醫(yī)院培訓(xùn)課件：《程序化胸肺物理治療》

程序化胸肺物理治療

前言胸肺物理治療是采用規(guī)范的護(hù)理程序，通過對胸肺情況評估、霧化吸入-扣拍-振肺-咳嗽運動-體位引流、吸痰等物理措施來保證機(jī)體維持正常的肺通氣和肺換氣的一種臨床治療方法。

胸肺部物理治療預(yù)防肺炎發(fā)生-20%功能殘氣量（FRC）減少-肺膨脹不全-通氣/血流（V/Q）失調(diào)-血氧交換降低目的

胸肺部物理治療機(jī)械通氣增加了發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險

-功能殘氣量（FRC）降低

-生理無效腔/潮氣量比率的增加-肺膨脹不全

-肺順應(yīng)性的降低

-通氣/血流失調(diào)理論依據(jù)

胸肺物理治療進(jìn)展

體位引流法扣擊法搖振法呼吸鍛煉及咳嗽運動

胸肺物理治療依靠多學(xué)科間的合作進(jìn)行全面的科學(xué)論證要考慮患者的整體情況-中樞性呼吸問題-肺的器質(zhì)性問題-營養(yǎng)與呼吸肌力量的問題遵循原則胸肺物理治療

評估

評價

診斷

治療

計劃循環(huán)模式臨床實施路徑物理治療程序

患者病情復(fù)習(xí)病歷了解病史入住ICU的原因臨床體征診斷及臨床表現(xiàn)治療方案評估實驗室檢查血生化檢查出凝血/內(nèi)分泌檢查微生物學(xué)檢查血氣分析心肌酶學(xué)測定評估

體格檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)

-GLS評估意識程度

-ICP/CPP評估顱壓與腦灌注壓

-肢體功能位

評估體格檢查

呼吸道分泌物多少

0-沒有或只在吸痰管外側(cè)有少許痰液

1-吸痰管前端內(nèi)側(cè)有痰液

2-吸痰管內(nèi)充滿痰液

3-吸痰時間小于15秒（以兩個最小呼吸周期計算）

4-大量痰液，吸痰時間大于15秒評估體格檢查

呼吸道分泌物性質(zhì)

M-白色粘痰

P-膿性＼黃色粘痰

ＢS-血性痰液

G-綠色粘痰評估體格檢查胸肺片分析-ARDS-肺不張-左心衰-胸水評估

體格檢查骨骼肌肉與營養(yǎng)

-望皮膚色澤、彈性，營養(yǎng)狀況

-肌力判定(Ⅰ-Ⅴ）

-關(guān)節(jié)活動度

-體位：自動-被動-強(qiáng)迫咳嗽頻率及力量強(qiáng)弱評估

胸肺部物理治療了解基礎(chǔ)的病理生理學(xué)確定物理治療的臨床依據(jù)掌握適應(yīng)癥及禁忌癥診斷原則

胸肺部物理治療肺膨脹不全/實變氣體交換減弱，PaO2降低、PaCO2升高呼吸功增加分泌物積聚呼吸道不能排出呼吸肌力量及耐力降低診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸肺部物理治療肺部器質(zhì)性病變

COPD、支氣管擴(kuò)張、肺炎等輔助通氣

人工氣道或機(jī)械通氣呼吸肌動力障礙

上腹部手術(shù)后、低蛋白血癥適應(yīng)癥

胸肺部物理治療通氣/換氣障礙

呼吸道分泌物產(chǎn)生增多>25ml/day,每次吸痰時間>15秒，痰液堵塞。中樞性的排痰障礙

因昏迷或癱瘓導(dǎo)致咳嗽反射減弱。適應(yīng)癥胸肺部物理治療要遵循物理治療的安全有效性、降低患者治療成本的原則在準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，制訂物理治療方案和并發(fā)癥預(yù)防措施以達(dá)到治療目的。

計劃原則

禁忌癥生命體征不穩(wěn)定

血壓-SBP>220或<80，DBP>110或<40，

嚴(yán)重心率失常-VF、VT、RONT現(xiàn)象，6VES/MIN高顱壓/嚴(yán)重癲癇氣胸/急性肺水腫/咯血高危出血者-血小板<10X109/L哮喘持續(xù)狀態(tài)循環(huán)模式-計劃預(yù)防并發(fā)癥急性心肌梗死(AMI)嚴(yán)重代謝性酸中毒未糾正ARDS出血性食道靜脈曲張肺栓塞肺膿腫循環(huán)模式-計劃肺部聽診聽診方法-分上中下三區(qū)-要對稱聽-要結(jié)合胸部觸診來分析物理治療方法肺部聽診物理治療方法結(jié)合胸片聽診-根據(jù)病變部位來分析-依靠解剖特點來判斷-左肺易發(fā)生引流不暢-右肺易發(fā)生肺不張肺部觸診可判斷患者肺內(nèi)痰液的部位對評估肺內(nèi)痰液情況具有特異性結(jié)合聽診可增加判斷的準(zhǔn)確率物理治療方法氣道濕化主動濕化被動濕化主動+被動濕化物理治療方法37oC90%RH,39,5mg/l35oC100%RH,39,5mg/L溫度37oC梯度+2°C氣道濕化主動+被動濕化物理治療方法評估濕化效果濕化滿意分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂呼吸機(jī)Y型管內(nèi)有均勻的米狀霧滴。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足分泌物粘稠，吸引困難可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引病人煩躁不安，紫紺加重。物理治療方法仰臥位

仰臥位顯著地降低功能殘氣量體位引流方法半坐臥位可使膈肌下降，增加肺活量，緩解呼吸困難和降低呼吸功，改善缺氧。體位引流方法順位引流平臥臀高位與治療的病變部位雙肺上葉前段右肺中葉左肺下葉前段

體位引流方法順位引流右側(cè)臀高位與治療的病變部位左肺中葉左肺下葉

體位引流方法順位引流左側(cè)臀高位與治療的病變部位右肺中葉右肺下葉側(cè)面

體位引流方法順位引流膝胸臥位與治療的病變部位（不易耐受）左肺下葉后側(cè)部右肺下葉后側(cè)部

體位引流方法順位引流伏臥臀高位與治療的病變部位左肺下葉后側(cè)部右肺下葉后側(cè)部

體位引流方法呼吸控制縮攏唇呼吸法

-提高支氣管腔內(nèi)壓,防止呼氣時小支氣管過早閉合,增加呼氣阻力有利氣體交換

。

-吸氣時氣體由鼻孔吸入,呼氣時將雙唇縮攏,如吹口哨狀,使氣體經(jīng)過縮窄的雙唇之間緩慢呼出,吸氣與呼氣的時間比為1:2較適宜

呼吸鍛煉方法呼吸控制腹式呼吸法

改善胸腹的呼吸同步現(xiàn)象。吸氣相鼓腹，呼氣相收腹，膈肌每下降1cm可增加潮氣量100ml。呼吸鍛煉方法

人工搖振法

與體位引流共同應(yīng)用,搖振法較扣背法風(fēng)險性小。操作者用雙手掌“握住”患者雙肺，在呼氣相搖振，每側(cè)４－５次。胸肺排痰方法充氣法

人工呼吸器及機(jī)械通氣輸送雙倍潮氣量充氣法+胸壓法-提高FiO2，改善V/Q，增加肺泡氧含量-利用持久吸氣增加同步通氣，矯正肺膨脹不全-以較高的呼吸流速去模擬一次呼氣動作使分泌物活動要預(yù)防氣壓損傷，對低血容量患者，因前負(fù)荷減少?心排量減少?冠脈灌注降低胸肺排痰方法充氣排痰法按患者潮氣量給予３次通氣第四次給予雙倍潮氣量通氣持續(xù)３秒快速放氣同時結(jié)合搖振法效果更佳適用無自主排痰、肺順應(yīng)性良好的患者胸肺排痰方法

咳痰運動患者坐位,深吸氣后短暫的屏氣、收縮腹肌,增加胸內(nèi)壓,然后突然把聲門打開,用力把痰液咳出

上腹部手術(shù)要協(xié)助按壓傷口，要預(yù)防咳嗽動作導(dǎo)致的傷口疼痛。

胸肺排痰方法療效標(biāo)準(zhǔn)分泌物減少<25ml/d病變部位呼吸音改善,無啰音胸片改善/肺X光片清晰呼吸模式/呼吸機(jī)的設(shè)定條件降低患者對治療的反應(yīng)良好SPO2/血氣分析好轉(zhuǎn)循環(huán)模式-評價相關(guān)問題與護(hù)理措施相關(guān)的物理治療要與護(hù)理程序配合治療前要暫停鼻飼治療前要保持顱壓在正常范圍在治療前和治療后30分鐘進(jìn)行血氣分析。胸肺物理治療