性骨炎。氣管、或食管瘺

第二十八章膿胸

4、全身支持治療輸血、血漿、COAA、脂肪乳、多種維生素。第二十八章膿胸抗生素灌注沖洗

a.上細(xì)下粗兩根閉式引流管；b.單根閉式引流管；c.抗生素；d.碘伏。第二十八章膿胸

治療后的轉(zhuǎn)歸a.膿腔逐漸閉合---治愈。

b.早行胸腔擴(kuò)清及纖維膜剝除術(shù)---手術(shù)治療。c.成為慢性膿胸。第二十八章膿胸第二節(jié)慢性膿胸第二十八章膿胸病因

①急性膿胸就診過(guò)遲；

②急性膿胸處理不當(dāng)；

③膿腔內(nèi)有異物存留；

④合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶；

⑤有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等。第二十八章膿胸臨床表現(xiàn)

1、

常有長(zhǎng)期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。

2、有時(shí)氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀。

3、體檢及胸片均可見前述病理特征。

4、引流口瘢痕或瘺管。

第二十八章膿胸

診斷

1、根據(jù)病史、體檢和X線胸片，診斷慢性膿胸并不困難。

2、超聲檢查。

3、胸腔穿刺。

4、膿腔造影或瘺管造影(可明確膿腔范圍和部位，若疑有支氣管胸膜瘺宜慎用或禁忌。)

5、美藍(lán)試驗(yàn)。第二十八章膿胸治療慢性膿胸的治療目的：①控制原發(fā)、繼發(fā)感染；②消滅膿腔；

③使肺復(fù)張。第二十八章膿胸慢性膿胸的治療原則

①改善全身情況，消除中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良；

②消滅致病原因；

③消滅膿腔；

④使肺復(fù)張，最大限度地恢復(fù)肺功能，是治療慢性膿胸的主要原則之一。第二十八章膿胸消滅致病原因

①就診過(guò)遲；

②處理不當(dāng)；

③膿腔內(nèi)有異物存留；

④支氣管或食管瘺；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶；

⑤特殊病原菌存在，第二十八章膿胸常用手術(shù)有以下幾種

①改進(jìn)引流；

②胸膜纖維板剝除術(shù)；

③胸廓成形術(shù)；

④胸膜肺切除術(shù)。

各有其適應(yīng)證，有時(shí)又要綜合應(yīng)用。第二十八章膿胸

1、改進(jìn)引流手術(shù)

方法：a、重新插管。

b、換粗引流管。

c、改變引流部位。

結(jié)果：a、痊愈；

b、減輕中毒癥狀，縮小膿腔，為根治手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

第二十八章膿胸2、胸膜纖維板剝除術(shù)

是較為理想的手術(shù)，

手術(shù)目的：①控制感染；②消滅膿腔；③使肺復(fù)張；最大限度地恢復(fù)肺功能。

手術(shù)指征：a.病程短b.肺內(nèi)沒(méi)有廣泛病灶者。

手術(shù)方法：剝除膿腔壁和臟胸膜上的纖維板，

第二十八章膿胸膿胸

纖維板剝脫術(shù)第二十八章膿胸手術(shù)時(shí)機(jī)：盡早手術(shù)。寧早勿晚。

因成功的機(jī)會(huì)只在病期不長(zhǎng)、纖維板粘連不甚緊密的病人可能性較大。

過(guò)早本可簡(jiǎn)單的方法：胸膜腔閉式引流術(shù)、抗生素灌注沖洗治愈，坫加了病人痛苦費(fèi)用；

過(guò)晚手術(shù)效果不好：肺膨脹不全、長(zhǎng)期漏氣滲血。

第二十八章膿胸纖維板剝除術(shù)禁忌1、肺被壓縮時(shí)間過(guò)久，肺組織纖維化不能復(fù)張；

2、肺內(nèi)有廣泛病變，如結(jié)核性空洞或支氣管擴(kuò)張等。第二十八章膿胸3、胸廓成形術(shù)

(沒(méi)有辦法的辦法、致殘)手術(shù)目的：①控制感染；②消滅膿腔；

手術(shù)指征：病程長(zhǎng)但肺內(nèi)沒(méi)有廣泛病灶者

手術(shù)方法：是去除胸廓局部的堅(jiān)硬組織，使胸壁內(nèi)陷。

a.一次廣泛手術(shù)，

b.分期手術(shù)，間隔期約3周左右。第二十八章膿胸