PPI的合理應(yīng)用課件

PPI的臨床合理應(yīng)用

威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科1精選2021版課件前言

上世紀(jì)80年代質(zhì)子泵抑制劑（PPI)的問(wèn)世，為消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病的治療帶來(lái)了里程碑式的進(jìn)步，是近十幾年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。PPI在各醫(yī)院用藥占相當(dāng)大的份額。2精選2021版課件主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問(wèn)題3精選2021版課件主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI的適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問(wèn)題4精選2021版課件PPI種類(lèi)

奧美拉唑Omeprazole(1988年，瑞士、德國(guó)）（第一代）

蘭索拉唑Lansoprazole(1992年，日本）（第二代）

泮托拉唑Pentoprazole(1995年，德國(guó)）（第三代）

雷貝拉唑Rabeprazole(1998年，日本）（第三代）

埃索美拉唑Esomeprazole(2000年，英國(guó)）

艾普拉唑IIaprazole

(2007年，韓國(guó))5精選2021版課件PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）分子基團(tuán)：半胱氨酸殘基(cys813,cys822等)6精選2021版課件

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）

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PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵結(jié)合部位

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PPI作用機(jī)制--活性泵

活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔內(nèi)的壁細(xì)胞膜上靜息泵存在于胃壁細(xì)胞胞漿內(nèi)，無(wú)泌酸功能，處于儲(chǔ)備狀態(tài)當(dāng)壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)(如進(jìn)食)時(shí)，大部分靜息泵將轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚员冒l(fā)揮生理功能。PPI對(duì)活性泵有作用，對(duì)于靜息泵無(wú)作用。9精選2021版課件PPI作用機(jī)制--起效對(duì)質(zhì)子泵的抑制作用具不可逆性，只有當(dāng)新的質(zhì)子泵生成并插入壁細(xì)胞膜上時(shí)，質(zhì)子泵泌酸的功能才能得以恢復(fù)。質(zhì)子泵再生主要在夜間完成。

早餐前服用PPI，約有75%的質(zhì)子泵處于激活狀態(tài)而被抑制，其余25%未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服后再抑制其75%。此外，每天約有25%質(zhì)子泵再生。一般PPI3天達(dá)最大抑酸效果。10精選2021版課件PPI作用機(jī)制--維持PPI作用消退的三種機(jī)制機(jī)制1：胞漿內(nèi)的‘靜止泵’補(bǔ)充進(jìn)入分泌膜機(jī)制2：內(nèi)源性還原物質(zhì)(GSH)使PPI-酸泵解離機(jī)制3：重新合成新的質(zhì)子泵半壽期54hCys822難以解離

3天達(dá)最大效應(yīng)11精選2021版課件

PPI藥理作用

最有效抑制胃酸分泌抑制80-95%機(jī)體本身和食物刺激產(chǎn)生的胃酸PPI與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合，抑酸作用持續(xù)24-48hrPH＞4發(fā)揮藥理作用12精選2021版課件主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問(wèn)題13精選2021版課件

適應(yīng)癥

消化系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防1、2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）2、第五次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告14精選2021版課件適應(yīng)癥—消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍（PU）胃食管反流?。℅ERD）幽門(mén)螺旋桿菌（HP）感染15精選2021版課件消化性潰瘍（PU）PPI是首選藥物qd，早餐前半小時(shí)服藥，GU：6-8周，DU：4周16精選2021版課件消化性潰瘍PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量17精選2021版課件胃食管反流?。℅ERD）PPI是首選藥物，單劑量PPI治療無(wú)效可改用雙倍劑量，一種PPI無(wú)效可嘗試用另一種PPI。使用雙倍劑量PPI時(shí)，應(yīng)分2次分別在早餐前和晚餐前服用。PPI治療的療程至少應(yīng)為8周。對(duì)于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者，PPI劑量通常需要加倍。2014年中國(guó)GERD專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)18精選2021版課件HP感染--根除指征第五次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告19精選2021版課件HP感染--四聯(lián)方案第五次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告20精選2021版課件

HP感染--臨床常見(jiàn)問(wèn)題

Ｈｐ胃炎是一種感染性疾病，其根除治療對(duì)象可擴(kuò)展至無(wú)癥狀者。長(zhǎng)期服用ＰＰＩ會(huì)使Ｈｐ胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根除Ｈｐ可降低該風(fēng)險(xiǎn)。Ｈｐ檢測(cè)前必須停用ＰＰＩ至少２周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少４周。推薦ＰＰＩ＋鉍劑＋２種抗菌藥物的四聯(lián)方案根除Ｈｐ，療程為１０ｄ或１４ｄ。不推薦對(duì)１４歲以下兒童行常規(guī)檢測(cè)Ｈｐ。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行Ｈｐ檢測(cè)和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行Ｈｐ檢測(cè)和治療。老年人（年齡＞７０歲）根除Ｈｐ治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除Ｈｐ治療應(yīng)進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。第五次全國(guó)幽門(mén)螺旋桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告21精選2021版課件適應(yīng)癥-應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防ICU患者和非ICU患者預(yù)防SU使用PPI的規(guī)范抗血小板藥物相關(guān)的SU的防治非甾體抗炎藥相關(guān)的SU的防治22精選2021版課件ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范具有以下1項(xiàng)高危因素患者應(yīng)使用預(yù)防藥物：（1）機(jī)械通氣超過(guò)48h；（2）凝血機(jī)制障礙[INR＞1.5，plt＜50×109·L－1或APTT＞正常值2倍]；（3）1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評(píng)分≤10分）；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度評(píng)分≥16）；（7）各種困難、復(fù)雜手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（＞3h）等；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓＞30min指收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或較基礎(chǔ)血壓降低＞40mmHg）；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等。2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）23精選2021版課件ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范同時(shí)具有以下任意2項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：（1）ICU住院時(shí)間＞1周；（2）糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3d；（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250mg·d－1）；（4）合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥。2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）24精選2021版課件ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范（1）具備應(yīng)激源同時(shí)具備單個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，qd,不能口服者才考慮靜脈給予。（2）具備應(yīng)激源同時(shí)具備多個(gè)（2個(gè)及以上）高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群：靜脈給予，q12。奧美拉唑40mg，q12h；泮托拉唑80mg，qd或40mg，q12h；蘭索拉唑30mg，q12h；埃索美拉唑40mg，q12h。25精選2021版課件抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--標(biāo)準(zhǔn)化流程建議采用標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查26精選2021版課件

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--如何停用

發(fā)生消化道損傷時(shí)是否停用抗血小板藥物，需根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心血管病的危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià)。如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí)，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)和劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開(kāi)始使用阿司匹林或氯吡格雷，27精選2021版課件

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--臨床問(wèn)題

對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp。28精選2021版課件

NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防

2009年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)NSAID潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議29精選2021版課件NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。30精選2021版課件主要內(nèi)容PPI作用機(jī)理研究PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問(wèn)題31精選2021版課件1.PPI可否與H2RA同用?

2.吞咽困難患者如何使用口服PPI？

3.配制注意事項(xiàng)

4.PPI的給藥時(shí)間與頻數(shù)對(duì)藥效的影響32精選2021版課件1.PPI可與H2RA合用嗎？33精選2021版課件關(guān)于“夜間酸突破”臨床及研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜間會(huì)有超過(guò)1h的時(shí)間胃內(nèi)PH＜4.0，稱(chēng)為“夜間酸突破”現(xiàn)象（NAB）。34精選2021版課件關(guān)于“夜間酸突破”35精選2021版課件關(guān)于“夜間酸突破”研究顯示，在奧美拉唑治療失敗的GERD患者中有75%存在NAB，PPIs早晚各服藥一次的仍不能控制的患者，在睡前加服H2RA可提高到96%。睡前加服H2受體阻滯劑，可使NAB發(fā)生率降低。36精選2021版課件2.吞咽困難的患者，口服PPI如何應(yīng)用？37精選2021版課件

PPI的作用部位是胃粘膜壁細(xì)胞，但不能直接和胃發(fā)揮作用，無(wú)論口服還是靜脈，都需要經(jīng)過(guò)血液循環(huán)，到達(dá)壁細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞才能發(fā)揮抑酸作用，但PPI為堿性藥物，對(duì)酸不穩(wěn)定，直接口服會(huì)被胃酸破壞，因此均設(shè)計(jì)為腸溶制劑。PPI均為腸溶制劑38精選2021版課件2001年,Astrazeneca公司推出了奧美拉唑的新劑型MUPS,它是由1000多個(gè)腸溶微囊壓制成的片劑,在胃內(nèi)崩解,腸內(nèi)吸收,可制成混懸液飲服或通過(guò)鼻飼給藥。哪些口服PPI可否制成混懸液飲服?39精選2021版課件1、洛賽克（奧美拉唑）

和耐信（埃索美拉唑）可以飲服。2、泮托拉唑、雷貝拉唑等單一腸溶制劑不可裂解用藥。3、PPI禁止壓碎，吞咽困難患者口服PPI需選擇合適劑型飲服。哪些口服PPI可否制成混懸液飲服?40精選2021版課件3.配制注意事項(xiàng)41精選2021版課件溶媒選擇PPI在PH＞4發(fā)揮藥理作用，

都有水溶性差、對(duì)酸不穩(wěn)定的特點(diǎn)。不同溶媒的pH值范圍不同：0.9％氯化鈉注射液pH值為4.5～7.0，5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5。加入PPI后溶液的pH有差異，穩(wěn)定性也不同。

42精選2021版課件最好用生理鹽水100ml稀釋。43精選2021版課件4.PPI的給藥時(shí)間與頻數(shù)

對(duì)藥效有影響嗎？44精選2021版課件研究表明，用藥時(shí)間對(duì)PPI持續(xù)抑酸有顯著影響:晨起服用奧美拉唑(20mg)，胃內(nèi)PH＞3的持續(xù)時(shí)間約為14h

;夜間服用同樣劑量的奧美拉唑胃內(nèi)PH達(dá)到同樣水平的時(shí)間只持續(xù)9h。45精選2021版課件早餐服藥優(yōu)于不進(jìn)早餐服藥020406080100早餐后15min不進(jìn)早餐pH>4時(shí)間%OMP20mgqd1wk或LAN30mgqd1wk相差~25%P=0.01HatlebakK,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1