建立困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制的實施方案

———建立困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制的實施方案為進一步減輕困難群眾就醫(yī)負擔，扎實開展“擴中提低”共富行動，根據(jù)**等文件要求，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。總體要求（一）指導(dǎo)思想。牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實共同富裕重大戰(zhàn)略部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，推動民生改善更高質(zhì)量、更可持續(xù)。（二）主要目標。進一步健全我區(qū)因病致貧返貧防范長效機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，提高各類財政救助資金的績效，多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱“暖心基金”）。建立以家庭為單位的醫(yī)療費用負擔封頂制，堅持盡力而為、量力而行，通過多部門協(xié)同化解困難群眾高額醫(yī)療費用負擔問題，確保我區(qū)困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率達到90%，有效降低因病致貧返貧風險。二、基本政策（一）保障對象。持有效期內(nèi)本區(qū)民政部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的我區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員（以下統(tǒng)稱困難群眾）。（二）保障范圍。困難群眾在定點醫(yī)藥機構(gòu)就診發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險結(jié)算并享受各類醫(yī)療補助后由個人承擔的合理醫(yī)療費用。合理醫(yī)療費用原則上以醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)為準。（三）待遇標準。以本區(qū)民政部門認定的社會救助家庭為單位，對其上一年度承擔的合理醫(yī)療費用超過以下標準的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。三、主要措施（一）建立健全醫(yī)療救助對象主動發(fā)現(xiàn)和精準識別機制。建立因病致貧返貧預(yù)警監(jiān)測機制和因病致貧返貧風險潛在對象庫。依托浙江省“智慧醫(yī)?！?、浙江省大救助信息系統(tǒng)等數(shù)字化平臺以及相關(guān)部門建立每月信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保預(yù)警信息與民政、殘聯(lián)持證人員變更信息雙向交互，推動困難群眾綜合保障數(shù)據(jù)共建共享。將個人承擔醫(yī)療費用超過我區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的職工醫(yī)保參保人員以及個人承擔醫(yī)療費用超過我區(qū)上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入因病致貧監(jiān)測范圍；將民政部門認定的年度個人醫(yī)療費用現(xiàn)金支付超過2萬元及以上的社會救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象納入因病返貧監(jiān)測范圍。強化對因病致貧返貧風險潛在對象參保繳費狀態(tài)的監(jiān)測，實現(xiàn)因病致貧返貧人員動態(tài)管理、精準識別，確保醫(yī)療救助待遇覆蓋公平全面、保障及時連續(xù)。健全醫(yī)藥服務(wù)源頭管控和規(guī)范管理機制。著力降低看病就醫(yī)成本，貫徹落實國家和省藥品與醫(yī)用耗材集采工作，完善門診慢性病、特殊病種管理，推進醫(yī)學(xué)檢驗檢查結(jié)果互認共享。加強對醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為和困難群眾就醫(yī)購藥行為的管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和困難群眾優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)同質(zhì)優(yōu)價藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目。積極開展分級診療，鼓勵困難群眾與家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，引導(dǎo)困難群眾有序合理就醫(yī)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門對困難群眾和因病致貧返貧潛在對象應(yīng)建立有效的個人醫(yī)療費用負擔管控機制，建立困難群眾個人承擔費用實時監(jiān)測平臺，加強對重點監(jiān)測對象就醫(yī)購藥情況和醫(yī)療費用負擔的智能分析，重點關(guān)注困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率、高額醫(yī)療費用動態(tài)清零化解率和參保人員醫(yī)療費用個人負擔率，推送困難群眾持證信息、個人承擔費用信息等有效信息，實施困難群眾合理醫(yī)療費用負面清單管理并根據(jù)實際運行情況動態(tài)調(diào)整，將困難群眾自費率、自費費用上傳情況等納入醫(yī)療機構(gòu)考核評價體系，切實降低困難群眾醫(yī)療費用個人負擔水平。依托平臺構(gòu)建一鍵掌控的醫(yī)保立體防貧地圖，動態(tài)呈現(xiàn)重點檢測對象分布情況及高頻高額藥品耗材和診療項目排名，多維度分析高發(fā)疾病走勢，提升基金使用績效。健全政府主導(dǎo)社會參與梯次減負和兜底保障機制。通過建立暖心基金對困難群眾合理醫(yī)療費用進行封頂制幫扶。整合有關(guān)部門和組織涉及醫(yī)療費用救助、援助、補助政策的資源，根據(jù)困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費用發(fā)生情況確定規(guī)模，通過社會捐贈、財政資金補助等方式多元募集。其中，財政資金補助占比原則上不超過1/3。引導(dǎo)我區(qū)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險承保公司更好承擔社會責任，積極參與暖心基金建設(shè)；鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)、村集體等社會力量積極參與防貧共富工作。暖心基金資金募集和日常管理由區(qū)慈善總會負責，區(qū)慈善總會聯(lián)合市醫(yī)療保障局**分局通過基層智治綜合應(yīng)用等平臺進行暖心基金幫扶，區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)退役軍人事務(wù)局、區(qū)總工會、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)紅十字會等按照相應(yīng)順序落實梯次減負職責后，由區(qū)慈善總會對符合條件的醫(yī)療費用進行審核，并將款項撥付給困難群眾。四、組織實施（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。將健全因病致貧返貧防范長效機制作為共同富裕和公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享的重要內(nèi)容，納入工作績效評價，形成政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動、社會參與的工作格局，鼓勵引導(dǎo)更多的社會力量、資金投向因病致貧返貧重點群體激勵保障項目。區(qū)政府成立工作專班，各有關(guān)部門和組織根據(jù)各自的職責和工作分工落實責任，加強協(xié)調(diào)配合，形成強大的推進合力。（二）落實責任分工。建立**區(qū)困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制工作協(xié)調(diào)機制。市醫(yī)療保障局**分局負責牽頭組織實施困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制相關(guān)工作。區(qū)民政局負責因病致貧因病返貧對象監(jiān)測以及特困、低保、低邊對象的認定及動態(tài)更新管理，并支持慈善救助發(fā)展。區(qū)財政局按規(guī)定落實相關(guān)資金保障，支持暖心基金設(shè)立。區(qū)衛(wèi)生健康局負責加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務(wù)，協(xié)助醫(yī)保部門加強困難群眾個人負擔費用管理，做好分級診療體系建設(shè)及其他救助政策給付。區(qū)退役軍人事務(wù)局負責困難退役軍人醫(yī)療援助工作。區(qū)殘聯(lián)負責殘疾證持證人員等對象認定、信息共享及救助政策給付。區(qū)慈善總會負責暖心基金的募集和日常運行管理。區(qū)總工會、區(qū)婦聯(lián)、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)紅十字會等其他有關(guān)部門和組織按職責做好相關(guān)工作。（三）優(yōu)化基層服務(wù)。加快構(gòu)建網(wǎng)格化經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，做實“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，發(fā)揮網(wǎng)格治理體系在調(diào)查走訪、政策宣傳、經(jīng)辦服務(wù)、主動發(fā)現(xiàn)的基層服務(wù)優(yōu)勢，持續(xù)做好基本醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險參保的宣傳發(fā)動、醫(yī)療困難人員的主動摸排、調(diào)查核實、主動申報等工作，并充分發(fā)揮各鎮(zhèn)街自身優(yōu)勢和社會力量進一步加大救助力度，協(xié)助做好相關(guān)工作，確保轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療困難人群動態(tài)清零。（四）加強宣傳引導(dǎo)。通過電視、報刊及新媒體等進行宣傳，做好政策解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，