非住院病人的麻醉醫(yī)學(xué)課件

非住院病人的麻醉第一節(jié)病人選擇與麻醉前評估

隨著醫(yī)學(xué)枝術(shù)的發(fā)展，門診手術(shù)病人數(shù)最占手術(shù)總例數(shù)的比例逐漸上升，有些國家已達(dá)總手術(shù)量的50％一60％門診手術(shù)的適應(yīng)證主要依據(jù)麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗，醫(yī)院的設(shè)施以及費(fèi)用等情況而定。目前認(rèn)為，門診手術(shù)不僅限于ASAⅠ－Ⅱ級病人，有些ASAⅢ級病人，只要病情穩(wěn)定，也可行門診手術(shù)．門診手術(shù)病人需有特殊的術(shù)前醫(yī)囑，并備有適當(dāng)?shù)慕铀驮O(shè)施。合理選擇病人有助于減少該類病人的意外住院率，但意外住院率及并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)種類、手術(shù)時間和病人年齡有關(guān)，與ASA分級無明顯直接關(guān)系．門診手術(shù)不僅可節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用,更重要的是醫(yī)院床位緊張情況可獲得緩解,國家為修建新醫(yī)院的投資可大大減少．門診手術(shù)對病人還有多方面優(yōu)點：①門診手術(shù)的指征和種類得到不斷擴(kuò)大,安全性提高;②治療及時,病人等候手術(shù)的時間顯著縮短;③減輕親屬往返醫(yī)院探視陪伴的精力和時間;④解除病人住院后必須臥床休息的戒律;⑤避免病人與家庭分離的思想負(fù)擔(dān),尤其對小兒可減輕精神創(chuàng)傷;⑥減少醫(yī)源性交叉感染的機(jī)會.第一節(jié)病人選擇與麻醉前評估

（一）門診手術(shù)種類:常見的門診手術(shù)種類見表３6－１

普外科膿腫切開引流肛瘺修補(bǔ)動靜脈瘺手術(shù)乳房活檢疝修補(bǔ)淋巴結(jié)活檢趾甲手術(shù)腹腔鏡膽囊手術(shù)外瘺切除術(shù)婦科：巴氏腺囊腫切除術(shù)活檢術(shù)刮宮術(shù)息肉切除術(shù)腹腔鏡檢查術(shù)輸卵管給扎術(shù)宮腔鏡檢查泌尿科：包皮環(huán)切術(shù)前列腺活檢睪丸切除術(shù)碎石術(shù)經(jīng)膀胱鏡手術(shù)內(nèi)科：血管造影術(shù)皮膚科：皮膚病變切除術(shù)激光冶療耳鼻喉科：腺樣體切除術(shù)異物取出術(shù)喉鏡檢查乳突切除術(shù)鼓膜切開術(shù)息肉切除術(shù)鼻成形術(shù)扁桃體切除術(shù)鼓膜成形術(shù)神經(jīng)外科：肌肉活檢術(shù)神經(jīng)活檢術(shù)神經(jīng)切除術(shù)眼科:白內(nèi)障手術(shù)眼板腺切除術(shù)冷凍治療眼球摘除術(shù)眼瞼手術(shù)斜視嬌正術(shù)眼壓測量骨科:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)骨活檢術(shù)囊腫切除術(shù)腕管松解術(shù)閉合復(fù)位清創(chuàng)術(shù)截肢術(shù)神經(jīng)節(jié)切除術(shù)口腔科:下頜骨骨折復(fù)位牙齒矯形術(shù)TMJ(顳頜)關(guān)節(jié)鏡檢查整形外科:乳房切除術(shù)基底細(xì)胞瘤切除術(shù)唇裂修補(bǔ)術(shù)耳成型術(shù)疤痕切除術(shù)植皮術(shù)胸外科：食管擴(kuò)張術(shù)心臟起搏器換電池血液科：骨髓活檢術(shù)腰穿兒外科：包皮環(huán)切術(shù)睪丸引降固定術(shù)（二）不適合行門診手術(shù)的病人1．兒童①小于36周的早產(chǎn)兒，存在術(shù)后呼吸暫停的危險，無論何種麻醉方式，術(shù)后均應(yīng)監(jiān)測呼吸12小時，以防呼吸暫停；②患呼吸系統(tǒng)疾病的患兒，如嚴(yán)重支氣管、肺發(fā)育不全﹑窒息和支氣管痙攣；③伴有心血管系統(tǒng)疾病的患兒，如充血性心衰﹑先天性心臟病伴明顯血流動力學(xué)紊亂﹑如法洛四聯(lián)癥。④明顯上呼吸道感染的患兒．2．成人（１）ASAⅢ一Ⅳ級病人，術(shù)后需較長時間術(shù)后監(jiān)護(hù)和治療；②伴有明顯呼吸系統(tǒng)疾患的病人；③手術(shù)后需行復(fù)雜鎮(zhèn)痛者；④伴有明顯發(fā)熱﹑喘息﹑鼻粘膜充血、咳嗽的病人第一節(jié)病人選擇與麻醉前評估

(三)門診麻醉的適應(yīng)對象①全身健康情況屬ASA分類1或2級;如為3級病人,其內(nèi)科情況必須已有良好的控制;②擇期手術(shù),估計手術(shù)時間不超過3小時;③術(shù)后不會發(fā)生出血﹑呼吸道阻塞﹑排尿困難或軟組織腫脹壓迫肢體血運(yùn)等并發(fā)癥的手術(shù);④無術(shù)后早期離床禁忌的手術(shù);⑤病人或其陪伴親友對術(shù)前﹑術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)具備充分理解能力者;⑥病人年齡不過高.第一節(jié)病人選擇與麻醉前評估

1．術(shù)前檢查門診手術(shù)病人的術(shù)前檢查應(yīng)該由外科醫(yī)生根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必需的實驗室檢查，一般應(yīng)包括:血常規(guī)、尿常規(guī)，對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查，對一些特殊病例還應(yīng)行凝血功能、血清電解質(zhì)﹑血尿素氮和肌酐等測定．術(shù)前應(yīng)告知病人到達(dá)醫(yī)院的時間、穿合適服裝﹑禁食時間﹑手術(shù)持續(xù)時間和是否需要家屬陪伴

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備２．術(shù)前準(zhǔn)備（１）禁食：成人一般從前日午夜開始禁食。兒童術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)目前推薦為：小于６個月者術(shù)前2小時可飲清亮液體（非奶制品），大于6個月術(shù)前3小時可飲清液體．表36-2小兒術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)(小時)年齡奶/固體清亮液體＜6個月6-36月63＞36月83

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備（２）用藥情況：術(shù)前告知病人將繼續(xù)使用心血管系統(tǒng)、平喘﹑鎮(zhèn)靜﹑抗焦慮、抗驚厥和抗高血壓藥至手術(shù)當(dāng)日．抗凝藥華法林應(yīng)于術(shù)前數(shù)天停用，至凝血酶原時間恢復(fù)正常．一般主張手術(shù)當(dāng)天早晨停用利尿藥（用于抗高血壓的噻嗪類除外）．應(yīng)用普通胰島素的病人應(yīng)于手術(shù)的當(dāng)天早晨停用

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備(3）麻醉前訪視:麻醉醫(yī)生一般在手術(shù)前再評估病人并制訂麻醉計劃;再次核實術(shù)前禁食情況以及用藥情況．術(shù)前如外科醫(yī)生認(rèn)為病人存在潛在嚴(yán)重疾病，則應(yīng)事先找麻醉醫(yī)生會診。對病人的評估應(yīng)常規(guī)詢問病史和體檢，注意有無發(fā)生新的疾病，如上呼吸道感染或難以解釋的胸痛．

第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備１．術(shù)前用藥（１）抗焦慮藥：態(tài)度和藹，取得病人信任有助于消除病人的緊張情緒，必要時可以使用小劑量咪達(dá)唑侖．(２)預(yù)防誤吸：高度緊張﹑焦慮的病人，由于胃內(nèi)容物潴留，胃液PH降低，誤吸的危險性增加。常用的麻醉前藥物有：①H2受體拮抗劑如西咪替??；②甲氧氯普胺；③非特異性抗酸藥．(3）鎮(zhèn)痛藥：術(shù)前可用芬太尼50-100ug。

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理2．建立靜脈通路常用20G靜脈外套管針在肘前靜脈建立靜脈通路，以減輕注射丙泊酚﹑依托咪酯等藥引起的疼痛．3．做好各項監(jiān)測（１）全身麻醉的監(jiān)測指標(biāo)包括：ECG﹑血壓(BP)﹑呼吸(R)、脈搏血氧飽和度（SpO2）﹑呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和吸入氧分量（FiO2）(２)區(qū)域麻醉的監(jiān)測指標(biāo)包括：ECG﹑BP﹑R和SpO2

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理４.全身麻醉(１）誘導(dǎo)：丙泊酚半衰期短，嘔吐發(fā)生率低，最常用于成人行門診手術(shù)全麻的誘導(dǎo)．為減輕其注射疼痛，可在200mg丙泊酚中加入利多卡因20mg，或推注前使用小劑量鎮(zhèn)痛藥物如阿芬太尼或芬太尼．其他誘導(dǎo)藥物還包括硫喯妥鈉、依托咪酯．兒童可吸入氟烷或七氟烷誘導(dǎo)．(２)氣道控制：根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)時間長短及病人氣道情況選擇面罩﹑喉罩或氣管插管．對手術(shù)時間短者常用琥珀膽堿輔助氣管插管，預(yù)先應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥可減輕應(yīng)用琥珀膽堿后引起的術(shù)后肌痛。對手術(shù)時間較長者，可用插管劑量的短效非去極化肌松藥如羅庫溴胺．全身麻醉一般需要在麻醉前或氣管插管后放置胃腸減壓以排空胃內(nèi)容物

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理(3)麻醉維持：吸入麻醉藥或合用氧化亞氮（N2O）維持麻醉．靜脈滴注丙泊酚加鎮(zhèn)痛藥或復(fù)合N2O吸入維持麻醉。復(fù)合應(yīng)用區(qū)域阻滯或局部浸潤麻醉可減少全身麻醉藥用量并提供術(shù)后早期鎮(zhèn)痛．5．區(qū)域阻滯麻醉：理想的麻醉應(yīng)該是作用起效快、作用時間短的藥物，有助于病人術(shù)后恢復(fù)和加快出院．如果設(shè)有專門用于行阻滯操作的房間，可以加快手術(shù)的周轉(zhuǎn)常用的阻滯方法包括：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯﹑硬脊膜外阻滯和周圍神經(jīng)阻滯．

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理(1)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：特點為：①起效快，效果確切，可用于下腹部、腹股溝，盆腔、會陰和下肢的手術(shù)．麻醉時間長短可通過選擇不同麻醉藥物控制。②門診手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用布比卡因或利多卡因（表36-3)。③并發(fā)癥：a．脊麻后頭痛(PDPH)：發(fā)生率5％一10％，40歲以下女性發(fā)生率較高。麻醉前應(yīng)交代病人發(fā)生頭痛的可能性。減少頭痛的措施包括使用24G穿刺針。一旦發(fā)生頭痛，應(yīng)臥床休息，給予鎮(zhèn)痛藥，第一天最好給予液休治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛或持續(xù)24小時以上，則考慮使用硬膜外自體血治療。b．尿潴留：膀胱張力的恢復(fù)較運(yùn)動和感覺功能恢復(fù)晚1-２小時，如果需要應(yīng)放置導(dǎo)尿管，未放置導(dǎo)尿管的病人術(shù)中應(yīng)盡量減少液體入量，膀胱功能較長時間不能恢復(fù)的病人需住院治療．

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理(2)硬脊膜外阻滯：手術(shù)時間不能確定者，可采用連續(xù)硬膜外阻滯．常用藥物為利多卡因和氯普魯卡因，布比卡因和羅哌卡因可用于時間較長手術(shù).(3)周圍神經(jīng)阻滯：①局部靜脈麻醉：優(yōu)點是操作簡單、起效快﹑效果確切，不影響早期活動和出院。麻醉藥物選擇0.5％利多卡因。缺點為作用持續(xù)時間短，缺乏術(shù)后鎮(zhèn)痛作用．一旦止血帶松脫可發(fā)生局麻藥中毒。②臂從阻滯：用于上肢手術(shù)，穿刺入路包括腋路、鎖骨上路和肌間溝．麻醉藥通常選用利多卡因或利多卡因與布比卡因﹑羅哌卡因混合液。缺點是：阻滯起效時間較長，肢體感覺和運(yùn)動功能暫時喪失，.術(shù)后需小心保護(hù)肢體，直至功能恢復(fù)．

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理６．監(jiān)測下的麻醉管理（MAC）有些局麻下進(jìn)行的手術(shù)，如果病人合并內(nèi)科疾病，術(shù)中需麻醉醫(yī)生監(jiān)護(hù)并給予一些輔助藥物，如鎮(zhèn)靜藥和（或）鎮(zhèn)痛藥．對這些病人術(shù)中應(yīng)行常規(guī)監(jiān)測，并做好全麻準(zhǔn)備．

第三節(jié)麻醉選擇與麻醉管理所有病人術(shù)后均應(yīng)進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，需特殊處理的問題包括：1．疼痛可靜脈給予芬太尼或嗎啡，病人清醒后可口服非甾體抗炎藥或阿片類藥物如可待因、嗎啡緩釋片等．2．麻醉后惡心﹑嘔吐(1)好發(fā)因素：①麻醉后嘔吐或運(yùn)動性眩暈病史者；②長期應(yīng)用嗎啡類藥．③應(yīng)用N2O；④胃脹；⑤嚴(yán)重疼痛；⑥腹腔鏡手術(shù)、睪丸固定術(shù)及斜視矯正術(shù)后；⑦其他因素如體位性低血壓或低O2血癥．（２）治療：①吸氧；②靜脈給氟哌利多、甲氧氯普胺或口服甲哌氟丙嗪。③５-HT3受體拮抗劑．（３）嚴(yán)重惡心嘔吐，有時需住院治療．

第四節(jié)術(shù)后管理３．出院標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)部位無明顯腫脹、出血．(2)生命體征平穩(wěn)．（３）能口服飲品而不伴惡心、嘔吐．(4)能下地行走．（５）能以口服鎮(zhèn)痛藥控制疼痛．(6)尿道手術(shù)或椎管內(nèi)阻滯病人能自行排尿．

第四節(jié)術(shù)后管理4．出院醫(yī)囑（１