電子病歷六級建設(shè)及評級服務(wù)項(xiàng)目需求

電子病歷六級建設(shè)及評級服務(wù)項(xiàng)目需求1.功能\技術(shù)參數(shù)1.1過程CA改造為實(shí)現(xiàn)全院無紙化的目標(biāo)及滿足電子病歷評級6級要求，保障醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)等的業(yè)務(wù)信息安全，需依據(jù)《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，建立全院統(tǒng)一的電子認(rèn)證服務(wù)體系和業(yè)務(wù)應(yīng)用安全支撐體系，統(tǒng)一數(shù)字證書發(fā)放與管理，做到電子認(rèn)證服務(wù)和相關(guān)技術(shù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的有機(jī)集成結(jié)合，有效提升醫(yī)院電子病歷等系統(tǒng)的業(yè)務(wù)信息安全保障水平，構(gòu)建安全可信的醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)“可信身份、可信數(shù)據(jù)、可信行為、可信時間”的目標(biāo)，保證電子病歷的真實(shí)可信和合法有效性。1.2改造升級醫(yī)療決策支持系統(tǒng)，滿足電子病歷六級要求。形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。1.3閉環(huán)改造1.3.1電子病歷評級隨著等級的提升，對于醫(yī)療行為過程管理要求愈發(fā)嚴(yán)格。醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)基于集成平臺展現(xiàn)各業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理，需要業(yè)務(wù)系統(tǒng)具備對閉環(huán)流程中各節(jié)點(diǎn)管理和記錄的功能，同時數(shù)據(jù)經(jīng)過平臺梳理后存儲進(jìn)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心，成為閉環(huán)展現(xiàn)的數(shù)據(jù)源。1.3.2涉及的閉環(huán)流程必須滿足電子病歷六級評審所需的閉環(huán)數(shù)量和內(nèi)容要求。（1）門診檢驗(yàn)閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2醫(yī)囑繳費(fèi)HIS3樣本采集HIS4確認(rèn)標(biāo)本接收LIS5檢測LIS6報告審核LIS7報告發(fā)布LIS（2）門診檢查閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2醫(yī)囑繳費(fèi)HIS3預(yù)約登記預(yù)約4報到PACS5檢查執(zhí)行PACS/ECG6圖像上傳PACS7報告書寫PACS/ECG8審核發(fā)布PACS/ECG（3）門診病理閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2醫(yī)囑繳費(fèi)HIS3標(biāo)本采集HIS4標(biāo)本接收病理5檢查執(zhí)行病理6報告書寫病理7審核發(fā)布病理（4）門診處方閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開處方HIS2處方前置審核審方系統(tǒng)3繳費(fèi)HIS4配藥HIS5發(fā)藥HIS6處方點(diǎn)評審方系統(tǒng)（5）住院檢驗(yàn)閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2護(hù)士審核HIS3樣本采集移動護(hù)理4樣本配送物流5樣本送達(dá)物流6確認(rèn)標(biāo)本接收LIS7檢測LIS8報告審核LIS9報告發(fā)布LIS（6）住院檢查閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2護(hù)士審核HIS3預(yù)約登記預(yù)約4報到PACS5檢查執(zhí)行PACS/ECG6圖像上傳PACS7報告書寫PACS/ECG8審核發(fā)布PACS/ECG（7）住院病理閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2護(hù)士審核HIS3樣本采集HIS4樣本配送物流5樣本送達(dá)物流6確認(rèn)標(biāo)本接收病理7檢查執(zhí)行病理8報告書寫病理9審核發(fā)布病理（8）靜脈藥品閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2前置審方審方系統(tǒng)3護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑HIS4藥房發(fā)藥HIS5靜配審核靜配6配藥確認(rèn)靜配7發(fā)藥確認(rèn)靜配8用藥執(zhí)行移動護(hù)理9醫(yī)囑停止HIS10不良反應(yīng)上報不良事件系統(tǒng)11不良事件審核不良事件系統(tǒng)（9）口服藥閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2前置審方審方系統(tǒng)3護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑HIS4藥房發(fā)藥HIS5用藥執(zhí)行移動護(hù)理6醫(yī)囑停止HIS7不良反應(yīng)上報不良事件系統(tǒng)8不良事件審核不良事件系統(tǒng)（10）臨床輸血閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1血液入庫血庫系統(tǒng)2輸血申請HIS3護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑HIS4標(biāo)本采集移動護(hù)理5標(biāo)本配送物流6標(biāo)本送達(dá)物流7標(biāo)本簽收輸血系統(tǒng)8血型復(fù)核輸血系統(tǒng)9交叉配血輸血系統(tǒng)10出庫發(fā)血輸血系統(tǒng)11開始輸血移動護(hù)理12輸血巡視移動護(hù)理13結(jié)束輸血移動護(hù)理14血袋回收輸血系統(tǒng)15不良事件上報不良事件系統(tǒng)16不良事件審核不良事件系統(tǒng)（11）圍手術(shù)期閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1術(shù)前討論EMR2術(shù)前小結(jié)EMR3下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑HIS4手術(shù)審核HIS5手術(shù)安排手麻6術(shù)前訪視手麻7麻醉知情同意書移動簽署8患者交接移動護(hù)理9病人入室手麻10三份核查手麻11麻醉開始手麻12手術(shù)開始手麻13手術(shù)結(jié)束手麻14麻醉結(jié)束手麻15患者離室手麻16入復(fù)蘇室手麻17出復(fù)蘇室手麻18患者回科移動護(hù)理（12）危急值閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1開立醫(yī)囑HIS2報告審核LIS/PACS/ECG3發(fā)布危急值LIS/PACS/ECG4危急值接收危急值系統(tǒng)5危急值處理危急值系統(tǒng)6處理意見通知危急值系統(tǒng)（13）會診閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1會診申請HIS2接受會診EMR3提交會診意見EMR4會診完成EMR（14）血液透析治療閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1血透申請HIS2透析計劃血透系統(tǒng)3透前評估血透系統(tǒng)4治療執(zhí)行血透系統(tǒng)5透后評估血透系統(tǒng)6治療記錄血透系統(tǒng)（15）放射治療閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1患者評估EMR2放療申請HIS3放療計劃放療系統(tǒng)4治療執(zhí)行放療系統(tǒng)5放療記錄放療系統(tǒng)6療效評估EMR（16）康復(fù)治療閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1患者評估康復(fù)系統(tǒng)2康復(fù)申請HIS3康復(fù)計劃康復(fù)系統(tǒng)4治療執(zhí)行康復(fù)系統(tǒng)5評估記錄康復(fù)系統(tǒng)6治療記錄康復(fù)系統(tǒng)7療效評估康復(fù)系統(tǒng)（17）病歷質(zhì)控閉環(huán)流程步驟節(jié)點(diǎn)來源系統(tǒng)1病歷書寫完成EMR2質(zhì)控信息發(fā)送質(zhì)控系統(tǒng)3質(zhì)控信息接收EMR4質(zhì)控修改完成EMR5整改內(nèi)容確認(rèn)質(zhì)控系統(tǒng)1.4系統(tǒng)功能改造項(xiàng)目序號電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目評價類別主要評價內(nèi)容實(shí)現(xiàn)功能說明101.01.6病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理基本（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能藥物不良反應(yīng)上報，上報內(nèi)容關(guān)聯(lián)醫(yī)囑，閉環(huán)可查看藥品不良反應(yīng)相關(guān)節(jié)點(diǎn)，通過不良反應(yīng)報卡可追溯到醫(yī)囑病房醫(yī)囑處理基本（2）開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評結(jié)果處方點(diǎn)評信息反饋到醫(yī)生站，可關(guān)聯(lián)到具體處方，類似危急值，醫(yī)生可對本人反饋情況匯總查詢病房醫(yī)囑處理基本（3）下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示CDSS預(yù)警提醒病房醫(yī)囑處理基本（4）能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)CDR醫(yī)囑閉環(huán)，醫(yī)生站集成閉環(huán)，閉環(huán)跟醫(yī)囑關(guān)聯(lián)病房醫(yī)囑處理基本（5）支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤醫(yī)生站完整會診流程，會診狀態(tài)查詢201.02.6病房檢驗(yàn)申請基本（1）下達(dá)申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請與結(jié)果等進(jìn)行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示CDSS預(yù)警提醒病房檢驗(yàn)申請基本（2）形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)CDR檢驗(yàn)閉環(huán)，醫(yī)生站集成閉環(huán)，閉環(huán)跟申請單關(guān)聯(lián)病房檢驗(yàn)申請基本（3）下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床路徑（與醫(yī)囑深度融合）301.03.6病房檢驗(yàn)報告（1）檢驗(yàn)結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得CDR檢驗(yàn)報告，報告顯示狀態(tài)病房檢驗(yàn)報告（2）對于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士危急值統(tǒng)一管理平臺，主動提示，閉環(huán)追蹤401.04.6病房檢查申請基本（1）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約統(tǒng)一預(yù)約平臺，醫(yī)生站開檢查申請單后即可預(yù)約病房檢查申請基本（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看CDR檢查閉環(huán)，醫(yī)生站集成閉環(huán)，閉環(huán)跟申請單關(guān)聯(lián)病房檢查申請基本（3）下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進(jìn)行自動檢查并提示CDSS預(yù)警提醒病房檢查申請基本（4）下達(dá)申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)目臨床路徑（與醫(yī)囑深度融合）501.05.6病房檢查報告（1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得CDR檢查報告，報告顯示狀態(tài)病房檢查報告（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項(xiàng)目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示心電、超聲心動，測量值的多正常參考值設(shè)置病房檢查報告（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士危急值統(tǒng)一管理平臺，主動提示，閉環(huán)追蹤601.06.6病房病歷記錄（1）病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志操作權(quán)限日志及時間戳病房病歷記錄（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名電子病歷上CA病房病歷記錄（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能EMR質(zhì)控設(shè)置、AI質(zhì)控病房病歷記錄（4）支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系EMR會診功能702.01.6病房護(hù)士病人管理與評估（1）有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄患者入出科登記，人員去向追蹤管理病人管理與評估（2）能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動記錄CDR（360視圖查看治療記錄）病人管理與評估（3）書寫入院評估時有智能模版入院評估記錄，非固定模板，根據(jù)病情、評分有關(guān)聯(lián)內(nèi)容提示或展開病人管理與評估（4）可根據(jù)病人病情和評估情況，對護(hù)理級別或護(hù)理措施給出建議入院評估記錄的提醒802.02.6醫(yī)囑執(zhí)行基本（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動識別手段進(jìn)行自動核對移動護(hù)理（腕帶、瓶簽、藥袋、標(biāo)本標(biāo)簽）掃描，不匹配提醒醫(yī)囑執(zhí)行基本（2）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄CDR醫(yī)囑閉環(huán)，具體醫(yī)囑有執(zhí)行信息醫(yī)囑執(zhí)行基本（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示高風(fēng)險醫(yī)囑設(shè)置，執(zhí)行提示902.03.6護(hù)理記錄基本（1）根據(jù)護(hù)理記錄（如病人體征等）有自動的護(hù)理措施提示如發(fā)熱-降溫等提示護(hù)理記錄基本（2）具有分組安全控制機(jī)制和訪問日志，以保障分組護(hù)理時信息的安全性操作權(quán)限日志及時間戳，日志需前臺界面護(hù)理記錄基本（3）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名護(hù)理病歷上CA護(hù)理記錄基本（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護(hù)理評估自動評分，評分表與體征有關(guān)可自動提?。ㄈ鏐MI，自動提取身高體重，自動計算BMI）護(hù)理記錄基本（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護(hù)理記錄CDR（360視圖查看既往護(hù)理記錄）1003.01.6門診醫(yī)師處方書寫基本（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況既往處方查詢，顯示執(zhí)行狀態(tài)處方書寫基本（2）處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容門診病歷自動提取處方信息處方書寫基本（3）能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點(diǎn)評結(jié)果處方點(diǎn)評信息反饋到門診醫(yī)生站，可關(guān)聯(lián)到具體處方，類似危急值，醫(yī)生可對本人反饋情況匯總查詢處方書寫基本（4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能藥物不良反應(yīng)上報，上報內(nèi)容關(guān)聯(lián)醫(yī)囑，閉環(huán)可查看藥品不良反應(yīng)相關(guān)節(jié)點(diǎn)，通過不良反應(yīng)報卡可追溯到醫(yī)囑1103.02.6門診檢驗(yàn)申請基本（1）形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán)，檢驗(yàn)申請、標(biāo)本情況能夠隨時跟蹤C(jī)DR檢驗(yàn)閉環(huán)，門診醫(yī)生站集成閉環(huán)，閉環(huán)跟申請單關(guān)聯(lián)門診檢驗(yàn)申請基本（2）能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請與結(jié)果等進(jìn)行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示CDSS預(yù)警提醒1203.03.6門診檢驗(yàn)報告（1）可隨時跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果CDR檢驗(yàn)報告，報告顯示狀態(tài)門診檢驗(yàn)報告（2）對于危急檢驗(yàn)結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士危急值統(tǒng)一管理平臺，主動提示，閉環(huán)追蹤1303.04.6門診檢查申請基本（1）申請后可隨時跟蹤檢查進(jìn)展情況CDR檢查閉環(huán)，門診醫(yī)生站集成閉環(huán)，閉環(huán)跟申請單關(guān)聯(lián)門診檢查申請基本（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約統(tǒng)一預(yù)約平臺，門診檢查開單后可直接醫(yī)生預(yù)約門診檢查申請基本（3）下達(dá)申請時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進(jìn)行自動檢查并提示CDSS預(yù)警提醒1403.05.6門診檢查報告（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果CDR檢查報告，報告顯示狀態(tài)門診檢查報告（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項(xiàng)目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示心電、超聲心動，測量值的多正常參考值設(shè)置門診檢查報告（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護(hù)士危急值統(tǒng)一管理平臺，主動提示，閉環(huán)追蹤1503.06.6門診病歷記錄（1）門診病歷具有安全控制機(jī)制，分科室訪問權(quán)限機(jī)制和日志門診電子病歷書寫和訪問權(quán)限控制，日志記錄門診病歷記錄（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名門診電子病歷上CA門診病歷記錄（3）可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動定義病歷結(jié)構(gòu)和格式模板關(guān)鍵詞，對應(yīng)項(xiàng)目自動展開1604.01.6檢查科室申請與預(yù)約（1）能夠?qū)崟r掌握病人在其他檢查和治療部門的狀態(tài)CDR查看檢查閉環(huán)、治療閉環(huán)申請與預(yù)約（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療安排，智能提示檢查安排的沖突并給出提示統(tǒng)一預(yù)約平臺，時間沖突、項(xiàng)目沖突等1704.02.6檢查記錄基本（1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具檢查系統(tǒng)對于檢查過程有閉環(huán)，可查詢追蹤到人和設(shè)備檢查記錄基本（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查處理人不一致的提示，數(shù)據(jù)不合理的提示，圖像不對應(yīng)的自動提示檢查記錄基本（3）記錄檢查測量值時具有基本的選擇或自動判斷提示功能，包括：各種測量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等心電、超聲心動，檢查合理值范圍自動提示并標(biāo)注異常1804.03.6檢查報告（1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他部門信息工具檢查系統(tǒng)集成引用其他臨床信息檢查報告（2）具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名檢查系統(tǒng)上線CA檢查報告（3）檢查報告有安全控制機(jī)制與訪問日志報告書寫、審核、查看的權(quán)限控制，訪問日志1904.04.6檢查圖象基本（1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理檢查圖像在產(chǎn)生過程的設(shè)備、操作人、報告人、報告顯示器等均有記錄，質(zhì)控記錄可以關(guān)聯(lián)追蹤檢查圖象基本（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享檢查科室注釋臨床可查看，顯示對應(yīng)人員、注釋內(nèi)容及時間檢查圖象基本（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理，并能夠與其他圖像整合膠片翻拍2005.01.6檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理基本（1）標(biāo)本采集、傳送及交接狀態(tài)可獲得，并能夠供實(shí)驗(yàn)室、臨床科室共享CDR檢驗(yàn)項(xiàng)目閉環(huán)，標(biāo)本采集、傳輸、接收環(huán)節(jié)有記錄，檢驗(yàn)科和醫(yī)生站均可查看閉環(huán)標(biāo)本處理基本（2）能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本檢驗(yàn)標(biāo)本采集的知識庫，自動提示標(biāo)本處理基本（3）對于不合格標(biāo)本能夠反饋給采集部門并有說明不合格標(biāo)本登記，信息反饋2105.02.6檢驗(yàn)結(jié)果記錄（1）檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時通知臨床科室檢驗(yàn)科流程節(jié)點(diǎn)的閉環(huán)檢驗(yàn)結(jié)果記錄（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對分析的知識庫，并能夠提供相關(guān)提示檢驗(yàn)系統(tǒng)結(jié)果產(chǎn)生時的提示2205.03.6報告生成基本（1）檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享CDR檢驗(yàn)閉環(huán)包括報告書寫和審核的節(jié)點(diǎn)報告生成基本（2）檢驗(yàn)的標(biāo)本接收、分析、審核等過程有完整記錄并能夠閉環(huán)監(jiān)控CDR檢驗(yàn)全過程閉環(huán)報告生成基本（3）報告審核時可自動顯示病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他相關(guān)結(jié)果供分析審核報告界面，歷史結(jié)果供參考2306.01.6治療信息處理一般治療記錄基本（1）治療過程各環(huán)節(jié)有記錄、可監(jiān)控治療閉環(huán)，開單-預(yù)約（計劃）-治療-記錄的各環(huán)節(jié)記錄一般治療記錄基本（2）治療評估能夠利用檢驗(yàn)、檢查的數(shù)據(jù)評估界面集成CDR統(tǒng)一視圖一般治療記錄基本（3）對于高風(fēng)險治療有警示和必要的核查高風(fēng)險治療提醒，前置檢查控制一般治療記錄基本（4）可根據(jù)評估結(jié)果對治療方案自動給出建議CDSS治療方案提醒2406.02.6手術(shù)預(yù)約與登記基本（1）具有對手術(shù)全過程狀態(tài)記錄及在院內(nèi)顯示功能CDR手術(shù)全流程閉環(huán)（局麻的麻醉時間沒有）手術(shù)預(yù)約與登記基本（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點(diǎn)與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容手術(shù)過程記錄電子化手術(shù)預(yù)約與登記基本（3）根據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、病人評估信息和知識庫，對高風(fēng)險手術(shù)能給出警示CDSS手術(shù)申請高風(fēng)險預(yù)警手術(shù)預(yù)約與登記基本（4）對于術(shù)前文檔有完整性檢查，并對問題給出提示AI質(zhì)控，術(shù)前文檔完整性和內(nèi)涵檢查2506.03.6麻醉信息基本（1）麻醉過程重要信息可全程進(jìn)行記錄和顯示電子麻醉記錄單，重點(diǎn)事件記錄麻醉信息基本（2）在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時，根據(jù)知識庫進(jìn)行自動判斷并給出提示麻醉記錄單自動標(biāo)記危急生理參數(shù)并提醒2606.04.6監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)基本具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測結(jié)果分析的知識庫（規(guī)則）監(jiān)測數(shù)據(jù)異常提醒，顯示與多種條件有關(guān)2707.01.6醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備血液記錄全程可跟蹤管理，包括血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫等血袋的全流程閉環(huán)管理2807.02.6配血與用血基本（1）用血整個過程有完整記錄輸血申請的全流程閉環(huán)管理配血與用血基本（2）系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)病人體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示用血安全自動檢查并預(yù)警2907.03.6門診藥品調(diào)劑基本（1）能夠跟蹤病人治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品使用核查藥品使用追蹤，合理用藥可調(diào)既往情況門診藥品調(diào)劑基本（2）藥品知識庫能夠全面對藥品使用進(jìn)行檢查與提示合理用藥（審方）3007.04.6病房藥品配置基本（1）藥品準(zhǔn)備與使用過程納入閉環(huán)監(jiān)控，數(shù)據(jù)匯總可管理住院藥品全流程閉環(huán)病房藥品配置基本（2）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示合理用藥病房藥品配置基本（3）處方評價結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師處方點(diǎn)評結(jié)果反饋3108.01.6病歷管理病歷質(zhì)量控制基本（1）實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)控閉環(huán)管理，支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控質(zhì)控追蹤病歷質(zhì)量控制基本（2）具有對按照質(zhì)控修改的病歷內(nèi)容，進(jìn)行追蹤檢查功能質(zhì)控追蹤病歷質(zhì)量控制基本（3）病案首頁各項(xiàng)內(nèi)容生成過程中有符合質(zhì)量管理規(guī)范自動檢查與提示功能首頁自動質(zhì)控3208.02.6電子病歷文檔應(yīng)用（1）對整體病歷數(shù)據(jù)的管理與服務(wù)操作須限制在指定位置，操作行為可記錄、追溯歸檔、病歷掃描電子病歷文檔應(yīng)用（2）病歷數(shù)據(jù)的使用須有完整的訪問控制，申請、授權(quán)、使用均須有記錄且過程可監(jiān)控病案借閱電子病歷文檔應(yīng)用（3）針對不同的使用對象，應(yīng)能控制授權(quán)使用病歷中的指定內(nèi)容借閱、返修、打印可控制內(nèi)容電子病歷文檔應(yīng)用（4）具有為病人提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、檢查介入錄像等電子資料復(fù)制的功能（申請和審批）圖像、手術(shù)錄像等電子信息打包，申請和輸出流程電子病歷文檔應(yīng)用（5）支持對電子病歷數(shù)據(jù)的封存處理（與其他系統(tǒng)的控制）EMR封存、歸檔封存，權(quán)限和流程3309.01.6電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲（1）已將歷史病歷掃描存儲，并具有與其他病歷整合的索引病歷掃描、CDR通過EMPI調(diào)用病歷數(shù)據(jù)存儲（2）病歷的存儲控制具有智能化分配存儲空間、監(jiān)控存儲與備份操作，具有動態(tài)智能高效調(diào)度機(jī)制歸檔，存儲智能化管理3409.02.6電子認(rèn)證與簽名基本（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名業(yè)務(wù)系統(tǒng)全部上線CA電子認(rèn)證與簽名基本（2）最終醫(yī)療檔案的電子簽名記錄中有符合電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時間戳歸檔病案上線CA和時間戳3509.03.6基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（1）信息機(jī)房有高可靠的不間斷電源、空調(diào)，具備專門的消防設(shè)施基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（2）關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)鏈路采用冗余設(shè)計，電子病歷系統(tǒng)核心設(shè)備不存在單點(diǎn)故障基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（3）支持智能醫(yī)療儀器等物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備安全地接入院內(nèi)局域網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（4）具備防止非授權(quán)客戶端隨意接入網(wǎng)絡(luò)的能力，并且可有效控制內(nèi)網(wǎng)客戶端非法外聯(lián)基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（5）完成信息安全等級保護(hù)定級備案與測評、醫(yī)院重要信息安全等級保護(hù)不低于第三級基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（6）有不受醫(yī)院管控的服務(wù)機(jī)構(gòu)提供和管理的時間戳及守時系統(tǒng)。時間源應(yīng)取自權(quán)威的時間源，如國家授時網(wǎng)絡(luò)、北斗/GPS導(dǎo)航系統(tǒng)、手機(jī)系統(tǒng)等基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控（7）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫要有詳細(xì)的訪問操作記錄，操作行為記錄保存六個月以上3609.04.6系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系（1）具備災(zāi)備機(jī)房，配置災(zāi)難恢復(fù)所需的全部網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)處理設(shè)備，并處于就緒或運(yùn)行狀態(tài)系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系（2）機(jī)房有管理人員持續(xù)值守或監(jiān)控系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系（3）有配套的管理制度，如備份存取、驗(yàn)證制度、災(zāi)備機(jī)房運(yùn)行管理制度、備份系統(tǒng)運(yùn)行管理制度等3710.01.6信息利用臨床數(shù)據(jù)整合（1）較全面的臨床信息數(shù)據(jù)倉庫，包括從病歷中的入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)，檢查報告和病歷報告中的檢查描述、檢查結(jié)論（診斷）內(nèi)容中抽取出的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)內(nèi)容CDR3810.02.6醫(yī)療質(zhì)量控制（1）能夠從系統(tǒng)中生成三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評審醫(yī)療質(zhì)控部分50%指標(biāo)，檢驗(yàn)、麻醉、急診、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)部分質(zhì)控40%指標(biāo)BI等級醫(yī)院評審指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量控制（2）能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生某類單病種質(zhì)量指標(biāo)中的重要考察指標(biāo)，如：ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、兒童社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈栓塞等單病種質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量控制（3）國家衛(wèi)生健康計生委發(fā)布的專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)，60%可由系統(tǒng)自動生成，全部時間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)可由系統(tǒng)自動生成；HQMS醫(yī)療質(zhì)量控制（4）衛(wèi)生統(tǒng)計上報報表指標(biāo)，90%以上由系統(tǒng)自動生成；衛(wèi)統(tǒng)上報3910.03.6知識獲取及管理（1）知識庫系統(tǒng)支持內(nèi)容的配置，提供與應(yīng)用系統(tǒng)對接，并支持提醒與警示功能CDSS知識庫，提醒知識獲取及管理（2）支持決策類知識的維護(hù)，可根據(jù)醫(yī)院自身、臨床?？频奶攸c(diǎn)對知識庫進(jìn)行補(bǔ)充、完善CDSS預(yù)警規(guī)則知識獲取及管理（3）對于引入的外部知識庫，須完成外部知識與院內(nèi)部項(xiàng)目的對照CDSS（外部知識庫）1.5評級咨詢與服務(wù)供應(yīng)商需具備電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評級經(jīng)驗(yàn)，提供全流程輔助醫(yī)院進(jìn)行評級，從對標(biāo)分析、組織規(guī)劃、改造指導(dǎo)、實(shí)證材料準(zhǔn)備、網(wǎng)站填報到現(xiàn)場查驗(yàn)，提供專業(yè)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行對應(yīng)指導(dǎo)。（1）對標(biāo)分析供應(yīng)商派遣電子病歷評級方面的專業(yè)咨詢?nèi)藛T到采購人處進(jìn)行建設(shè)情況調(diào)研和評級條款對標(biāo)，向采購人工作人員進(jìn)行評級標(biāo)準(zhǔn)的解讀和培訓(xùn)，協(xié)助梳理采購人建設(shè)短板和改造任務(wù)。（2）組織規(guī)劃電子病歷評級項(xiàng)目一方面要求信息系統(tǒng)功能達(dá)到要求，另一方面要求應(yīng)用范圍和效果達(dá)標(biāo)，評審標(biāo)準(zhǔn)涉及10個角色基本涵蓋了醫(yī)療信息化的所有業(yè)務(wù)，因此醫(yī)院的電子病歷評級項(xiàng)目需要成立專門的領(lǐng)導(dǎo)和執(zhí)行組織。供應(yīng)商的電子病歷評級咨詢專家需要協(xié)助采購人規(guī)劃和組建項(xiàng)目管理和實(shí)施團(tuán)隊(duì)，明確工作內(nèi)容