醫(yī)療保險(xiǎn)投?；举Y料采集

醫(yī)療保險(xiǎn)投?；举Y料采集【復(fù)制】[復(fù)制]1.您是投保人（繳費(fèi)人）或被保險(xiǎn)人（保障對(duì)象）[單選題]*○我是投保人○我是被保險(xiǎn)人○以上都是我自己2.投保人和被保險(xiǎn)人關(guān)系是[單選題]*○投保人是被保險(xiǎn)人的父母○投保人是被保險(xiǎn)人的配偶○投保人是被保險(xiǎn)人的子女依賴于第1題第1;2個(gè)選項(xiàng)3.您的姓名[填空題]*_________________________________4.投保人的姓名（繳費(fèi)人）[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)5.被保險(xiǎn)人的姓名（需要保障的人）[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)6.您的性別：[單選題]*○男○女7.投保人的性別：[單選題]*○男○女依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)，第2題第1;3個(gè)選項(xiàng)8.被保人的性別：[單選題]*○男○女依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)，第2題第1;3個(gè)選項(xiàng)9.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________10.投保人的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)11.被保險(xiǎn)人的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)12.您的證件類型[單選題]*○大陸居民身份證○大陸居民戶口本○出生證○護(hù)照○香港居民往來通行證○澳門居民往來通行證○臺(tái)灣居民往來通行證13.投保人證件類型[單選題]*○大陸居民身份證○大陸居民戶口本○出生證○護(hù)照○香港居民往來通行證○澳門居民往來通行證○臺(tái)灣居民往來通行證依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)14.被保險(xiǎn)人證件類型[單選題]*○大陸居民身份證○大陸居民戶口本○出生證○護(hù)照○香港居民往來通行證○澳門居民往來通行證○臺(tái)灣居民往來通行證依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)15.您的證件號(hào)碼[填空題]*_________________________________16.您的證件有效期[填空題]_________________________________17.投保人證件號(hào)碼[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)18.投保人的證件有效期[填空題]_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)19.被保險(xiǎn)人證件號(hào)碼[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)20.被保險(xiǎn)人的證件有效期[填空題]_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)21.請(qǐng)選擇您的出生日期：[填空題]*_________________________________22.投保人出生日期：[填空題]_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)23.被保險(xiǎn)人出生日期：[填空題]_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)24.請(qǐng)選擇您的常住城市:[填空題]*_________________________________25.請(qǐng)選擇投保人的常住城市:[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)26.請(qǐng)選擇被保險(xiǎn)人的常住城市:[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)27.您的職業(yè)[填空題]*_________________________________28.投保人的職業(yè)[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)29.被保險(xiǎn)人的職業(yè)[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)30.您的工作單位名稱[填空題]*_________________________________31.您的單位地址[填空題]*_________________________________32.投保人的工作單位名稱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)33.投保人的單位地址[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)34.被保險(xiǎn)人的工作單位名稱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)35.被保險(xiǎn)人的單位地址[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)36.您的電子郵箱[填空題]*_________________________________37.投保人的電子郵箱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)38.被保險(xiǎn)人的電子郵箱[填空題]*_________________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)39.您的身高/體重[矩陣文本題]*身高_(dá)_______________________體重________________________近一年體重增加/減少多少斤？________________________體重變化原因是什么？________________________40.被保險(xiǎn)人的身高/體重[矩陣文本題]*身高_(dá)_______________________體重________________________近一年體重增加/減少多少斤？________________________體重變化原因是什么？________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)41.您收否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)42.您參加的公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其它醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)[多選題]*□公費(fèi)醫(yī)療□城市居民社會(huì)保險(xiǎn)□城市職工社會(huì)保險(xiǎn)□農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□其它醫(yī)療補(bǔ)償型保險(xiǎn)依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第41題第1個(gè)選項(xiàng)43.被保險(xiǎn)人收否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)44.被保險(xiǎn)人參加的公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其它醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)[多選題]*□公費(fèi)醫(yī)療□城市居民社會(huì)保險(xiǎn)□城市職工社會(huì)保險(xiǎn)□農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□其它醫(yī)療補(bǔ)償型保險(xiǎn)依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)，第41題第1個(gè)選項(xiàng)45.您是否抽煙或喝酒（多選題）[多選題]*□有抽煙，每天數(shù)量_________________*□有喝酒，每天數(shù)量_________________*□不抽煙不喝酒依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)46.被保險(xiǎn)人是否抽煙或喝酒（多選題）[多選題]*□有抽煙，每天數(shù)量_________________*□有喝酒，每天數(shù)量_________________*□不抽煙不喝酒依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)47.病史告知：您是否曾患有或治療過下列疾病[矩陣多選題]*是否a.高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、腦血管疾病□□b.阿爾茲海默癥、帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、精神病□□c.哮喘、肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、塵肺、矽肺、肺源性心臟病□□d.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、腸息肉、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、膽道感染或膽石癥□□e.尿路結(jié)石或畸形、腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病□□f.腫瘤（包括惡性腫瘤、原位癌、類癌、肉瘤、尚未證實(shí)為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、結(jié)節(jié)、贅生物、包塊、腫塊等）□□g.糖尿病、痛風(fēng)、垂體機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或減退□□h.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕或類風(fēng)濕病、膠原性疾病結(jié)締組織疾病、腰椎盤突出、疝、痔□□i.貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、被建議不宜獻(xiàn)血□□j.白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病□□k.先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、職業(yè)病、藥物過敏史□□I.是否還有以上未列明疾病？□□依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)48.您的病史告知：[矩陣文本題]*首次確診醫(yī)院________________________首次確診日期________________________診斷內(nèi)容為________________________目前治療結(jié)果________________________依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)49.被保險(xiǎn)人病史告知：是否曾患有或治療過下列疾病[矩陣多選題]*是否a.高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、腦血管疾病□□b.阿爾茲海默癥、帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、精神病□□c.哮喘、肺結(jié)核、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、塵肺、矽肺、肺源性心臟病□□d.消化性潰瘍、萎縮性胃炎、胰腺炎、腸息肉、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、膽道感染或膽石癥□□e.尿路結(jié)石或畸形、腎炎、腎病、腎功能不全、多囊腎、腎盂積水、前列腺疾病□□f.腫瘤（包括惡性腫瘤、原位癌、類癌、肉瘤、尚未證實(shí)為良性或惡性的腫瘤、息肉、囊腫、結(jié)節(jié)、贅生物、包塊、腫塊等）□□g.糖尿病、痛風(fēng)、垂體機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、甲狀腺結(jié)節(jié)、腎上腺機(jī)能亢進(jìn)或減退□□h.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕或類風(fēng)濕病、膠原性疾病結(jié)締組織疾病、腰椎盤突出、疝、痔□□i.貧血、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病、白血病、被建議不宜獻(xiàn)血□□j.白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病□□k.先天性疾病、遺傳性疾病、地方病、職業(yè)病、藥物過敏史□□I.是否還有以上未列明疾病？□□依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)50.被保險(xiǎn)人病史告知：[矩陣文本題]*首次確診醫(yī)院________________________首次確診日期________________________診斷內(nèi)容為________________________目前治療結(jié)果________________________依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)51.您在過去6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)52.您在過去6個(gè)月內(nèi)接受過的醫(yī)生診斷、檢查或治療內(nèi)容[矩陣文本題]*就診醫(yī)院________________________就診日期________________________診斷意見________________________治療結(jié)果________________________依賴于第51題第1個(gè)選項(xiàng)53.被保險(xiǎn)人過去6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)54.被保險(xiǎn)人過去6個(gè)月內(nèi)接受過的醫(yī)生診斷、檢查或治療內(nèi)容[矩陣文本題]*就診醫(yī)院________________________就診日期________________________診斷意見________________________治療結(jié)果________________________依賴于第53題第1個(gè)選項(xiàng)55.您在過去1年內(nèi)體檢是否有異常[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)56.請(qǐng)如實(shí)告知您過去體檢異常信息[矩陣文本題]*體檢單位________________________體檢時(shí)間________________________體檢異常內(nèi)容________________________依賴于第55題第1個(gè)選項(xiàng)57.被保險(xiǎn)人過去1年內(nèi)體檢是否有異常[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)58.請(qǐng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人過去體檢異常信息[矩陣文本題]*體檢單位________________________體檢時(shí)間________________________體檢異常內(nèi)容________________________依賴于第57題第1個(gè)選項(xiàng)59.您在過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)[單選題]*○是○否依賴于第1題第2;3個(gè)選項(xiàng)，第3題第1個(gè)選項(xiàng)60.請(qǐng)如實(shí)告知您過去5年內(nèi)因疾病或受傷住院或手術(shù)情況[矩陣文本題]*住院或手術(shù)醫(yī)院________________________住院或手術(shù)日期________________________住院或手術(shù)病因________________________治療結(jié)果________________________依賴于第59題第1個(gè)選項(xiàng)61.被保險(xiǎn)人過去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)[單選題]*○是○否依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)62.請(qǐng)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人過去5年內(nèi)因疾病或受傷住院或手術(shù)情況[矩陣文本題]*住院或手術(shù)醫(yī)院________________________住院或手術(shù)日期________________________住院或手術(shù)病因_____