健康課堂之臨床合理診療課件

健康課堂之

臨床合理診療

第18講：血脂異常癥合理診療貴州省交通醫(yī)院邱林1精選最新版ppt概述血脂異常癥是指血漿脂蛋白紊亂血癥，是脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，屬于代謝性疾病，其對健康的危害主要是導(dǎo)致心血管疾病，包括冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病2精選最新版ppt高血脂危害3精選最新版ppt高血脂是無聲殺手4精選最新版ppt血脂升高不是胖子的專利5精選最新版ppt流行病學(xué)6精選最新版ppt血脂是血漿所含脂類的統(tǒng)稱。包括脂肪（甘油三脂）和類脂（磷脂、膽固醇及其酯）脂類廣泛存在于人體中，是細胞基礎(chǔ)代謝的必須物質(zhì)7精選最新版ppt血脂的來源1、外源性由食物通過消化吸收進入血液2、內(nèi)源性由肝、脂肪細胞以及其他組織合成后釋放入血8精選最新版ppt載脂蛋白血漿中的甘油三脂和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，不能在血液中被轉(zhuǎn)運，也不能直接進入組織細胞中。必須與血液中的載脂蛋白和極性類脂（如磷脂）組成親水性分子才能在血液中被運輸，并進入組織細胞9精選最新版ppt脂蛋白成熟的脂蛋白為球形顆粒，由疏水性的內(nèi)核（含膽固醇和甘油三脂）和親水性的外殼（含磷脂、游離膽固醇和載脂蛋白）組成，脂蛋白絕大多數(shù)在肝臟和小腸組織中合成，并在肝臟進行分解代謝10精選最新版ppt世界衛(wèi)生組織血脂異常分型11精選最新版ppt血脂異常的類型1、高膽固醇血癥：單純ＴＣ增高2、高甘油三脂血癥：單純ＴＧ增高3、混合型高脂血癥：ＴＣ和ＴＧ均增高4、低高密度脂蛋白血癥：ＨＤＬ-Ｃ降低12精選最新版ppt臨床表現(xiàn)1、黃瘤2、角膜弓3、急性胰腺炎4、視網(wǎng)膜脂質(zhì)癥5、其他：肝脾腫大、呼吸困難、游走性多關(guān)節(jié)炎等13精選最新版ppt黃瘤14精選最新版ppt角膜弓15精選最新版ppt實驗室檢查血脂異常癥的診斷主要依靠實驗室檢查。血脂的基本檢測項目是ＴＣ、ＴＧ、ＨＤＬ-Ｃ和ＬＤＬ-Ｃ。其他項目如apoA、apoB、LP（a）等對預(yù)測冠心病有一定的臨床意義16精選最新版ppt實驗室檢查血脂檢測結(jié)果受多種因素影響，為保證檢測結(jié)果的穩(wěn)定，受檢者應(yīng)在檢查前2周保持一般的飲食習(xí)慣和體重的穩(wěn)定，測定前24小時避免劇烈運動，采血前一天晚8點后開始禁食（可少量飲水），次日晨8~10點采血17精選最新版ppt血脂檢查的重點對象18精選最新版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)19精選最新版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)20精選最新版ppt血脂異常危險分層21精選最新版ppt血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)22精選最新版ppt血脂異常治療的意義多項研究共同證實了調(diào)整血脂水平，尤其是把血清總膽固醇和ＬＤＬ-Ｃ水平下降20%和30%以上，可以使得冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。甚至發(fā)現(xiàn)在冠心病的高危人群中，即使基線血脂水平不是非常高，調(diào)脂治療仍然能使得患者受益23精選最新版ppt血脂異常治療目標(biāo)血脂異常時不同的血脂水平對健康的影響程度各異，同一血脂水平對處于不同健康狀態(tài)的人群，對健康的意義也不同。因此，血脂異常應(yīng)該按照不同的冠心病危險程度給予不同的關(guān)注24精選最新版ppt他汀治療的啟動與目標(biāo)值25精選最新版ppt血脂異常的治療26精選最新版ppt降膽固醇治療的目標(biāo)值27精選最新版ppt不同危險程度的治療與目標(biāo)28精選最新版ppt治療方法選擇血脂異常的治療是一個系統(tǒng)工程，包括生活干預(yù)和合理應(yīng)用調(diào)脂藥物。生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿于血脂異常治療的始終29精選最新版ppt飲食治療血脂異常的飲食治療是在滿足人體生理需要，維持合理體重的基礎(chǔ)上，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。推薦在膳食中增加植物固醇（來自谷類、豆類）以及可溶性纖維或果膠（來自蔬菜、水果）的含量30精選最新版ppt其他生活方式的治療1、超重者積極調(diào)整飲食和增加體力活動以減重2、戒煙、戒酒3、糾正久坐不動、過度精神緊張等不良生活方式31精選最新版ppt治療性生活方式的改變（ＴＬＣ）強調(diào)飲食及生活方式對血脂治療的影響。首診開始的ＴＬＣ主要是減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇，也鼓勵開始輕中度的體力活動。6~8周后應(yīng)檢測血脂水平，如明顯改善，應(yīng)繼續(xù)ＴＬＣ，否則需強化膳食治療，6~8周后再測，仍不達標(biāo)則應(yīng)考慮藥物治療32精選最新版ppt血脂異常的藥物治療根據(jù)患者的危險狀態(tài)及血脂異常的特點選擇不同劑量以及不同種類的降脂藥物。臨床上供選用的調(diào)脂藥物主要有他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑及其他33精選最新版ppt他汀類是目前臨床使用最廣泛的一類調(diào)脂藥物?？梢种企w內(nèi)膽固醇的生物合成，降低血清ＬＤＬ含量。還可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用34精選最新版ppt他汀類他汀類藥物口服后吸收迅速，對肝臟有高度的選擇性，首過效應(yīng)在肝臟發(fā)揮，只有5%左右的活性化合物達到體循環(huán)。該類藥物降膽固醇作用顯著，對其他臟器的不良反應(yīng)較少35精選最新版ppt他汀類藥物適應(yīng)證適用于除純合子家族性高膽固醇血癥外的任何類型的高膽固醇血癥可作為冠心病及其等危癥、急性冠脈綜合征、冠脈介入治療及血管重建術(shù)和缺血性腦卒中患者的二級預(yù)防治療用藥36精選最新版ppt他汀類他汀類藥物不僅減少冠心病的病死率，減緩和逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化病變，而且降價低總病死率，改善預(yù)后。還可減少急性冠脈事件的發(fā)生次數(shù)37精選最新版ppt他汀類不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、皮疹、肌肉觸痛、肝功能損害、橫紋肌溶解癥等。副反應(yīng)發(fā)生率較低0.5%~2%的患者在作用他汀藥物后可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，呈劑量依賴型，停藥后大多可以恢復(fù)38精選最新版ppt他汀類藥物禁忌癥嚴(yán)重肝腎功能障礙膽汁瘀積活動性肝病免疫性肌病對他汀類藥物過敏39精選最新版ppt他汀相關(guān)性肌病發(fā)生的危險因素1.高齡2.體型瘦小、虛弱3.多系統(tǒng)疾病（如慢性腎功能不全）4.合用多種藥物5.圍手術(shù)期6.合用特殊藥物或飲食，如酗酒7.劑量過大40精選最新版ppt注意在服用他汀類藥物期間若出現(xiàn)肌肉不適、無力等癥狀以及排褐色尿進應(yīng)及時報告，并進一步檢測ＣＫ。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停止他汀類治療41精選最新版ppt代表藥物－阿托伐他汀適應(yīng)癥：1、原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥或混合型高脂血癥，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療TC升高、LDL-C升高、ApoB升高和TG升高42精選最新版ppt阿托伐他汀適應(yīng)癥2、冠心病或冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或混合型血脂異常的患者，本品可降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險，降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險，降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險，降低心絞痛的風(fēng)險43精選最新版ppt用法用量常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量調(diào)整時間間隔應(yīng)為4周或更長。本品最大劑量為每天一次80mg?？稍谝惶靸?nèi)的任何時間服用，并不受進餐影響44精選最新版ppt禁忌1、活動性肝臟疾病，可包括原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高2、已知對本品中任何成分過敏3、妊娠4、哺乳期婦女45精選最新版ppt老年用藥對照研究表明≥65歲和≥75歲兩組人群與年輕受試者的整體安全性和有效性無差異。其它報告也顯示老年人群和年輕人群沒有差異。但不能除外某些老年患者對藥物敏感性更高，高齡(≥65歲)是肌病的一個易感因素，因此應(yīng)用于老年人群應(yīng)謹(jǐn)慎46精選最新版ppt貝特類即苯氧芳酸衍生物。目前常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。貝特類可使甘油三脂水平下降20%－60%；總膽固醇水平下降10%－20%；ＬＤＬ-Ｃ水平下降5%－20%；升高5%－20%ＨＤＬ-Ｃ的水平。47精選最新版ppt貝特類藥物適應(yīng)癥貝特類藥物適用于高甘油三脂血癥以及以甘油三脂升高為主的混合型高脂血癥的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者48精選最新版ppt禁忌癥1、嚴(yán)重肝腎功能障礙2、孕婦、哺乳期婦女3、有生育可能的婦女49精選最新版ppt常見副反應(yīng)1、口干、食欲減退2、個別病例可以見到轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐的升高3、偶見性功能減退50精選最新版ppt代表藥物－非諾貝特本品在體內(nèi)經(jīng)酯酶的作用迅速代謝成非諾貝特酸而起降血脂作用，具有明顯的降低血清膽固醇，甘油三酯和升高高密度脂蛋白的作用。51精選最新版ppt非諾貝特口服24小時即可見效，通常服用1個月血脂明顯下降。適用于治療高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，療效優(yōu)于氯貝特，且副作用少52精選最新版ppt用法與用量成人口服：一次100mg，一日3次維持量：待血脂明顯下降后改為一次100mg。

53精選最新版ppt副作用本品毒性較低，少數(shù)病人可見SGPT升高。停藥數(shù)周后可恢復(fù)正常；曾見血尿素氮增高；偶見口干，食欲減退，大便次數(shù)增多，皮疹，腹脹和白細胞減少等54精選最新版ppt注意事項用藥期間應(yīng)定期檢查：①全血象及血小板計數(shù)②肝功能試驗③血膽固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白④血肌酸磷酸激酶55精選最新版ppt注意事項如果臨床有可疑的肌病的癥狀（如肌痛、觸痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶顯著升高，則應(yīng)停藥在治療高血脂的同時，還需關(guān)注和治療可引起高血脂的各種原發(fā)病，如甲狀腺機能減退、糖尿病等56精選最新版ppt注意事項某些藥物也可引起高血脂，如雌激素、噻嗪類利尿藥和β阻滯劑等，停藥后，則不再需要相應(yīng)的抗高血脂治療飲食療法始終是治療高血脂的首要方法，加上鍛煉和減輕體重等方式，都將優(yōu)于任何形式的藥物治療。57精選最新版ppt禁忌孕婦禁服對非諾貝特過敏者禁用；有膽囊疾病史、患膽石癥的患者禁用嚴(yán)重腎功能不全、肝功能不全、原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常的患者禁用肝腎功能不全者慎用58精選最新版ppt煙酸類煙酸屬于Ｂ族維生素，但用量超過維生素作用的劑量時有調(diào)節(jié)血脂的作用煙酸調(diào)節(jié)血脂的主要機制是抑制cAMP的形成，使甘油三脂酶活性下降，脂肪組織中的脂解作用減慢煙酸還增加膽固醇的氧化與排泄59精選最新版ppt煙酸類煙酸類有速釋劑和緩釋劑兩種劑型速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已停用緩釋型煙酸片不良反應(yīng)明顯減輕，較易耐受60精選最新版ppt適應(yīng)癥1、高甘油三脂血癥（ＴＧ降低20%~50%）2、低ＨＤＬ-Ｃ血癥（ＨＤＬ-Ｃ升高15%~35%）3、以甘油三脂升高為主的混合型高脂血癥（ＴＣ降低5%~20%，ＬＤＬ-Ｃ降低5%~25%）61精選最新版ppt副反應(yīng)臉部潮紅皮膚相關(guān)擴張消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化不良、肝臟損害、誘發(fā)潰瘍病等62精選最新版ppt禁忌癥絕對禁忌癥：慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)相對禁忌癥：高尿酸血癥，消化性潰瘍63精選最新版ppt用法用量煙酸緩釋片常用量為1~2g，1次/天一般開始用量為0.375~0.5g，睡前服用4周后增量至1g/d，逐漸增至最大劑量2g/d.64精選最新版ppt煙酸類衍生物－阿昔莫司本藥具有強烈的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活力的作用，可以抑制脂肪組織釋放非脂化的脂肪酸，減少總膽固醇以及ＬＤＬ-Ｃ的生成本品尤其適用于血清甘油三脂水平升高，總膽固醇水平輕度上升或正常的患者65精選最新版ppt用法用量口服，每次250mg，每日1～2次。用藥期間最好進食低脂和低膽固醇飲食。每日總量不可超過1200mg。66精選最新版ppt禁用慎用對本品過敏者、有消化性潰瘍者、嚴(yán)重腎功能不全者禁用哺乳期婦女和孕婦慎用腎功能不全者慎用或減量使用67精選最新版ppt樹脂類（膽酸螯合劑）代表藥有考來烯胺和考來替泊。它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹脂其共同特點是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇從糞便排出，促進膽固醇的降解68精選最新版ppt適應(yīng)癥適用于純合子家族性高膽固醇血癥，但是對任何類型的高甘油三脂血癥均無效對膽固醇甘油三脂均升高的混合型血脂異常需與其他類型的調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用69精選最新版ppt副反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹脹、便秘、味覺差等味覺差可用調(diào)味劑來糾正便秘應(yīng)注意同時進食較多的纖維食物70精選最新版ppt禁忌證與注意事項絕對禁忌證：異常β脂蛋白血癥、ＴＧ>4.52mmol/L相對禁忌證：ＴＧ>2.26mmol/L注意事項：長期服用者應(yīng)適當(dāng)補充維生素Ａ、Ｄ、Ｋ鈣和葉酸。生長期和懷孕婦女更應(yīng)該注意補充71精選最新版ppt代表藥－考來烯胺用于Ⅱ型高脂血癥、動脈粥樣硬化以及肝硬化、膽石病引起的瘙癢。其缺點是用量大約2%的患者產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)72精選最新版ppt用法用量（1）治動脈粥樣硬化：1日3次，每次服粉劑4～5g（2）止癢：開始時1日量6～10g，維持量每日3g，3次分服73精選最新版ppt注意事項（1）長期服用可使腸內(nèi)結(jié)合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，應(yīng)適當(dāng)補充維生素A、D、K等及鈣鹽（2）本品味道難聞，可用調(diào)味劑伴服（3）不可加大劑量，以免引起胃腸道不適，腹瀉等74精選最新版ppt不良反應(yīng)1、引起脂肪吸收不良,適當(dāng)補充維生素A，D，K及鈣鹽。劑量過大時腹或胃部不適，嘔吐，便秘，個別病例腹瀉，食欲不振，腹脹，肌肉痙攣75精選最新版ppt不良反應(yīng)2、消化系統(tǒng)：約50%患者（尤其是老年人）出現(xiàn)輕度或中度便秘，甚至糞便嵌塞，需用輕瀉藥。還有不少人主訴食欲不振、嘔吐、腹脹、燒心和肌肉痙攣，偶爾也出現(xiàn)腹瀉。3、劑量高于常用量10～16g時會引起脂肪瀉。偶有報道發(fā)生胰腺炎76精選最新版ppt不良反應(yīng)4、幼兒可出現(xiàn)低氯血癥性酸中毒，但在成人似無此現(xiàn)象。5、干擾維生素D的吸收，可產(chǎn)生一定程度的骨質(zhì)疏松或骨軟化，對老年人應(yīng)引起注意。6、可出現(xiàn)瘙癢和皮疹77精選最新版ppt膽固醇吸收抑制劑依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛地結(jié)合成依折麥布－葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進ＬＤＬ受體的合成，又加速ＬＤＬ的代謝78精選最新版ppt依折麥布是第一個也是唯一個膽固醇吸收抑制劑

，通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲量79精選最新版ppt適應(yīng)癥原發(fā)性高膽固醇血癥純合子家族性高膽固醇血癥純合子谷甾醇血癥80精選最新版ppt用法用量患者在接受本品治療的過程中，應(yīng)堅持適當(dāng)?shù)牡椭嬍?。本品推薦劑量為每天一次,每次10mg，可單獨服用、或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用、或與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用本品可在一天之內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用81精選最新版ppt禁忌對本品任何成