新生醫(yī)校護(hù)理科實(shí)習(xí)原則

秉坤婦幼醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)須知壹、實(shí)習(xí)場(chǎng)所介紹一、醫(yī)院宗旨：尊嚴(yán)、安全、舒適、溫馨。醫(yī)院理念與愿景：永續(xù)經(jīng)營(yíng)、成為臺(tái)灣婦幼醫(yī)院的典范。醫(yī)院的質(zhì)量政策：安全第一、主動(dòng)服務(wù)、持續(xù)改善。醫(yī)院目標(biāo)：秉持醫(yī)學(xué)專業(yè)、坤系婦幼健康。護(hù)理宗旨：關(guān)心、愛(ài)心、誠(chéng)心、用心、安心護(hù)理愿景：1.成為平鎮(zhèn)小區(qū)復(fù)幼健康照護(hù)中心及婦幼護(hù)理訓(xùn)練醫(yī)院2.營(yíng)造快樂(lè)及光榮的婦幼天使。母嬰親善：成功哺喂母乳十大政策」

措施一：訂定明確的支持母乳政策

措施二：提供照護(hù)母嬰相關(guān)工作人員教育訓(xùn)練

措施三：提供孕婦哺喂母乳之相關(guān)衛(wèi)教與指導(dǎo)

措施四：幫助產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早開(kāi)始哺喂母乳

措施五：提供母親哺喂母乳及維持奶水分泌等

措施六：除有醫(yī)療上的需求之外，不得提供母乳以外的食

物或飲料給嬰兒

措施七：實(shí)施親子同室

措施八：鼓勵(lì)依嬰兒的需求哺喂母乳

措施九：不得提供嬰兒人工奶嘴喂食或安撫奶嘴

措施十：鼓勵(lì)院所內(nèi)成立母乳哺喂支持團(tuán)體樓層簡(jiǎn)介：團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介：職稱經(jīng)歷婦產(chǎn)科院長(zhǎng)：洪秉坤醫(yī)師前臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部主治醫(yī)師。

前新醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

中華民國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)?？漆t(yī)師。

中華民國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。

中華民國(guó)醫(yī)用超音波醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。

中華民國(guó)周產(chǎn)期醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。

中華民國(guó)婦女泌尿科暨骨盆松弛醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員。主任：謝志亨醫(yī)師前臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部主治醫(yī)師。

中華民國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)?？漆t(yī)師。主治醫(yī)師：鄭弘斌醫(yī)師臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部主治醫(yī)師。

中華民國(guó)婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師。

中華民國(guó)周產(chǎn)期醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。

國(guó)際婦產(chǎn)超音波醫(yī)學(xué)會(huì)(ISUOG)會(huì)員。主治醫(yī)生：許廣鑌醫(yī)師高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)士畢業(yè)。

前臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部主治醫(yī)生。

中華民國(guó)婦產(chǎn)科專科醫(yī)生。主治醫(yī)生：周麗玲醫(yī)師中山醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)系畢業(yè)。

前臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部總醫(yī)師。

前臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部不孕癥學(xué)科研究醫(yī)師。

前臺(tái)北馬偕醫(yī)院婦產(chǎn)部主治醫(yī)師。

中華民國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)專科醫(yī)師。實(shí)習(xí)單位與進(jìn)度內(nèi)容實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)天數(shù)實(shí)習(xí)進(jìn)度內(nèi)容產(chǎn)科門(mén)診1天1.了解產(chǎn)科門(mén)診環(huán)境及就診程序。2.正確評(píng)估妊娠周數(shù)及EDC。3.協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查及相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。4.認(rèn)識(shí)產(chǎn)科門(mén)診常見(jiàn)之疾病與個(gè)案問(wèn)題。產(chǎn)房10天1.依個(gè)別產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，識(shí)別各階段生理、心理、社會(huì)反應(yīng)與依其需要給予護(hù)理。2.運(yùn)用疼痛控制學(xué)，協(xié)助產(chǎn)婦利用非藥物法應(yīng)付疼痛，并提供身、心舒適之護(hù)理。3.練習(xí)用ApgarScore進(jìn)行新生兒娩出之即刻評(píng)估。4.見(jiàn)習(xí)或安全執(zhí)行新生兒出生后之即刻護(hù)理。產(chǎn)后病房10天1.產(chǎn)婦及其家庭之評(píng)估與護(hù)理。2.提供產(chǎn)婦或家屬適當(dāng)育嬰有關(guān)之指導(dǎo)。學(xué)習(xí)協(xié)助母親母乳哺喂。3.識(shí)別民俗文化、價(jià)值觀等對(duì)產(chǎn)婦及其家庭之影響。4.識(shí)別孕育、生產(chǎn)及產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦及其家庭之影響。5.依認(rèn)知程度及個(gè)別需要為主，提供服務(wù)對(duì)象產(chǎn)后護(hù)理、育嬰等相關(guān)行為。6.識(shí)別母親角色行為的執(zhí)行及困難。7.鼓勵(lì)母嬰親善及親子依附行為。貳、實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)服裝儀容:1.著實(shí)習(xí)服或隔離衣(短發(fā)勿超過(guò)衣領(lǐng).長(zhǎng)發(fā)需盤(pán)梳整齊，發(fā)飾需為黑色)2.著干凈護(hù)士鞋,彈性襪或白色短襪3.明牌一律別在左邊學(xué)號(hào)上4.指甲保持清潔,不可留長(zhǎng)5.不可配帶任何飾物6.需備含秒針的表一支7.需備實(shí)習(xí)時(shí)所用的用具藍(lán)、黑、紅原子筆(畫(huà)Vitalsign之筆).尺.鉛筆.擦子、口袋型筆記本、實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)單上班時(shí)間:上班時(shí)間7:45(交班前請(qǐng)先翻閱病歷)交班時(shí)間8:00無(wú)午休時(shí)間下班時(shí)間16:0011:45-12:15第一梯用餐12:15-12:45第二梯用餐15:00-16:00教學(xué)時(shí)間地點(diǎn):1F討論室或3F每日會(huì)議須將報(bào)告的題目及預(yù)定討論之學(xué)理事先復(fù)習(xí)，并請(qǐng)踴躍發(fā)言。

實(shí)習(xí)檢討會(huì):于實(shí)習(xí)最后一周舉行(時(shí)間會(huì)另行通知)食:1.由便當(dāng)長(zhǎng)協(xié)助訂餐。2.請(qǐng)自備環(huán)保水杯及餐具。衣:1.門(mén)診及病房穿著學(xué)校之護(hù)生實(shí)習(xí)服。2.上下班穿校服，若裙長(zhǎng)過(guò)短，則穿著運(yùn)動(dòng)服，勿穿實(shí)習(xí)工作服。住:未提供宿舍行:需騎乘機(jī)車者，須符合學(xué)校規(guī)定(附上駕照、行照及家長(zhǎng)同意書(shū))，未滿18歲禁騎機(jī)車,否則依校規(guī)處分。請(qǐng)假及補(bǔ)班原則:1.遲到:遲到10分鐘補(bǔ)班一小時(shí),并扣總成績(jī)一分2.請(qǐng)假:實(shí)習(xí)期間因故未能上班均依請(qǐng)假規(guī)定辦理,未事先告知或未經(jīng)許可沒(méi)上班.一律曠班論。3.病假:因病不能實(shí)習(xí)應(yīng)于上班前告知老師,請(qǐng)假需附家長(zhǎng)證明.公立醫(yī)院或本院之診斷書(shū),以1:1補(bǔ)班。4.事假:需事先向老師請(qǐng)假,并按請(qǐng)假時(shí)數(shù)補(bǔ)實(shí)習(xí)(直系親屬喪假3日內(nèi)免補(bǔ)實(shí)習(xí),并附死亡證明書(shū)),以1:2補(bǔ)班。5.曠班:以1:3比例補(bǔ)班,并告知家長(zhǎng),實(shí)習(xí)處.班導(dǎo)。就醫(yī):1.需攜帶健保IC卡及身分證2.上班期間若發(fā)生急性癥狀應(yīng)告知老師并立即處理實(shí)習(xí)中:1.不可會(huì)客及接私人電話2.單位學(xué)姊及護(hù)理長(zhǎng)需有禮問(wèn)候3.良好的學(xué)習(xí)態(tài)度.積極.主動(dòng).負(fù)責(zé).敬業(yè).虛心接受學(xué)姊及護(hù)理長(zhǎng)的指導(dǎo)4.離開(kāi)單位需交代行蹤5.與產(chǎn)婦及家屬建立良好的醫(yī)病關(guān)系,不可接受家屬的饋贈(zèng)6.上班禁帶手機(jī)7.注意電話禮儀—“你好，我是實(shí)習(xí)學(xué)生”“好的，請(qǐng)稍等”“您找的人目前不在座位上，請(qǐng)問(wèn)需要留話嗎?”“好的，byebye”。8.注意電梯禮儀—“請(qǐng)問(wèn)您要到幾樓”、走出電梯記得說(shuō)“謝謝”。9.主動(dòng)接聽(tīng)叫人鈴—“護(hù)理站您好，請(qǐng)問(wèn)有什么事?”10.在護(hù)理站交談應(yīng)小聲且勿談?wù)撍绞录安∪瞬∏?。感染管制?.如有感冒或任何具傳染力之疾病，不得進(jìn)入嬰兒室。2.進(jìn)入嬰兒室、產(chǎn)后護(hù)理之家、接觸個(gè)案或執(zhí)行照護(hù)前、后及離院前須確實(shí)洗手。3.接觸病人體液、血液時(shí)需戴手套，照護(hù)感染性病人之隔離防護(hù)措施。4.實(shí)習(xí)期間應(yīng)攜帶工作服至院方更衣，勿穿實(shí)習(xí)工作服在院區(qū)外穿梭。安全維護(hù)：1.不慎遭醫(yī)療尖銳物品扎傷或有黏膜污染時(shí)，依院方針扎流程處理。2.如發(fā)生交通意外事故，應(yīng)盡快與實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師或?qū)嵙?xí)單位連絡(luò)。3.實(shí)習(xí)期間發(fā)生異常事件，如給藥錯(cuò)誤、病人意外傷害等疏失，實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)立即向?qū)嵙?xí)指導(dǎo)教師或?qū)嵙?xí)單位護(hù)理長(zhǎng)報(bào)告實(shí)時(shí)處理。4.使用空針直接丟入回收筒，不需分開(kāi)針頭與針筒，注意自己的安全。5.只要BABY抱離嬰兒床，請(qǐng)確實(shí)核對(duì)手腳圈。6.執(zhí)行給藥確實(shí)三讀五對(duì)，執(zhí)行任何護(hù)理措施確實(shí)做好病人辨識(shí)。小組任務(wù)分配:小組長(zhǎng)--技術(shù)長(zhǎng)--財(cái)產(chǎn)長(zhǎng)--作業(yè)長(zhǎng)--衛(wèi)教長(zhǎng)--內(nèi)務(wù)長(zhǎng)--記錄長(zhǎng)(1)--便當(dāng)長(zhǎng)(2)—實(shí)習(xí)成績(jī):單位評(píng)核40%老師評(píng)核40%作業(yè)及考試20%實(shí)習(xí)作業(yè):按時(shí)繳交，若遲交該項(xiàng)作業(yè)成績(jī)0分。(各項(xiàng)作業(yè)參照教學(xué)計(jì)劃)叁、八大核心素養(yǎng)與產(chǎn)科實(shí)習(xí)目標(biāo)之達(dá)成八大核心實(shí)習(xí)目標(biāo)一般臨床技能1.能運(yùn)用溝通技巧與個(gè)案建立治療性人際關(guān)系。并依其個(gè)別需求運(yùn)用護(hù)理過(guò)程以提供整體性之護(hù)理。2.能了解母嬰親善的護(hù)理理念，執(zhí)行以家庭為中心的照顧方式。3.能提供分娩時(shí)正確照護(hù)原則?；A(chǔ)生物醫(yī)學(xué)科學(xué)1.整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，判讀產(chǎn)婦檢查及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)代表意義，以提供適切之衛(wèi)教。2.能了解正常生產(chǎn)生理機(jī)轉(zhuǎn)、異常生產(chǎn)狀況及常見(jiàn)診斷。批判性思考能力運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，評(píng)估待產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后身心問(wèn)題，并尋求解決。溝通與合作能以敬業(yè)樂(lè)群之服務(wù)熱忱，運(yùn)用溝通技巧與個(gè)案建立治療性人際關(guān)系。關(guān)愛(ài)1.了解產(chǎn)科護(hù)理人員角色與功能，并表現(xiàn)尊重病人舒適的照護(hù)。2.認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)文化對(duì)孕產(chǎn)婦的影響，并提供本土化之照護(hù)。倫理1.能尊重個(gè)案之個(gè)別性，并建立專業(yè)之關(guān)系2.了解產(chǎn)科領(lǐng)域常見(jiàn)倫理情境，運(yùn)用倫理原則，尋求個(gè)案最大效益。3.能增進(jìn)護(hù)理倫理素養(yǎng)于專業(yè)服務(wù)?？吮M職責(zé)1.能認(rèn)同護(hù)理人員在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的角色、功能與職責(zé)。2.有效益運(yùn)用醫(yī)療資源。終生學(xué)習(xí)1.能將獲得的新知運(yùn)用于護(hù)理專業(yè)工作中，并樂(lè)于與他人分享。2.欣賞生產(chǎn)對(duì)婦女及家庭成員之正向影響，表現(xiàn)對(duì)母嬰照護(hù)之興趣。常見(jiàn)診斷1LMP(Lastmenstrualperiod)最后月經(jīng)2EDC(Expecteddateofconfinement)預(yù)產(chǎn)期3G(Gravida)孕次4P(Para)胎次5Abortion流產(chǎn)6D&C(DilatationandCurettage)擴(kuò)張及刮除術(shù)7Twin雙胞胎8Primigravida初產(chǎn)婦9Multigravida經(jīng)產(chǎn)婦10Fetalmonitor胎兒監(jiān)視器11FHB(Fetalheartbeat)胎心博12PV(Pervaginal)陰道內(nèi)診13NST(Nonstresstest)無(wú)壓力試驗(yàn)14OCT(Oxytocinchallengetest)催產(chǎn)素挑釁試驗(yàn)15Early/Late/Variabledeceleration早期/晚期/變異性減速16Painlesslabor無(wú)痛分娩17CervicalOs子宮頸口18Effacement變薄19Dilation擴(kuò)張20ST(Station)高度21Floating/Dipping/Engagement漂浮/漂浮至固定/胎頭固定22(Ir)regularlaborpain(不)規(guī)則痛23PROM(Prematureruptureofmembrane)早期破水24AROM(Artificialruptureofmembrane)人工破水25ROM(ruptureofmembrane)羊膜破裂26PIH(Pregnancyinducedhypertension)妊娠誘發(fā)性高血壓27(Pre)eclampsia子癇(前)癥28GDM(Gestationaldiabetesmellitus)妊娠糖尿病29Giantbaby巨嬰30CPD(Cephalo-pelvicdisproportion)胎頭骨盆不對(duì)稱31Placentapraevia前置胎盤(pán)32Abruptioplacenta胎盤(pán)早期剝離33Ectopicpregnancy子宮外孕34Uterinerupture子宮破裂35IUFD(Intrauterinefetaldeath)子宮內(nèi)死胎36IUGR(Intrauterinegrowthretardation)子宮內(nèi)生長(zhǎng)遲滯37SGA(Smallforgestationalage)小于妊娠周數(shù)38LGA(Largeforgestationalage)大于妊娠周數(shù)39PTL(Pretermlabor)早產(chǎn)40UmbilicalCordprolapsed臍帶脫垂41Fetaldistress胎兒窘迫42Prolonglabor產(chǎn)程遲滯43Previous/ElectiveC/S前胎/自費(fèi)剖腹產(chǎn)44C/S(Cesareansection)剖腹產(chǎn)45LowersegmentCesareansection子宮下段剖腹產(chǎn)46ATS(Abdominaltubalsterilization)經(jīng)腹部行輸卵管結(jié)扎47NSD(Normalspontaneousdelivery)自然分娩48Vertex/Breech/Facepresentation頭位/臀位/臉位49Malpresentation胎位不正50Lochia惡露51APH(Antepartumhemorrhage)產(chǎn)前出血52PPH(Postpartumhemorrhage)產(chǎn)后出血53PP(Postpartum)產(chǎn)后54Medianepisiotomy正中會(huì)陰切開(kāi)術(shù)55Perineallaceration會(huì)陰裂傷56Perinealvaginallaceration會(huì)陰陰道裂傷57PPCare(Perinealcare)會(huì)陰護(hù)理58EPw’d(Episiotomywound)會(huì)陰傷口59Amniocentesis羊膜穿刺60OGTT(oral-glucosetolerancetest)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)常見(jiàn)藥物PonstanYutopar(注射劑)PanadolPiton-s(注射劑)ErgonovineMetherginMgocytotecMedicon-AprostinCTMFerrousBuscopanSenokotCefamezine(注射劑)GasconGM(注射劑)TransaminAmpicillin(注射劑)vorenkeflexprimperan

產(chǎn)科護(hù)理學(xué)案例分析書(shū)寫(xiě)格式981211修訂一、個(gè)案簡(jiǎn)介(20%)：(一)基本數(shù)據(jù)：床號(hào)、姓名、年齡、診斷、孕產(chǎn)史、預(yù)產(chǎn)期、入院日期、生產(chǎn)日期、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、慣用語(yǔ)言、主要照顧者、護(hù)生照顧時(shí)間。(二)入院過(guò)程：依照時(shí)間順序敘述產(chǎn)兆發(fā)生以及入院經(jīng)過(guò)。(三)生產(chǎn)狀況：分娩方式、總產(chǎn)程耗費(fèi)時(shí)間、胎盤(pán)剝離方式、會(huì)陰裂傷程度、失血量(四)過(guò)去病史：過(guò)去疾病和醫(yī)療史、手術(shù)史、過(guò)敏史、平日藥物服用狀況。(五)家族史：家庭成員(三代)的年齡、健康狀態(tài)及遺傳性疾病(以家庭樹(shù)呈現(xiàn))。二、個(gè)案評(píng)估(40%)：評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估結(jié)果正?；虍惓Ｇ樾畏治?.生命征象2.子宮復(fù)舊3.惡露4.會(huì)陰/腹部傷口5.下肢6.乳房7.哺喂情形8.消化系統(tǒng)9.泌尿系統(tǒng)10.活動(dòng)與休息11.母性行為12.心理層面13.其它三、護(hù)理計(jì)劃(40%)：書(shū)寫(xiě)一個(gè)主要的健康問(wèn)題之護(hù)理計(jì)劃，格式如下。相關(guān)資料健康問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)值主、客觀數(shù)據(jù)1.可分長(zhǎng)、短程2.具體且可評(píng)值1.每一組活動(dòng)配合每一目標(biāo)2.具體，切合實(shí)際且具個(gè)別性1.按目標(biāo)評(píng)值，宜具體詳細(xì)描述2.分析達(dá)成或未達(dá)成目標(biāo)的原因并修改護(hù)理計(jì)劃四、結(jié)論與心得護(hù)理成果、個(gè)案整體表現(xiàn)、個(gè)人照顧上之心得、限制與困難五、參考文獻(xiàn)請(qǐng)依美國(guó)心理協(xié)會(huì)(AmericanPsychologicalAssociation)所制定之格式(APA第五版)正確書(shū)寫(xiě)。讀書(shū)報(bào)告格式讀書(shū)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含題目、前言、文獻(xiàn)查證、結(jié)論，并附參考文獻(xiàn)，各項(xiàng)內(nèi)容之重點(diǎn)如下:1.題目題目應(yīng)含主題之關(guān)鍵詞，具有護(hù)理之重要性與實(shí)用性，且精簡(jiǎn)扼要，一般認(rèn)為最好在15字以內(nèi)。主題選擇最好以具有護(hù)理重要性及實(shí)用性之主題為先，并考慮文獻(xiàn)是否足夠，有充分的文獻(xiàn)，才能從各種不同的角度，了解此一主題概念；其次，亦考慮是否在該主題上曾有過(guò)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，如在臨床上看到病人有身體心像紊亂的問(wèn)題，透過(guò)文獻(xiàn)的查證，可更深入了解此概念。2.前言前言是全文之引言，最好先說(shuō)明該主題之重要性，及選取此主題寫(xiě)作之動(dòng)機(jī)、期望透過(guò)此主題探討達(dá)到何種目的。3.文獻(xiàn)查證文獻(xiàn)查證是讀書(shū)報(bào)告的主體，依關(guān)鍵詞查尋、整理與主題相關(guān)之文獻(xiàn)，透過(guò)文獻(xiàn)閱讀、分析整理各篇之重點(diǎn)，并藉反復(fù)思考以融會(huì)貫通、消化吸收，并形成概念。經(jīng)文獻(xiàn)整理，將相關(guān)數(shù)據(jù)作重點(diǎn)歸類，產(chǎn)生架構(gòu)，并擬定大綱。依照所擬大綱，將各段之正反面、一二手?jǐn)?shù)據(jù)作系統(tǒng)條理之呈現(xiàn)，并保持客觀，注明文獻(xiàn)出處。4.結(jié)論是全文的結(jié)束，應(yīng)包含文獻(xiàn)查證之總結(jié)(重點(diǎn)摘要)，查證文獻(xiàn)后之心得感想及具體建議。5.參考文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)讀書(shū)報(bào)告需參考許多相關(guān)文獻(xiàn)，但在歸納整理時(shí)，并非全部文獻(xiàn)都會(huì)引用到，在列參考文獻(xiàn)時(shí)，只須列出該篇報(bào)告有引用到的;目前各種護(hù)理報(bào)告均要求以APA格式呈現(xiàn)參考文獻(xiàn)。周心得:應(yīng)包含下列內(nèi)容:1.針對(duì)實(shí)習(xí)目標(biāo)自我評(píng)值2.二周來(lái)的學(xué)習(xí)收獲3.自我學(xué)習(xí)上的優(yōu)缺點(diǎn)4.照顧個(gè)案的感想5.下二周努力的方向6.針對(duì)指導(dǎo)老師及教學(xué)上的建議實(shí)習(xí)總心得包含以下內(nèi)容一、以八大核心素養(yǎng)檢視自己二、在此次學(xué)習(xí)中收獲最多的是什么？感到較困難的是什么？學(xué)習(xí)的困擾有哪些？三、針對(duì)醫(yī)院及教師的建議新生兒評(píng)估格式新生兒護(hù)理評(píng)估表病歷號(hào)碼：姓名：出生體重：身長(zhǎng)：頭圍：胸圍：護(hù)理觀察項(xiàng)目（連續(xù)三天）說(shuō)明（請(qǐng)依書(shū)籍及期刊再補(bǔ)充說(shuō)明）一般外觀表現(xiàn)懷孕周數(shù)：活動(dòng)力：□良好□可□欠佳2.哭聲□強(qiáng)□中等□微弱□無(wú)3.膚色□紅潤(rùn)□黃膽□蒼白□發(fā)皮膚外覆蓋(1)胎脂：奶酪狀白色物質(zhì)自子宮內(nèi)即存留在胎兒身上，具保護(hù)作用。(2)胎毛：于背、肩及面頰部有細(xì)小柔軟的毛，但會(huì)逐漸脫落。顏色：正常皮膚是呈粉紅色，因?yàn)楸砥ず鼙∈蛊は挛⒀茱@而易見(jiàn)。4.皮膚特征□血管瘤□脫皮、干燥□瘀?！跫t斑□其它5.肛溫度1.檢查肛門(mén)區(qū)域有無(wú)贅生物、裂傷或是否通暢。2.出生后第一次體溫測(cè)肛溫，已確定是否為無(wú)肛癥，體溫計(jì)需插入肛門(mén)0.8~1.5cm(0.25~0.5吋)且用手固定，第二次后則測(cè)腋溫。6.頭部□產(chǎn)瘤□血腫瘤□瘀?！躅^骨重迭□囟門(mén)凹陷□前囟門(mén)大于5公分1.頭圍應(yīng)稍大于胸圍，若小于胸圍即可能為小腦癥(Microcphaly)；如果頭圍比胸圍大于4cm以上，即可能為水腦(Hydrocephalus)，或顱內(nèi)壓上升。2.胎頭變形(Molding)：生產(chǎn)時(shí)，胎頭受壓使頭骨出現(xiàn)重迭現(xiàn)象。一般以頭產(chǎn)式的新生兒會(huì)出現(xiàn)不同程度的變形現(xiàn)象，在產(chǎn)后幾天自然消失。3.胎頭腫塊(Caputsuccedaneum)：又稱先鋒頭。胎頭受壓致使骨頭的軟組織腫起來(lái)，其腫脹的區(qū)域會(huì)跨越骨縫合線。胎頭腫塊有時(shí)會(huì)并有瘀傷的顏色，一般此腫塊在幾天內(nèi)會(huì)自行消失。4.頭血腫(Cephalohematoma)：由于頭骨表面與骨膜間血管破裂致血液瘀積而形成的，其腫脹區(qū)域部不跨越骨縫合線。5.前囟門(mén)：即菱形，約3-5cm，在嬰兒12-18個(gè)月即自行閉合。6.后囟門(mén)：呈三角形，約在嬰兒8~12周時(shí)即會(huì)閉合。7.對(duì)稱性：面部每個(gè)部份的對(duì)稱性以及左右對(duì)稱。7.臉頰□不對(duì)稱□斜頭癥□產(chǎn)鉗壓跡□落日眼□正常1.位于臉部中央，鼻梁較平坦，鼻中隔正中，沒(méi)有缺損。2.嘴唇呈粉紅色但偶有呈發(fā)紺的顏色，且嘴的動(dòng)作左右對(duì)稱。8.眼部□眼皮水腫□結(jié)膜炎□鞏膜下出血□正?！鮾?nèi)眥間距大于25公分鞏膜顏色：呈淡藍(lán)色，因?yàn)樾律鷥旱撵柲ぽ^薄所致。有唐氏癥(Down’ssyndrome)的新生兒虹膜上會(huì)出現(xiàn)斑點(diǎn)，但也有些正常的新生兒會(huì)出現(xiàn)。9.嘴部□兔唇□顎裂□口腔分泌物多□正?！貔Z口瘡□早熟牙10.耳朵□比眼睛低□耳朵畸形□分泌物□正常11.胸部□胸部是否呈圓形對(duì)稱□乳房肥大□胸骨是否有凹□魔乳□雞胸□漏斗胸□正常1.外型幾乎成桶狀，有時(shí)哭泣會(huì)出現(xiàn)凹陷情形。2.乳暈可摸到約6mm(3~10mm)，且乳頭會(huì)分泌魔乳(Witch’smilk，又稱新生兒乳)。3.觀察新生兒胸部是否呈圓形對(duì)稱，呼吸速率、胸骨是否有凹陷之呼吸窘迫現(xiàn)象，聽(tīng)診胸部呼吸聲是否清澈且兩側(cè)均勻，心跳速率是否正常，測(cè)量胸圍是否在30~33cm，觸診乳頭是否有暫時(shí)性的乳部膨大及分泌物。12.呼吸□60次/分以上□20次/分以下□肋間下凹陷□鼻翼張開(kāi)□正常直接觀察新生兒的腹部起伏次數(shù)，持續(xù)一分鐘。在剛出生30分鐘內(nèi)正常值為50~60次/分13.臍部□膨出□滲血□分泌物□臭味□紅腫□正常觀察臍動(dòng)脈和臍靜脈14.生殖器□性別不明□男□女男-□睪丸未降□尿道下裂□陰囊水腫□陰莖長(zhǎng)小于2公分□陰囊色素沉著女-□陰道出血□陰蒂過(guò)大結(jié)構(gòu)：男性：具有正常的男性外生殖器之構(gòu)造，如尿道口的位置、包皮的長(zhǎng)短、陰囊的大小與對(duì)稱、睪丸約1公分左右各兩個(gè)。。女性：(1)由于母體荷爾蒙的影響，生殖器稍有水腫及肥大現(xiàn)象，處女膜懸垂物可能會(huì)脫出陰道。(2)分泌物：女性新生兒在出生后往往在陰道會(huì)有乳狀白色分泌物，偶有粉紅色分泌物，此乃因母體荷爾蒙的影響，約數(shù)周后消失。15.脊椎□彎曲□脊膨出□焰色痣□其它□正常脊柱：將新生兒俯臥檢查其脊柱狀況，脊柱應(yīng)是直且平的。16.四肢情形□腳內(nèi)翻□腳外翻□多指癥□多趾癥□蹼掌□其它□正常外觀：(1)指頭的數(shù)目(2)大小與比例：手臂往往比腿長(zhǎng)(3)顏色及溫度(4)紋路：手紋有斷掌及小指短且內(nèi)彎及可能為唐氏癥。腳掌紋少為早產(chǎn)兒特征之一。17.反射動(dòng)作驚嚇-□有□微弱□無(wú)□不對(duì)稱吸吮-□有力□微弱覓乳-□有□無(wú)吞咽-□良好□欠佳□吐奶抓握-□強(qiáng)□弱□無(wú)□不對(duì)稱擁抱-□有□無(wú)踏步反射-□無(wú)□有巴賓斯基反射-□無(wú)□有頸部強(qiáng)直反射-□無(wú)□有驚嚇?lè)瓷?個(gè)月消失抓握反射3個(gè)月消失覓乳反射4個(gè)月消失擁抱反射2-3個(gè)月消失頸部強(qiáng)直反射6個(gè)月消失踏步反射1.5個(gè)月消失巴賓斯基反射1歲消失18.第一次胎便解出時(shí)間：出生后小時(shí)分新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有排便現(xiàn)象。新生兒第一次排便稱為胎便(meconium)。19.第一次解出尿液時(shí)間：出生后小時(shí)分新生兒于出生后24小時(shí)內(nèi)解小便。20.脈搏：次/分以聽(tīng)診器聽(tīng)取心尖脈(位于左第三、第四肋間)至少一分鐘。21.其它檢查特殊發(fā)現(xiàn)檢查日期：□入院□出院年月日簽名：病房每日護(hù)理記錄單床號(hào)：姓名：年齡:診斷：生產(chǎn)日期與時(shí)間：生產(chǎn)方式：孕產(chǎn)史：GPAASA護(hù)理期間：護(hù)理日期：記錄生命征象宮縮惡露會(huì)陰/腹部傷口排尿乳房TPRBP硬度高

度量性狀色紅

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腫痛瘀

青自解導(dǎo)尿凹陷正常乳汁脹乳排便：護(hù)理重點(diǎn)紀(jì)錄:護(hù)理日期：記錄生命征象宮縮惡露會(huì)陰/腹部傷口排尿乳房TPRBP硬度高

度量性狀色紅

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青自解導(dǎo)尿凹陷正常乳汁脹乳排便：護(hù)理重點(diǎn)紀(jì)錄:護(hù)理日期：記錄生命征象宮縮惡露會(huì)陰/腹部傷口排尿乳房TPRBP硬度高

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腫痛瘀

青自解導(dǎo)尿凹陷正常乳汁脹乳排便：護(hù)理重點(diǎn)紀(jì)錄:護(hù)理日期：記錄生命征象宮縮惡露會(huì)陰/腹部傷口排尿乳房TPRBP硬度高

度量性狀色紅

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腫痛瘀

青自解導(dǎo)尿凹陷正常乳汁脹乳排便：護(hù)理重點(diǎn)紀(jì)錄:C/S的記錄范例日期時(shí)間V/S9/2111:0035,48,18,130/70宮縮:硬度(N),高度(U).惡露:量(中),色(鮮紅),味(N),性狀(N).會(huì)陰/腹部傷口:紅(-),腫(-),淤血(-),分泌物(-),密和度(-),痛(-).排尿:自解(-),導(dǎo)尿(+).乳房:乳頭(N),乳汁(-),硬(-).由產(chǎn)房推床入病房,G3P2AA1，于9時(shí)35分以剖腹產(chǎn)產(chǎn)出壹男嬰,體重2725gm,身長(zhǎng)47cm,A/S910,喂母乳,失血量約850ml(含羊水),采spinal麻醉,意識(shí)清楚，告知平躺至17:00，目前NPO中D5S500ml+Piton-S1amprun125/hr滴注,PCA使用中，注射部位無(wú)紅腫，靜脈輸液管路順暢，滴注速率符合醫(yī)囑。體溫偏低，四肢微冰冷,予加被蓋保暖，下肢可活動(dòng),但主訴右下肢較麻,鼓勵(lì)可活動(dòng)下肢，續(xù)觀察。導(dǎo)尿管留置,順暢,尿色黃清澈。腹部傷口紗布覆蓋,外觀無(wú)滲血.束腹帶使用中,說(shuō)明產(chǎn)后注意事項(xiàng)(如大出血等)及嬰兒出生證明辦理等，能了解。SNxxx12:0035.2,66,16,118/70精神倦怠,家屬在旁陪伴,主訴宮縮痛,疼痛指數(shù)約8分,PCA使用中,可緩解.現(xiàn)體溫上升中。SNxxx13:0035.8,64,14,118/68.SNxxx15:0036.6,66.18,120/72SNxxx17:0036.4,66,18,114/70SNxxx9/2209:0036.2,68,14,118/62.宮縮:硬度(N),高度(U).惡露:量(少),色(淡紅),味(N),性狀(N).會(huì)陰/腹部傷口:紅(-),腫(-),淤血(-),分泌物(-),密和度(-),痛(-).排尿:自解(-),導(dǎo)尿(+).乳房:乳頭(N),乳汁(-),硬(-).精神佳,家屬陪伴中,主訴腹部傷口仍感疼痛指數(shù)約5分,可忍耐.PCA已由麻醉科改自控式并告知使用方式,表了解。腹部傷口敷料已更換，無(wú)紅腫現(xiàn)紗布覆蓋,外觀凈無(wú)滲血，已告知傷口照護(hù)原則,并衛(wèi)教產(chǎn)后宮縮、惡露、哺乳、營(yíng)養(yǎng)等重點(diǎn)并鼓勵(lì)盡早哺喂母乳，可接受。SNxxx09:20排尿:自解(-),導(dǎo)尿(-).現(xiàn)已排氣，可開(kāi)始進(jìn)食，依order拔除導(dǎo)尿管并告知15:30前需自解尿及下床注意事項(xiàng)。SNxxx11:30排尿:自解(+)主訴