全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動方案

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動方案升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃(2023-2025年)》,結(jié)合實際，制定本實施方案。牢牢把握城市戰(zhàn)略定位，推進(jìn)”健康”建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)局全流程加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。二、行動目標(biāo)利用3年時間，進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)四、組織管理衛(wèi)生健康負(fù)責(zé)制定行動方案、加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、及時總結(jié)經(jīng)驗并加強(qiáng)宣傳交流。負(fù)責(zé)行動效果監(jiān)測指標(biāo)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的收集整理工作，加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，做好技術(shù)支持。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)負(fù)責(zé)行動方案的具體各區(qū)衛(wèi)生健康建立相應(yīng)工作機(jī)制，制定具體工作方案，負(fù)責(zé)對所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)行動的組織實施情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，并定期進(jìn)行報告。各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計劃并組織實施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照行動方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按時上報行動效果監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)及醫(yī)療質(zhì)量安全有關(guān)數(shù)1健全完善制度機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理員會，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開2.加強(qiáng)醫(yī)療要素管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄。加強(qiáng)重點監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報告，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南》要求，嚴(yán)格落實感控管3.加強(qiáng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)要強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。進(jìn)一步強(qiáng)化”以患者為中心，以疾病為鏈條"的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。要加強(qiáng)患者隨訪管理，根據(jù)不同疾病特點及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點加強(qiáng)四級手術(shù)、患者的隨訪管理，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。(二)強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員行為管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定。倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)學(xué)科聯(lián)合查房。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院當(dāng)日、圍手術(shù)(治療)期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點要強(qiáng)化患者評估，密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進(jìn)行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。2.關(guān)注重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等為重點強(qiáng)化管理，推行門診結(jié)構(gòu)化病歷，提高病歷記錄的規(guī)范性、完整性及電子病歷使用比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強(qiáng)會診人員加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點關(guān)注即時檢驗質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價工作，優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報告的及時性、準(zhǔn)確性。要規(guī)范醫(yī)師處方行發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。在兒科等重3.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。要進(jìn)一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。要進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量不良事件的識別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量不良事件的主動報告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)(三)加強(qiáng)體系建設(shè)和檢查督導(dǎo)1.健全質(zhì)控管理體系。要對標(biāo)市級各專業(yè)質(zhì)控中心，盡快成立相應(yīng)專業(yè)的區(qū)級質(zhì)控組織并加強(qiáng)管理，每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作，發(fā)布年度區(qū)級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告。區(qū)級質(zhì)控中組織要按照本級衛(wèi)生健康部門及市級相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心的工作要求，配合做好有關(guān)工作。量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，結(jié)合本市工作并督促指導(dǎo)對應(yīng)專業(yè)區(qū)級質(zhì)控中心開展工作，把推動目標(biāo)實現(xiàn)作為年度質(zhì)控中心工作重點。市級各專業(yè)質(zhì)控中心要圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析，協(xié)助做好監(jiān)測數(shù)據(jù)報送工作，形成書面報告。市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心要依據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)情況，形成本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全情況排名，上報市衛(wèi)生健康。中醫(yī)藥質(zhì)控中心按照中醫(yī)有關(guān)要求落實。3.發(fā)揮考核評估指揮棒作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。各級要充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實相關(guān)政策要求。量行動(2023—2025年)的通知》要求，切實開展手術(shù)治療安全提升行行動，保證相關(guān)指標(biāo)達(dá)到國家要求。要組織開展本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀病案評比工作，評選百佳病案并加強(qiáng)宣傳交流。要協(xié)助持續(xù)推動市級質(zhì)控中心設(shè)置工作，到2025年末，全市醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心不少于50個。要持續(xù)推動中醫(yī)到2025年末，全市中醫(yī)藥質(zhì)控中心不少于10個。要持續(xù)推動區(qū)級醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心設(shè)置工作，到2025年末，每個區(qū)區(qū)級質(zhì)控中心不少于20個，實現(xiàn)心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、麻醉、重癥、藥學(xué)、院感、護(hù)理等專業(yè)區(qū)級質(zhì)控中心全覆蓋。要按年度發(fā)布區(qū)級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告，市級各專業(yè)質(zhì)控中心要按年度發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告?？?、病歷查閱、審閱資料、案例追蹤、現(xiàn)場考核、調(diào)查訪談及暗訪等方法，對轄區(qū)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案落實情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。重點關(guān)注醫(yī)院質(zhì)控體系建設(shè)、醫(yī)療要素及資源管理、關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)和行為管理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落針對性改進(jìn)措施切實整改，確保檢查工作取得實效。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心要組建督導(dǎo)專家組，結(jié)合日常數(shù)據(jù)監(jiān)測、接訴即辦等情況，對本市三級醫(yī)療(一)啟動階段(2023年6月-7月)市衛(wèi)生健康聯(lián)合市中醫(yī)局制定印發(fā)本市行動計劃，明確行動效果監(jiān)測指標(biāo)報送路徑，做出具體工作安排。市醫(yī)管中心、各區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門制定具體工作方案，報市衛(wèi)生健康和市中醫(yī)局備案，部署行動相關(guān)工作。(二)實施階段(2023年7月-2025年9月)市醫(yī)管中心、每季度召開至少1次專題會議，研推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動計劃等相關(guān)工作，按年度進(jìn)行行動工作部署和工作總結(jié)，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣，并于每次專題會議結(jié)束后及每年12月15日前，書面反饋會議紀(jì)要、工作總結(jié)和典型經(jīng)驗、優(yōu)秀案例等至市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)會議紀(jì)要、工作總結(jié)和典型經(jīng)驗、優(yōu)秀案例等報至市中醫(yī)局醫(yī)政處。對醫(yī)療質(zhì)量提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評估，提煉質(zhì)量提升工作經(jīng)驗，通報發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)提升行動和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍，對于工作中先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。(-)提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)各質(zhì)控組織、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，切實把質(zhì)量工作作為核心和重點工作，明確責(zé)任分工、層層壓實責(zé)任，細(xì)化行動方案和工作措施，不斷調(diào)整優(yōu)化工作策略，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實落細(xì)各項工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。(二)強(qiáng)化科學(xué)管理，健全評估機(jī)制要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)工作的指導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理。要在健全完善質(zhì)控體系、相關(guān)制度和工作措施的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)自查自糾，以數(shù)據(jù)為抓手，真實、準(zhǔn)確、及時向市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的精細(xì)度和深入度。要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全