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文檔簡介

未知驅(qū)動探索，專注成就專業(yè)內(nèi)科病例分析病例介紹病例編號：001

患者姓名：李明

性別：男

年齡：60歲

首次就診時間：2022年1月5日主訴患者李明先生自述近期出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥狀。主要癥狀發(fā)生于活動時，休息后有所緩解。患者表示癥狀已持續(xù)約1個月，越來越明顯。病史患者既往身體健康，無大病史。無過敏史，無手術(shù)史?；颊吣壳安⑽丛谄渌t(yī)院就診。體格檢查體溫：36.6℃

呼吸頻率：18次/分

心率：76次/分

血壓：120/80mmHg

身高：170cm

體重：70kg輔助檢查結(jié)果血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)：7.8x10^9/L(參考范圍：4.0-10.0x10^9/L)血紅蛋白：140g/L(參考范圍：120-160g/L)血小板計數(shù)：180x10^9/L(參考范圍：150-450x10^9/L)心電圖檢查心電圖顯示竇性心律正常，未見明顯異常。胸部X光片檢查胸部X光片顯示心影正常，未見明顯異常。診斷根據(jù)李明先生的主訴、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，初步診斷為心絞痛。治療方案藥物治療硝酸甘油：每次0.5mg，舌下含化，疼痛發(fā)作時使用，必要時可重復使用。

阿司匹林：每天口服100mg，維持使用。生活方式調(diào)整避免劇烈運動和過度勞累?？刂骑嬍常苊庥湍伜透吣懝檀际澄?。戒煙戒酒，避免刺激性食物和飲料。隨訪計劃患者將每周定期復診一次，觀察癥狀變化和藥物療效。根據(jù)患者癥狀和體檢結(jié)果，隨時調(diào)整治療方案。建議患者保持良好的生活習慣，并遵循醫(yī)生的指導進行治療。結(jié)論李明先生首次就診時，出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥狀，經(jīng)體格檢查和輔助檢查后初步診斷為心絞痛。根據(jù)診斷結(jié)果，制定相應的治療方案，包括藥物治療和生活方式調(diào)整。患者將進行定期的隨訪

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