神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察及治療

神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥觀(guān)察及治療

王學(xué)富術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡、致殘。手術(shù)效果——不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。術(shù)后并發(fā)癥的觀(guān)察、治療和護(hù)理對(duì)患者康復(fù)及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義醫(yī)療和護(hù)理同等重要。并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥潛在并發(fā)癥不同疾病并發(fā)癥[

常見(jiàn)并發(fā)癥1、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2、繼發(fā)性腦水腫3、消化道出血4、術(shù)后腦梗塞5、術(shù)后感染6、中樞性高熱7、腦脊液漏8、尿崩癥9、腦積水10、術(shù)后癲癇

常見(jiàn)并發(fā)癥1、了解并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，給病人一個(gè)合理的解釋?zhuān)c醫(yī)生口徑一致。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情，預(yù)防為主。3、指導(dǎo)家人精心治療。

目標(biāo)一、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫為最嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，有1/3發(fā)生于術(shù)后6-12h內(nèi)，1/3發(fā)生于術(shù)后12-24h內(nèi)。1、術(shù)中止血不徹底

2、銀夾、動(dòng)脈瘤夾欠牢固3、顱內(nèi)壓降低過(guò)快、硬膜剝離或頭釘穿透

4、關(guān)顱時(shí)血壓偏低

5、術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓力升高

6、腦動(dòng)脈硬化、凝血機(jī)制障礙繼發(fā)性顱內(nèi)血腫重要性原因一、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫具有幕上血腫的癥狀：意識(shí)由清醒→障礙/進(jìn)行性意識(shí)障礙，患側(cè)瞳孔散大，血壓增高，脈壓增大，呼吸深慢，脈搏緩慢有力。具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，呼吸慢節(jié)律不齊甚至驟停?？捎懈邿?、抽搐、昏迷、生命體征嚴(yán)重紊亂。臨床表現(xiàn)大腦半球術(shù)后出血后顱凹術(shù)后出血腦室內(nèi)術(shù)后出血一、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫術(shù)區(qū)血腫一、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫遠(yuǎn)處血腫一、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫

1麻醉下來(lái)一直沒(méi)醒（2h內(nèi)沒(méi)醒→引起重視?。?麻醉下來(lái)應(yīng)該是麻醉逐漸變淺→如沒(méi)變化→引起重視！→15-30min觀(guān)察一次→至情況好轉(zhuǎn)3特殊情況：患者突然變得煩躁或安靜繼發(fā)性顱內(nèi)血腫護(hù)士易忽略地方醫(yī)療及護(hù)理措施1、密切觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征，高度重視原有基礎(chǔ)上的異常改變。2、嚴(yán)密觀(guān)察引流液的顏色、量。3、隨時(shí)復(fù)查CT。4、采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和止血藥應(yīng)用。5、必要時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備，急診行血腫清除術(shù)。觀(guān)察及護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況→異?！鶦T、做好術(shù)前準(zhǔn)備。如果自己覺(jué)得有問(wèn)題，要報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生沒(méi)處理，更要引起高度警惕，相信自己的判斷。當(dāng)成重患者、隨時(shí)有危險(xiǎn)的患者來(lái)護(hù)理。二、繼發(fā)性腦水腫反射性腦腫脹術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生。術(shù)后2-4天達(dá)高峰期。1、術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧

2、膠質(zhì)瘤部分切除后

3、術(shù)中失血過(guò)多

4、術(shù)中損傷顱內(nèi)大動(dòng)脈

5、術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇

6、下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫繼發(fā)性腦水腫重要性原因二、繼發(fā)性腦水腫1、術(shù)后3-5d達(dá)到高峰。2、下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹。3、維持5-7d，20-30d恢復(fù)正常。1、病因治療2、維持有效腦灌注(CPP>70mmHg）3、積極有效的液體管理4、增加腦氧供，降低腦氧耗5、降低顱內(nèi)壓(ICP<20mmHg)繼發(fā)性腦水腫臨床表現(xiàn)處理原則二、繼發(fā)性腦水腫具體措施1、行CT平掃，ICP監(jiān)測(cè)，灌注壓大于40mmHg。2、抬高頭部15-30°，保持靜脈暢通及良好腦血供。3、保持呼吸道暢通，必要時(shí)氣切、MV（機(jī)械通氣）。4、加強(qiáng)脫水（甘露醇：20％甘露醇125～250ml，快速靜滴，6～8小時(shí)1次，5～7天為宜。速尿20～80mg，靜注，6～8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用。甘油果糖：250～500ml，靜滴，每日1～2次。七葉皂苷鈉：10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml，靜滴，每日1～2次。白蛋白：20g，靜滴，每日2次。）5、出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓,必要時(shí)清除軟化的腦組織或切除額極，以便內(nèi)減壓。三、消化道出血丘腦下部、腦干受損后應(yīng)激性引起胃腸黏膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致胃腸道出血觀(guān)察是否有嘔血、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、胃內(nèi)容物呈咖啡色、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、不明原因的心率增快、腹脹等消化道出血原因臨床表現(xiàn)三、消化道出血1、留置胃管，胃腸減壓。2、觀(guān)察胃內(nèi)容物、排便的顏色，腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、嘔血情況。3、觀(guān)察面色、血壓、脈搏。4、胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其他止血藥。5、制酸止血藥物：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入。6、防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。7、胃鏡下止血：上述無(wú)效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。8、手術(shù)治療：胃鏡下止血無(wú)效，危及生命時(shí)，手術(shù)止血。9、出血停止4-6h后，可試驗(yàn)進(jìn)食少量牛奶。具體措施四、術(shù)后腦梗塞臨床表現(xiàn)術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。四、術(shù)后腦梗塞由于腦組織中含有非常豐富的組織凝血活酶，術(shù)中腦組織遭到破壞導(dǎo)致凝血活酶大量釋放，血腦屏障也遭破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生病理性凝血酶，最終引起腦血管內(nèi)的血栓形成，這可能是術(shù)后腦梗塞的主要原因。患者在術(shù)前、術(shù)中因顱壓高大量應(yīng)用脫水劑，造成血液濃縮，粘度升高。此外手術(shù)中的大量失血、休克引起顱內(nèi)低灌注，致使顱內(nèi)血管的血栓形成；當(dāng)患者同時(shí)并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病時(shí)，更易出現(xiàn)腦梗塞的并發(fā)癥。在部位深在的腫瘤、巨大腦膜瘤、腦血管畸形術(shù)中常易損傷相鄰的血管。術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起腦血管扭曲、拉長(zhǎng)及痙攣，或因手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，循環(huán)障礙，誘發(fā)血栓形成。原因凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)改變供血區(qū)血管損傷四、術(shù)后腦梗塞1、術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒2、顱內(nèi)壓增高3、肢體活動(dòng)障礙4、失語(yǔ)5、視野缺損6、精神障礙臨床表現(xiàn)診斷1、CT2、DSA3、TCD四、術(shù)后腦梗塞大多數(shù)采取保守治療，應(yīng)用右旋糖酐及丹參注射液，降低血粘度，改善微循環(huán)；在梗塞的超急性期，腦水腫出現(xiàn)之前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，并輔以脫水劑、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，后期采取理療，輔以功能鍛煉。梗塞面積較大，出現(xiàn)了嚴(yán)重的腦水腫、腦疝，經(jīng)手術(shù)減壓，清除液化失活腦組織。1、避免血液處于高凝狀態(tài)；2、防止血液過(guò)度濃縮、低血容量；3、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物；4、保護(hù)血管，大、深腫瘤分塊切除。治療預(yù)防五、術(shù)后感染發(fā)生率1.8-8.9%。開(kāi)顱手術(shù)難度高、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中頭皮、顱骨和腦膜被開(kāi)放，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加。(1)顱內(nèi)異物，如長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或開(kāi)放性手術(shù)(3)脊液漏(4)顱內(nèi)殘留壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統(tǒng)疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者術(shù)后感染重要性常見(jiàn)原因五、術(shù)后感染多發(fā)生在術(shù)后3-5天。切口疼痛，局部紅腫壓痛/膿性分泌物。多發(fā)生在術(shù)后3-4天。頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽(yáng)性，腰穿腦脊液渾濁，WBC↑可見(jiàn)膿球。多發(fā)生在術(shù)后1周。肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱導(dǎo)致/加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。分類(lèi)切口感染顱內(nèi)感染肺部感染五、術(shù)后感染1、保持術(shù)區(qū)敷料清潔干燥。2、保持引流管無(wú)菌，避免引流液逆流。3、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物。4、遵醫(yī)囑使用抗生素。5、必要時(shí)物理/藥物降溫。常規(guī)處理五、術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀和體征。(2)CSFWBC↑GLU↓PRO>450mg/L。(3)CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽(yáng)性結(jié)果。(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等。凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。顱內(nèi)感染五、術(shù)后感染(1)病因治療如修補(bǔ)腦脊液漏等。(2)抗生素治療穿透BBB藥物：頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、美羅培南、甲硝唑、氯霉素、利奈唑胺。(3)腰穿放出腦脊液，并鞘內(nèi)給藥。(4)留置腰大池引流、鞘內(nèi)給藥。(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，予新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白。顱內(nèi)感染的處理六、中樞性高熱丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致高熱發(fā)生時(shí)間：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。伴隨癥狀：脈搏（心率）快、呼吸急促、意識(shí)障礙等，加重腦缺氧及腦水腫，形成腦疝。溫水擦浴、酒精擦浴、持續(xù)冰敷、冰帽、冰毯降溫治療，同時(shí)配合藥物降溫。中樞性高熱，物理降溫效果差，應(yīng)及時(shí)冬眠低溫治療。中樞性高熱原因臨床表現(xiàn)

降溫措施

六、中樞性高熱

注意觀(guān)察效果

冰敷時(shí)，冰塊要小，不要直接接觸皮膚，防凍傷清淡易消化飲食準(zhǔn)確測(cè)量、記錄大動(dòng)脈處用力擦拭，熟悉禁止冷敷部位防止感染觀(guān)察和護(hù)理要點(diǎn)七、腦脊液漏臨床表現(xiàn)主要包括：腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）七、腦脊液漏1、硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密。2、拔除切口引流管后未加縫。3、術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開(kāi)。4、切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識(shí)別和治療常有難度。傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部氣竇CSF漏漏涉及竇七、腦脊液漏禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁止腰穿.四禁三不一抗二要腦脊液鼻漏、耳漏易發(fā)生顱內(nèi)感染，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)傷口及早愈合.不擤鼻涕、不打噴嚏、不劇烈咳嗽.要取不漏體位（仰臥位、患側(cè)臥位）要在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布以保持清潔，并在頭下墊干凈布巾.遵醫(yī)囑合理使用抗生素漏液過(guò)多→選擇頭低足高位→防止低顱壓八、尿崩癥原因蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù)，如垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤等易導(dǎo)致垂體柄內(nèi)的視上核到神經(jīng)垂體的纖維束損傷，影響血管升壓素分泌功能，而出現(xiàn)尿崩癥。臨床表現(xiàn)處理要點(diǎn)口渴、多飲、多尿，每日尿量超過(guò)4000ml，甚至可達(dá)10000ml，尿比重低于1.005

。嚴(yán)重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，致意識(shí)淡漠、甚至昏迷。準(zhǔn)確記錄、及時(shí)處理八、尿崩癥嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征及水電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正低鈉低氯血癥準(zhǔn)確記錄24小時(shí)、每小時(shí)尿量。連續(xù)2小時(shí)和＞400ml及時(shí)處理，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。一旦發(fā)生尿崩，肌注垂體后葉素、加壓素，記錄每小時(shí)出入量。補(bǔ)液原則：丟多少補(bǔ)多少多喝鹽開(kāi)水、禁飲含糖飲料。觀(guān)察及護(hù)理要點(diǎn)普通病房：為安全起見(jiàn)→記每小時(shí)尿量→以便觀(guān)察及處理→教會(huì)家屬及患者記錄。九、術(shù)后腦積水臨床表現(xiàn)術(shù)后腦積水發(fā)生在1d-6周內(nèi)分為：梗阻性交通性1、血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔2、繼發(fā)顱內(nèi)感染3、腦內(nèi)外腦脊液通路受阻4、腦脊液吸收障礙

術(shù)后腦積水常見(jiàn)原因術(shù)后腦積水臨床表現(xiàn)一般急驟兇險(xiǎn)，術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)。發(fā)展緩慢，術(shù)后3-6W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、小便失禁癥狀。術(shù)后梗阻性積水術(shù)后正常顱壓性腦積水九、術(shù)后腦積水的處理1、盡早復(fù)查CT確診。2、藥物治療：利尿劑或脫水劑,如乙酰唑胺,雙氫克尿塞,速尿,甘露醇等。3、手術(shù)治療：可采取腦室外引流、內(nèi)分流、ETV（神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺）、脈絡(luò)叢電灼凝固等。十、癲癇癲癇為腦部或全身疾病引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合癥。早期癲癇:多為腦組織缺氧、大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受刺激所致。術(shù)后2-3天出現(xiàn)，多為暫時(shí)性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作。

晚期癲癇發(fā)作:由于腦疤痕附近癲癇病灶的間斷放電而引起,多發(fā)生手術(shù)后幾個(gè)月，常為持久性。癲癇

原因術(shù)后癲癇有兩種臨床表現(xiàn)十、癲癇處理要點(diǎn)及時(shí)松解患者衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)清理呼吸道。痰多不易清理時(shí)，可以給予口咽通氣道或氣管插管。未清醒前，不可進(jìn)食水，防止吸入性肺炎和窒息。專(zhuān)人陪伴，加用防護(hù)欄，不強(qiáng)行按壓肢體，以免引起外傷。防止舌咬傷。注意保暖，防感冒。定時(shí)使用抗癲癇藥物，不可突然停藥、間斷用藥和改藥。癲癇持續(xù)狀態(tài)者→快速給抗癲癇藥物，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。癲癇用藥德巴金或漢非安定：大發(fā)作時(shí)，為首選用藥。

護(hù)士可建議醫(yī)生，但是不私自用。

使用時(shí)，必須遵醫(yī)囑用。

使用安定后注意：呼吸

尤其是普通病房更要重視呼吸的觀(guān)察。

潛在并發(fā)癥觀(guān)察及處理肺部感染壓

瘡深靜脈血栓發(fā)現(xiàn)肢體腫脹第一反應(yīng)：考慮血栓不同疾病并發(fā)癥觀(guān)察及處理一、腦膠質(zhì)瘤二、腦垂體瘤三、聽(tīng)神經(jīng)瘤四、脊髓腫瘤五、血管病變六、小腦腫瘤七、顱頸交界區(qū)畸形八、三叉神經(jīng)痛九、面肌痙攣一膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤位于額葉易出現(xiàn)精神癥狀。主要表現(xiàn)為記憶障礙和性格改變位于中央回及顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)注意有無(wú)癲癇觀(guān)察發(fā)作的先兆癥狀，如頭痛或突然頭痛加重、煩躁不安、肢體感覺(jué)障礙二垂體瘤意識(shí)障礙、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、消化道出血、糖代謝紊亂、體溫調(diào)節(jié)障礙（中樞性高熱或體溫不升）生命體征、瞳孔、意識(shí)變化。視力、視野有無(wú)改變。尿量變化。觀(guān)察有無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿失衡、癲癇及腦脊液鼻漏。垂體激素功能不好→意識(shí)障礙并發(fā)癥ne觀(guān)察要點(diǎn)垂體瘤轉(zhuǎn)到普通病房后→繼續(xù)觀(guān)察三聽(tīng)神經(jīng)瘤面癱眼瞼閉合不全聲音嘶啞、吞咽困難咳嗽反射減弱或消失術(shù)后禁食，評(píng)估吞咽功能，必要時(shí)鼻飼飲食，防止嗆食引起誤吸吸。三叉神經(jīng)損傷者面部感覺(jué)喪失，進(jìn)食要防止?fàn)C傷滴眼藥水、涂眼膏、戴眼罩，甚至行眼瞼縫合術(shù)，以保護(hù)角膜按時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，定時(shí)做霧化，該氣切就氣切，防止呼吸道阻塞和肺炎發(fā)生聽(tīng)神經(jīng)瘤四脊髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染壓瘡深靜脈血栓關(guān)節(jié)攣縮術(shù)后體位軸式翻身，保持側(cè)臥位，以免傷口受壓，影響血供，引起感染。胸椎患者不要做頜胸動(dòng)作，以免增加傷口張力，不利于傷口愈合四脊髓腫瘤

不同節(jié)段術(shù)后注意：脊髓空洞、高頸髓位：要注意呼吸的情況，術(shù)后延長(zhǎng)拔管時(shí)間，待患者能自主伸出舌頭，方可拔管胸腰段：觀(guān)察下肢肌力馬尾部重點(diǎn)觀(guān)察：下肢肌力活動(dòng)度、肛周皮膚感覺(jué)、有無(wú)便意如發(fā)現(xiàn)感覺(jué)平面上升或下肢活動(dòng)度減退，應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，立即采取緊急措施。五血管病變腦動(dòng)脈痙攣