前列腺癌轉移報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解讀

摘要

2017年歐洲泌尿外科協(xié)會發(fā)布了前列腺癌轉移報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（MET-RADS-P），得到了國際廣泛關注。為此筆者對MET-RADS-P的要點進行解讀，旨在推動我國轉移性前列腺癌的全身MRI檢查技術標準化，減少掃描、影像學描述以及報告的差異，指導臨床對轉移性前列腺癌的診斷分期和療效評估。近年來，前列腺癌居全球男性癌癥發(fā)病率的第2位，死亡率居第5位，且逐年上升。前列腺癌出現(xiàn)轉移時預后較差，經(jīng)常轉移的部位為淋巴結和骨。精準發(fā)現(xiàn)前列腺癌轉移灶部位、測量轉移灶體積，并精準評估其療效至關重要。全身MRI（whole-bodymagneticresonanceimaging，WB-MRI）在轉移性前列腺癌檢測和療效評估方面有著巨大潛力和應用前景。因此，WB-MRI技術標準需進行規(guī)范。2017年，歐洲泌尿外科協(xié)會首次發(fā)布了前列腺癌轉移報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（METastasisReportingandDataSystemforProstateCancer，MET-RADS-P），旨在推動轉移性前列腺癌的WB-MRI檢查技術標準化，減少掃描、影像學描述以及報告的差異，以指導臨床對轉移性前列腺癌的診斷分期和療效評估。筆者對MET-RADS-P的要點進行解讀，以饗讀者。一、WB-MRI的檢查要求1.WB-MRI掃描技術：推薦使用表面線圈，可最大限度地提高圖像的信噪比。建議使用1.5T及以上場強的MRI。WB-MRI檢查方案包括必需方案和擴展的全面評估方案。前者是為評估骨和淋巴結轉移情況而設計的（應在30min內完成），而后者應用于包括內臟轉移在內的已確診轉移的患者。必需方案主要用于檢測治療后生化復發(fā)或非轉移性去勢抵抗前列腺癌（nonmetastaticcastrateresistantprostatecancer，M0-CRPC）的轉移情況；而擴展的全面評估方案主要用于已知轉移并計劃進行一系列療效評估。擴展的全面評估方案可在45~50min內完成。WB-MRI的掃描技術包括：（1）全脊柱矢狀面T1WI：快速自旋回波（turbospinecho，TSE）序列，層厚4~5mm；（2）全脊柱脂肪抑制矢狀面T2WI：短時反轉恢復（shorttauinversionrecovery，STIR）或脂肪抑制序列，層厚4~5mm；（3）全身（顱頂至大腿中部）橫斷面T1WI：梯度回波（gradientecho，GRE）序列Dixon技術，層厚5mm，需進行脂相重建；（4）全身（顱頂至大腿中部）冠狀面T1WI：GRE序列Dixon技術，層厚2mm，需進行脂相重建；（5）全身（顱頂至大腿中部）橫斷面擴散加權成像（diffusionweightedimaging,DWI)：層厚5~7mm，無間距掃描，b值（50~100、800~1000s/mm2），需對高b值圖像進行冠狀面多平面重組和最大密度投影重建；（6）全身（顱底至大腿中部）無脂肪抑制橫斷面T2WI：TSE序列，層厚5mm；（7）區(qū)域評估：前列腺及脊柱小視野掃描，顱腦檢查，對比增強。WB-MRI必需方案包括：（1）、（2）、（3）或（4）、（5）、（6）（可選）；WB-MRI擴展的全面評估方案包括：（1）、（2）、（3）、（4）、（5）（需加掃b值500~600s/mm2）、（6）、（7）。2.WB-MRI檢查適應證：（1）高危前列腺癌患者，即Gleason評分≥8和（或）前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen，PSA）≥20ng/ml；（2）骨掃描或CT結果為陰性的轉移高危的生化復發(fā)患者；（3）骨掃描或CT結果為陰性的M0-CRPC患者；（4）對轉移性疾病患者進行根治術時檢測低轉移性疾病的一種可選檢查方法，其目的是延后全身治療；（5）考慮進行局部治療時，排除局部復發(fā)性疾病患者的隱匿性遠處轉移；（6）骨掃描或CT顯示廣泛的脊柱骨轉移時，檢測臨床隱匿性脊髓壓迫；（7）檢測前列腺癌早期切除時轉移性病灶的部位和數(shù)量；（8）監(jiān)測轉移性前列腺癌患者轉移灶的療效；（9）協(xié)助明確腫瘤因臨床、生化、影像學原因被認為是未分化癌或神經(jīng)內分泌腫瘤的患者是否需要化療；（10）協(xié)助確定有癥狀的骨轉移患者是否行鐳-223治療；（11）因新診斷的患者的骨掃描結果含糊不清，需明確骨掃描檢測到的異常的本質和程度。3.臨床資料：應向放射科醫(yī)師提供腫瘤的組織病理學資料。對于已知復發(fā)的前列腺癌患者，應提供相應臨床資料，包括單純去勢或去勢抵抗、臨床癥狀、已知病變部位（局部、遠處等），同時也需提供PSA水平以及PSA倍增時間（prostatespecificantigendoublingtime，PSADT）的結果、以前和正在接受的治療方案，包括對原發(fā)腫瘤的治療、放療部位和外科干預手段等。所有激素治療、化療和輸血、骨髓生長因子等支持治療史也應告知放射科醫(yī)師，因其會對圖像信號造成影響。這些臨床資料對幫助放射科醫(yī)師進行綜合診斷評估有重大意義。4.隨訪：為了精準判定其療效，應在相同的時間間隔進行WB-MRI檢查，且盡量在同一臺MRI掃描儀上進行檢查。推薦間隔8~9周行WB-MRI檢查以評估療效，為期6個月，之后間隔12周行WB-MRI檢查。對于接受臨床已批準的治療患者，除非有需重新評估的臨床適應證，否則常規(guī)的每12周行1次評估已經(jīng)足夠。對于正在接受監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)轉移的M0-CRPC患者，可以每16周進行1次WB-MRI掃描。二、WB-MRI對轉移性前列腺癌的療效評估（一）初始病灶的識別、定位以及測量在初始時，所有明確的腫瘤病灶均應使用初始報告模板表進行記錄。在初始和后續(xù)的隨訪研究中，選14個區(qū)域進行評估，包括原發(fā)病灶、7個骨骼區(qū)、5個淋巴結和內臟區(qū)以及其他部位。骨病灶的測量應在高質量的T1WI圖像上進行。每個骨骼區(qū)最多選擇5個分開的骨病灶（最長徑≥1.5cm）進行測量，其中至少包括1個四肢骨病灶（若存在四肢骨病灶）。每個淋巴結和內臟區(qū)最多對5個淋巴結（短軸≥1.5cm）和5個軟組織病灶（最長徑≥1.5cm）進行測量。根據(jù)實體腫瘤療效評估標準1.1版（responseevaluationcriteriainsolidtumorsversion1.1，RECISTV1.1），靶病灶指最長徑≥1.5cm的內臟軟組織病灶以及短軸≥1.5cm的淋巴結，而非靶病灶指最長徑<1.5cm的內臟軟組織病灶以及1.0cm≤短軸<1.5cm的淋巴結；骨病灶屬于不可測量病灶，但有明確軟組織成分的溶骨性或混合性病灶，可對該病灶進行徑線測量。測量時，僅對靶病灶進行測量，而非靶病灶僅需記錄，不需測量。當病灶明確為惡性但最長徑<1.5cm，同時臨床試驗需有可測量病灶時，可將≥1.5cm的閾值放寬（最低>1.0cm，首選≥1.5cm）。淋巴結和軟組織病灶測量均應使用淋巴結和軟組織病灶測量模板表進行記錄。骨病灶測量應使用骨病灶測量模板表。（二）圖像評估所有的DWI圖像（低、中、高b值）以及表觀擴散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）圖均應結合常規(guī)序列（T1WI、T2WI）進行評估。典型的惡性病灶在高b值圖像上為高信號，ADC圖是定量評估，但并非所有高b值圖像的高信號骨病灶均為惡性，如骨折引起的骨髓水腫、骨關節(jié)炎、感染、骨梗死、椎體血管瘤等［8］易導致假陽性。減少假陽性的方法包括：結合常規(guī)序列評估、測量ADC值（正常骨髓ADC值一般低于600~699μm2/s，腫瘤活性灶在700~1399μm2/s，治療后或壞死性病灶ADC值≥1400μm2/s）等。骨轉移在高b值圖像上一般為高信號，腫瘤細胞浸潤稀疏、有明顯壞死或轉移已治愈等情況下易引起假陰性。此外，因使用骨髓生長因子導致骨髓增生時，轉移可被掩蓋。對所獲得的圖像進行綜合評估，包括常規(guī)序列的解剖信息，可降低檢測轉移時的可能誤差。研究發(fā)現(xiàn)，WB-MRI檢測淋巴結轉移及骨轉移的靈敏度及特異度均較高，分別為94%和96%。研究報道，WB-MRI檢測骨轉移的靈敏度及特異度均較高，且與PET-CT差異無統(tǒng)計學意義。通過WB-MRI檢測骨轉移時，某些區(qū)域可能會受到身體運動（如呼吸）的影響。（三）療效評估1.區(qū)域療效評估：轉移性前列腺癌的療效評估是通過在每次隨訪檢查時基于整個患者的區(qū)域級別下記錄病灶測量和觀察病灶變化來進行的。在每次隨訪檢查時，應對初始測量中明確的病灶進行重復測量。MET-RADS-P制定了評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)支持使用療效評估分類（responseassessmentcategories，RAC）標準在區(qū)域級別下記錄療效的差異性。基于區(qū)域的RAC使用5分制來表示可能的療效類別：1分為極有可能緩解，2分為有可能緩解，3分為穩(wěn)定，4分為有可能有進展，5分為極有可能有進展（表1）。同一區(qū)域中可有一種以上療效類型，故使用三級療效類型評分系統(tǒng)記錄療效（主要、次要、第三級），主要療效類型是該區(qū)域大部分病灶的療效類型，次要療效類型記錄了該區(qū)域次常見的療效類型，第三級療效類型是該區(qū)域少數(shù)病灶的療效類型。當一個區(qū)域有3種療效類型，且第三級療效類型是RAC1~3分時，該第三級療效類型可被忽略，因為這種輕微緩解或穩(wěn)定病灶具重要的預后價值的可能性很小。因此，第三級療效類型應該只用于記錄一個區(qū)域中少數(shù)的進展性病灶（RAC4和5分），以說明疾病有進展。2.總體療效評估：原發(fā)病灶、淋巴結、內臟和骨的總體療效應使用總體療效評估模板表分別記錄。不同于區(qū)域療效評估，原發(fā)病灶、淋巴結和內臟的總體療效是分類的，應遵循既定的指南，即RECISTV1.1的前列腺癌臨床實驗工作組（ProstateCancerClinicalTrialsWorkingGroup，PCWG）修訂版。軟組織（原發(fā)病灶、淋巴結、內臟）病灶分類分別為無病灶、完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定性病灶、進展性病灶以及病灶療效有差異。與軟組織病灶不同，骨轉移灶的總體療效分類應使用5分制，即1分為極有可能緩解，2分為有可能緩解，3分為穩(wěn)定，4分為有可能有進展，5分為極有可能有進展，這種全面的骨病灶評估應該使用區(qū)域療效評估分類標準（表1）。病灶療效有差異表明存在進展性骨或軟組織病灶，但不符合明確的進展標準，即大多數(shù)病灶是穩(wěn)定的或有緩解的。故軟組織病灶療效有差異這一類別只適用于穩(wěn)定性病灶或病灶部分緩解的情況，而骨病灶療效有差異這一類別適用于穩(wěn)定性病灶或病灶有緩解的情況。對于病灶療效有差異的情況，需注明差異是次要的（即主要差異）還是第三級的（即次要差異）療效類型。三、與第二版前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostateimagingreportinganddatasystemversion2，PI-RADSV2）的區(qū)別與聯(lián)系2015年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會發(fā)布的PI-RADSV2，主要通過多參數(shù)MRI（multi-parametricMRI，mp-MRI）對前列腺疾病，尤其是前列腺癌進行檢測、定位、局部分期以及病灶復發(fā)的評估等。PI-RADSV2納入的序列中，T2WI和DWI具有獨立的評分標準，前列腺移行帶病灶主要以T2WI結果為主，而前列腺外周帶病灶主要以DWI結果為主。動態(tài)對比增強MRI作為一個輔助診斷序列，主要用于外周帶PI-RADS評分為3分的病灶的良惡性鑒別。因此，PI-RADSV2對于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，并對其進行局部分期，指導臨床制定治療方案和監(jiān)測局部復發(fā)有著重要意義，但其對全身盆腔以外的淋巴結轉移和骨轉移的檢測和療效評估存在局限性。MET-RADS-P主要通過WB-MRI對轉移性前列腺癌患者的全身淋巴結轉移和骨轉移進行全面、系統(tǒng)的評估，能夠有效地彌補PI-RADSV2在全身轉移方面的不足，對轉移性前列腺癌患者的管理有著極大的指導作用。可結合mp-MRI和WB-MRI制定轉移性前列腺癌一步診斷分期法，即通過mp-MRI進行T分期，WB-MRI進行N分期和M分期。結合PI-RADSV2和MET-RADS-P對轉移性前列腺癌的患者進行更為全面的診斷分期和療效評估也有一定的可行性（圖1,

2,

3,

4,

5,

6）。但MET-RADS-P較為復雜的評分系統(tǒng)和長時間的隨訪評估使其在我國的應用推廣造成了阻礙。圖1~3

圖1~3同一患者。依次為橫斷面擴散加權成像（DWI，圖1）及冠狀面全身DWI（圖2，3），雙側股骨、恥骨、坐骨、髂骨、骶尾椎、胸腰椎、肋骨、肩胛骨、鎖骨、頸椎均可見擴散受限病灶圖4~6

圖4~6同一患者。多參數(shù)MRI表現(xiàn)，分別為橫斷面T2WI（圖4）、DWI（圖5）和表觀擴散系數(shù)（ADC）圖（圖6），T2WI上前列腺彌漫性信號減低，包膜破壞，并侵犯雙側精囊，雙側髂骨、恥骨、骶尾椎轉移，DWI呈明顯高信號，ADC圖呈低信號，前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）評分5分四、結論MET-RADS-P提出了轉移性前列腺癌的WB-MRI掃描方案，可提供轉移性前列腺癌綜合全面的信息，結合我國前列腺MRI檢查技術和診斷規(guī)范，倡導我國參照MET-RADS-