第56期面瘡治療思路及總結(jié)

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

02月02日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第56期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

面瘡治療的思路及總結(jié)2021.09.23。反復(fù)面瘡8年。患者訴大學(xué)的時(shí)候出現(xiàn)面瘡，反復(fù)在外地及本院治療，癥狀改善不明顯，有新的膿點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，口干口苦，便細(xì)，脈沉細(xì)無力。北柴胡24g，黃芩片10g，肉桂10g，干姜10g，天花粉12g，牡蠣20g先煮，連翹20g，金銀花15g，蒲公英20g，茯苓30g，白術(shù)20g，皂角刺15g。中藥7付，每天一劑，水煎，口服。10.07整個(gè)面部明顯，有膿，成片，舌胖大，齒痕舌，脈沉細(xì)，守上方7劑。10.14，10.23，11.01，11.08，12.08均按照上方加減治療。北柴胡24g，黃芩片10g，肉桂10g，干姜10g，天花粉12g，牡蠣20g先煮，連翹20g，金銀花15g，蒲公英20g，茯苓30g，白術(shù)20g，皂角刺15g，白芷15g，當(dāng)歸10g，赤小豆15g，中藥7付，每天一劑，水煎口服。2022.01.06目前無明顯的面瘡，部分色素沉著，痘印明顯，面部光滑，睡眠不佳，無口干口苦，大便不成型，舌胖大，齒痕舌，脈沉細(xì)。枳殼15g，竹茹10g，陳皮10g，茯苓30g，薏苡仁60g，燀苦杏仁10g，砂仁15g后下，佩蘭15g，廣藿香15g，姜半夏30g，滑石粉20g，通草10g，皂角刺15g，白芷15g，中藥7付，每天一劑，水煎，口服。02.11上癥，目前無新的面瘡出現(xiàn)，痘印明顯光滑，睡眠難以入睡，大便粘，脈沉細(xì)，舌胖大齒痕舌，守上方加丹參30g，三七5g沖03.11上癥，面瘡基本已，亦無發(fā)作，留下部分色素沉著，痘印。按語:此患者主要開始表現(xiàn)為上熱下寒，寒熱夾雜，同時(shí)合并水飲為主，前面的醫(yī)生反復(fù)用了清熱解毒的方子，面瘡還是反復(fù)發(fā)作，后期主要為濕濁彌漫三焦，后期用三仁湯的思路而取得明顯的效果。痤瘡的皮疹分為炎性皮疹和非炎性皮疹，尤其是重度痤瘡，在臨床當(dāng)中治療還是有一定的難度。它的病因病機(jī)不外乎三個(gè)方面：一個(gè)是熱和毒，另外一個(gè)是濕，其中有寒濕、有濕熱，既往可能從濕熱辨證更多，但是我個(gè)人認(rèn)為寒濕是臨床當(dāng)中一個(gè)非常重要的不可忽視的病因病機(jī)，也是我和大家分享的方證中的一個(gè)重要的部分；其次是瘀，有熱瘀也有寒瘀，濕熱瘀滯也是痤瘡發(fā)病的非常重要的一個(gè)病因病機(jī)。在《素問生氣通天論篇》中，對痤瘡的病因病機(jī)作出了比較明確的闡述，提出“汗出見濕，乃生痤痱，勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，從這個(gè)闡述當(dāng)中我們可以看到，濕和外寒是本病重要的病因病機(jī)，后世的王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的注釋當(dāng)中做了進(jìn)一步詳細(xì)的闡述，說“陽氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微作疿瘡”。那么怎么治療呢？要解表，同時(shí)對它的形態(tài)具體的描述是：“內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待?而攻之，大甚焫出之”。對它的病因病機(jī)作了進(jìn)一步的闡述，同時(shí)提出了解表是非常重要的一個(gè)治療原則。針對痤瘡主要的病因病機(jī)濕熱郁，解表、祛濕、清熱、散寒、化瘀是臨床中最常用的幾個(gè)主要的治則，最常用的方證和前面的治則是息息相關(guān)的。從陽證的范疇而言，有麻黃連翹赤小豆湯，大柴胡湯，小陷胸湯，以及大家都經(jīng)常用的仙方活命飲；從半表半里或者陰證的范疇而言，有半夏瀉心湯，柴胡桂枝干姜湯，五積散，溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等。在講痤瘡之前，先說一下我在治療皮膚病方面的一些觀點(diǎn)：第一，內(nèi)科是中醫(yī)各科的基礎(chǔ)，只有內(nèi)科的功底深厚了，其他各科的治療才能有很大的突破(中醫(yī)一通百通)。第二，皮膚科有特殊性，這與皮膚外在防衛(wèi)功能有關(guān)。比如濕疹，急性期流水(滲出)比較多，我曾經(jīng)有個(gè)教訓(xùn)，用麻杏薏甘湯治療，結(jié)果引起水濕泛濫非常重。另外，用蜈蚣、全蝎等蟲類藥來治療瘡瘍，只要舌苔黃膩的濕熱者一般屬于禁忌范疇，一定要小心。又比如銀屑病的治療，很多銀屑病患者在后期，都會(huì)表現(xiàn)為舌淡苔白、脈細(xì)弱等一派陽虛寒凝之象，但皮損還會(huì)出現(xiàn)紅點(diǎn)或時(shí)有發(fā)作，這個(gè)時(shí)候，我經(jīng)常用溫陽與涼血解毒合用，也就是寒熱并用，這樣治療的結(jié)果就不容易復(fù)發(fā)，這個(gè)也是皮膚病非常大的一個(gè)特點(diǎn)。第三，治療皮膚病常以脈象為中心，以經(jīng)方為龍頭，專病專藥，畫龍點(diǎn)睛。中醫(yī)學(xué)對痤瘡的認(rèn)識(shí)歷史悠久，歷代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分性疲骸昂钩鲆姖?，乃生痤痱”“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”?！吨T病源候論》中云：“濕熱疹，云面皮上有滓，如米粒者也，此由膚腠受于風(fēng)邪，搏于津液，津液之氣因虛作之也?！?0世紀(jì)50~70年代，以朱仁康為代表的老一代皮膚科泰斗們，認(rèn)為痤瘡由于素體陽熱過盛，加上青春期生機(jī)旺盛，營血偏熱，血熱外蘊(yùn)，氣血瘀滯于皮膚而成，代表方枇杷清肺飲。20世紀(jì)80年代之前的一輩皮膚病老專家，使用此方后的效果還是挺好的。然而現(xiàn)在由于缺少運(yùn)動(dòng)，貪涼、熬夜，特別是孩子，陽虛的比較多。出診回來，感觸深刻，正如古人所言“亂世多熱，盛世多寒”，痤瘡總的病機(jī)是衛(wèi)陽郁遏、陽虛寒凝。痤瘡是個(gè)面子工程，治療非常有意義，所以常用如下幾個(gè)辦法治療痤瘡。第一個(gè)就是外治方。常用生地榆30g、金銀花30g、蒲公英30g、黃芩10g、野菊花15g、黃柏10g、明礬5g。這個(gè)方外洗，痤瘡紅、腫、有膿頭的效果不錯(cuò)。在辨證方面，我常從以下幾個(gè)方面著手：第一個(gè)是沖任虛寒型；第二個(gè)是上熱下寒型，就是龍雷之火上沖；第三個(gè)是肝熱脾寒型；第四個(gè)是濕熱壅結(jié)于三焦。(1)沖任虛寒型：我常用溫經(jīng)湯。一般適用于形瘦、體寒，特別是伴有內(nèi)分泌紊亂的患者，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、色黯、有血塊的效果好。溫經(jīng)湯其實(shí)由吳茱萸湯、四物湯、桂枝湯、麥門冬湯加丹皮、阿膠組成。條文中敘述既有瘀又有寒象，還有虛熱征象，是典型的虛實(shí)錯(cuò)雜。因沖任虛寒，瘀血阻滯，故用溫經(jīng)散寒、祛瘀養(yǎng)血大法，并兼清虛熱。溫經(jīng)湯是溫、清、補(bǔ)、消并用，在溫補(bǔ)藥之中，少佐寒涼藥配之，溫而不燥。辨證要點(diǎn)為：體型消瘦，手足非常冷，月經(jīng)量少，舌淡苔白，脈弦細(xì)。(2)上熱下寒型：我常用潛陽封髓丹。主要是龍雷之火上沖，虛寒在下，表現(xiàn)為面部痤瘡有膿頭，或面紅，口干，但是手足較冷，舌淡苔白，兩尺脈弦細(xì)或弱，或者寸關(guān)脈大，尺脈弱。(3)肝熱脾寒型：用柴胡桂枝干姜湯。主要表現(xiàn)面部痤瘡、口干、煩躁、胸脅脹或乳房脹痛，月經(jīng)量或多或少，或伴有血塊。此方辨證要點(diǎn)主要為左右關(guān)脈不對稱。很多老師討論柴胡桂枝干姜湯，究竟是大便干或溏，我個(gè)人認(rèn)為無論干或溏臨床上都可見，主要辨證是左右關(guān)脈不對稱。一般表現(xiàn)左關(guān)脈弦滑、右關(guān)脈弱(以這個(gè)比較多見)，其次是口干，以這兩個(gè)為辨證要點(diǎn)。柴胡桂枝干姜湯定方之后如果合并有女性帶下的，白帶多的合用當(dāng)歸芍藥散，如果大便干的合用桂枝茯苓丸。(4)濕熱蘊(yùn)結(jié)于三焦：多選用三仁湯或千金葦莖湯化裁。這種類型的患者表現(xiàn)為面部痤瘡有膿頭，或結(jié)節(jié)比較多見。辨證要點(diǎn)主要是苔黃膩，脈象可以濡緩或濡滑。關(guān)于專藥，我在各種辨證類型上都加用忍冬藤、虎杖，有時(shí)候加全蝎。忍冬藤為金銀花的藤，常用劑量30~100g，有活血解毒、消腫散結(jié)之力?；⒄饶芑钛ńj(luò)，清熱利濕。全蝎散結(jié)消腫，對囊性痤瘡有良效，一般3~10g。我會(huì)用全蝎與徐長卿配伍，一般不會(huì)過敏。這是朱良春的經(jīng)驗(yàn)，痤瘡日久血瘀凝結(jié)，草木之品一般不能深入，體內(nèi)之邪一般可以選用蟲類藥，因其“俾飛者升，走者能降，辛竄靈速，最能追拔深混氣血之邪，搜剔絡(luò)隧，松透病根”，特別是囊腫型，寒熱膠著不去，每每在辨證的基礎(chǔ)上加上蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲，這些蟲類藥能搜剔走絡(luò)。蟲類藥的特點(diǎn)是多偏咸腥，腥能入絡(luò)，咸能軟堅(jiān)，故能通絡(luò)散結(jié)。囊腫型的用四味軟堅(jiān)湯，即海藻、昆布、三棱、莪莪術(shù)，如果條件好的可加用穿山甲。外用疤痕散，即烏梅50g、五倍子50g，打粉，用醋調(diào)成糊狀，晚上敷臉，對囊腫型效果比較好。我在臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痤瘡以寒證及寒熱錯(cuò)雜證比較多，脈象主要為弦細(xì)或脈沉弱，也有左關(guān)脈弦滑肝火為主，右關(guān)脈較弱。對痤瘡的治療，我一般不考慮病名，而是總體辨證，在辨證基礎(chǔ)上加軟堅(jiān)散結(jié)湯。在診治皮膚病時(shí)，我的脈診經(jīng)驗(yàn)辨脈法：第一脈與方對應(yīng)，第二可以判斷病情輕重，如虛寒的脈象一般可見弦細(xì)脈，或兩尺脈弱，或寸關(guān)脈大、尺脈弱，或以沉取無力為主，其他都是次要的。寸關(guān)脈大、尺脈弱代表肝腎虧虛，虛陽上浮，或真陽不能內(nèi)守，陽虛。我們判斷疾病陽虛或陰虛有兩種情況：一種是整體脈象，不管脈象是弦大、弦硬或弦緊，只要是沉取無力的，基本上定為虛證。第二種情況是不管寸、關(guān)脈如何，如果尺脈較弱，也是定為虛證，在這基礎(chǔ)上還要根據(jù)病人的整體情況綜合判斷。寸關(guān)脈大、尺脈細(xì)數(shù)的一般選用三甲復(fù)脈湯，此方常用于高血壓、下肢骨刺、骨質(zhì)增生的治療，符合這個(gè)脈象就可以。如果寸關(guān)脈大、尺脈細(xì)弱無力，基本上考慮溫潛，就是龍雷之火上沖比較多見。如果寸關(guān)脈大，尺脈細(xì)數(shù)無力，一般可以考慮用黃連阿膠湯治療。沖任虛寒的癥狀與上熱下寒的舌脈有明顯區(qū)別。沖任虛寒引起的癥狀一般顏色較黯，手足較冷，以婦科癥狀明顯，月經(jīng)有血塊、量少、顏色紫黯，舌質(zhì)紫黯，脈弦細(xì)或沉細(xì)者多見。上熱下寒，一般面部癥狀比較明顯，痤瘡的顏色比較鮮紅或伴有膿頭、感染，伴有口干、口渴等癥狀。三甲復(fù)脈湯證寸關(guān)脈雖是弦大，但是沉取是無力的。常見方證舉案1.薏苡附子敗醬合赤豆當(dāng)歸散方證患者某，女，28歲，2013年11月28日初診，自訴面部痤瘡2個(gè)月，以前額及口周為著，伴見脫發(fā)，尿頻，口干多飲，月經(jīng)量少，多血塊，苔白，脈細(xì)。曾經(jīng)治療不效。此病證辨六經(jīng)為陽明太陰合病，辨方證為薏苡敗醬加赤豆當(dāng)歸湯證，處方：生薏苡仁30g，敗醬草30g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，桔梗10g，甘草6g，蒼術(shù)10g，生地炭15g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。12月5日二診：面部痤瘡稍減，他癥如前，仍口干能飲，白天尿頻，無夜尿，大便可，下肢無力，苔白，脈沉細(xì)弦。上方加茜草10g，繼服7劑。12月12日三診：面部痤瘡顯減，以頦下明顯，口干好轉(zhuǎn)，大便溏，日3行，苔白，脈沉細(xì)。上方減敗醬草15g。2014年1月9日四診：痤瘡基本消失，脫發(fā)減少。患者感嘆：“前醫(yī)開方藥味多量大，味苦難于下咽，服后不但無效，而且胃不適，引起食欲下降，這次服藥少，服后胃口好，療效亦明顯”。由本案可知，經(jīng)方治療面部痤瘡的特點(diǎn)是藥少而效彰。以經(jīng)方的理論分析，本案面部痤瘡，病灶在皮膚，而病位在里，治用薏苡附子敗醬合赤豆當(dāng)歸散。薏苡附子敗醬散是治療皮膚病、瘡瘍常用之劑，記載于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》第3條：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。方中主以薏苡仁、敗醬草清熱、排膿、消腫，治屬陽明，稍加附子以振郁滯之氣，而利癰膿之排出，因治瘀血癰膿之變。這里去附子，加當(dāng)歸、赤小豆溫中養(yǎng)血利濕排膿，有與附子強(qiáng)壯人體功能類似作用，且更利于痤瘡的好轉(zhuǎn)。半夏瀉心湯方證患者某，女，27歲，2013年11月4日初診：面部痤瘡2個(gè)月，左面頰明顯，納食不規(guī)律，大便溏，日1-2行，口干苦，手心熱，足涼，既往有月經(jīng)量少，或前或后，乳腺增生，苔白，脈細(xì)。根據(jù)癥狀反應(yīng)，辨六經(jīng)為厥陰病，辨方證為半夏瀉心加赤豆當(dāng)歸湯證，處方：炙甘草6g，黃芩10g，黃連5g，黨參10g，干姜10g，清半夏15g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。11月14日二診：面部痤瘡減輕，手心熱好轉(zhuǎn)，大便溏已，日1-2行，晨起口苦，食后胃脘痛，噯氣不多，眠差，夜間多醒，苔白，脈細(xì)。上方減黃連3g，加茯苓15g。11月25日三診：胃脘痛不明顯，大便日1行，痤瘡有新起。苔白，脈細(xì)。上方加生薏苡仁18g。12月9日四診：近3d腰痛甚，無汗出，胃脘痛未作，手心熱減，面部有新起痤瘡，口干不苦，大便日1-2行，眠多夢，思睡。苔白，脈細(xì)。處以初診方加桂枝10g，生薏苡仁18g，敗醬草15g。12月23日五診：面部痤瘡減輕，但腰痛不減，大便日2行，口干，苔白膩，脈細(xì)。辨六經(jīng)為太陽太陰陽明合病，辨方證為桂枝加荊防薏苡仁敗醬草合赤豆當(dāng)歸湯證：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，生薏苡仁18g，荊芥10g，防風(fēng)10g，敗醬草15g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，生姜15g，大棗4枚。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。12月30日六診：腰痛已，面部痤瘡明顯減輕，大便日2行，口干，心慌，乳脹微痛，苔白膩，脈細(xì)。上方去蒼術(shù)，加生山藥10g。2014年1月20日七診：腰痛未作，月經(jīng)量增，乳房脹已，痤瘡消，但飲酒后反復(fù)。囑其鞏固治療，注意飲食規(guī)律。此女性患者，根據(jù)癥狀反應(yīng)，辨六經(jīng)為厥陰，后辨方證是半夏瀉心合赤豆當(dāng)歸湯證。二診時(shí)，根據(jù)癥狀反應(yīng)變化不大，六經(jīng)證減輕，但是六經(jīng)證還是屬于厥陰證，辨方證還是屬于半夏瀉心合赤豆當(dāng)歸湯方證。根據(jù)她具體的病情，把黃連減為3g，因睡眠不好加茯苓15g。三診時(shí)病情有些變化，以濕熱明顯，因而加生薏苡仁18g。四診時(shí)因近日出現(xiàn)腰痛，即出現(xiàn)表證，故加桂枝10g，生薏苡仁還是用18g，又加敗醬草15g。五診時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，重新仔細(xì)地辨證。上診腰痛不見減輕，認(rèn)為這個(gè)辨證不太確切，沒有突出解表。表證明顯了，重新辨證是太陽太陰陽明合病。辨方證為桂枝加荊防薏苡仁敗醬草合赤豆當(dāng)歸湯方證。六診時(shí)因注重解表，治療方證對應(yīng)，不但腰痛好了，而且面部的痤瘡也減輕。六經(jīng)證未變，只是具體的病情有點(diǎn)變化，故去蒼術(shù)，大便不見好轉(zhuǎn)，認(rèn)為是里虛寒比較明顯，故加山藥10g。通過這一例，可以認(rèn)識(shí)到痤瘡的病灶在皮膚表面，而癥狀反應(yīng)的病位不是在表，而是在半表半里。初診的時(shí)候，為上熱下寒的陰虛寒證，經(jīng)方認(rèn)為上熱下寒的陰虛寒證就是厥陰病，治療用清上熱、溫下寒的方法。因?yàn)橛忠姳沅?，這樣綜合起來，辨了六經(jīng)以后，辨方證是半夏瀉心合赤豆當(dāng)歸湯證，所以這樣來治療，做到方證對應(yīng)而收效。半夏瀉心湯是記載在《傷寒論》的第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解；若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”；《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》也記載了半夏瀉心湯的適應(yīng)證。半夏瀉心湯的適應(yīng)證是什么呢？原是小柴胡湯證，因錯(cuò)誤的治療，用下法治療而出現(xiàn)了心下滿而硬痛，心下這一帶，導(dǎo)致下寒重、寒飲重，寒飲郁而化熱，遂上泛出現(xiàn)了嘔，熱激動(dòng)里飲于腸胃則腸鳴，這樣成為了半夏瀉的實(shí)質(zhì)心湯方證，即上熱下寒的厥陰證。赤小豆當(dāng)歸散是記載在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》篇的第13條和《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》第16條，僅有這兩條記載：治療“目赤如鳩眼”和“下血，先血后便”。此方溫中養(yǎng)血、利濕活血排膿，本例正是上熱下寒濕滯血瘀，恰是半夏瀉心湯合赤豆當(dāng)歸散的適應(yīng)證，所以治療有效。本案在四診、五診癥狀反應(yīng)在表，這里回顧、檢討一下治療經(jīng)驗(yàn)，有些辨證辨的不太準(zhǔn)確，在四診、五診時(shí)就發(fā)現(xiàn)這些問題，對表證沒重視，所以只加了桂枝，療效不明顯。五診時(shí)改用桂枝加荊防湯，明顯好轉(zhuǎn)，說明病在六經(jīng)，證一變，必須重新辨六經(jīng)、辨方證，才能做到方證對應(yīng)，治愈疾病。痤瘡與內(nèi)分泌失調(diào)、飲食有關(guān)，病程長，多數(shù)短期不能治愈，且容易復(fù)發(fā)，因此在以藥物治療的同時(shí)，必須要囑咐患者要注意生活規(guī)律，多吃水果和含維生素的食物等。柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證案1患者某，女，23歲。2013年11月21日初診：面部痤瘡2年，今年加重，月經(jīng)前加重。額、面頰、下巴、脖子多發(fā)痤瘡，月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)，量少，納可，睡眠易驚醒，重則伴冷汗，腰酸腹痛，口干不苦，四逆，大便如常，苔白，脈細(xì)。辨六經(jīng)為厥陰太陰合病，辨方證為柴胡桂枝干姜合當(dāng)歸芍藥散加赤豆湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，花粉12g，生龍骨、生牡蠣各15g，桂枝10g，干姜10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，蒼術(shù)10g，澤瀉12g，茯苓12g，炙甘草6g，赤小豆15g。2014年1月9日二診：初診后因故未及時(shí)服藥，近兩周連續(xù)服藥，痤瘡明顯減輕，四逆明顯減輕，仍痛經(jīng)，量少，口干，苔白，脈細(xì)。上方增干姜15g。1月23日三診：面痤又減，仍繼續(xù)治療。按：本案與前案都有上熱下寒，但本案合并里寒又見血虛水盛明顯，六經(jīng)證為厥陰太陰合病，而辨方證為柴胡桂枝干姜合當(dāng)歸芍藥加赤豆湯證。甘草瀉心湯方證患者某，男，51歲。2013年11月30日初診：痤瘡4年，近又見口糜、眼干，大腳趾、拇指木，大便日二行。苔白，脈細(xì)。辨方證為厥陰太陰合病，辨方證為甘草瀉心加赤豆當(dāng)歸湯證，處方：炙甘草12g，黃芩10g，黃連5g，清半夏15g，干姜10g，黨參10g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，大棗4枚。12月7日二診：口糜已，眼干、痤瘡減，大腳趾、拇指麻木，大便日二行，苔白，脈細(xì)。上方加生薏苡仁18g。12月21日三診：口糜又作，面都痤瘡多起，咽痛，鼻干，大便日二行，大腳趾木，目干，口唇起皮，四逆，舌淡紅有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。上方加桔梗10g，生石膏45g。2014年1月4日四診：咽痛已，口糜已，痤瘡減但有新起，目干已，腹不脹，口干口苦，眼干輕，大便日二行。繼續(xù)治療。按：痤瘡不但多發(fā)于女性，亦多發(fā)于男性，臨床癥狀亦多遷延難愈，治療病情亦多反復(fù)多發(fā)，短期不易治愈，須長期服藥，并據(jù)癥狀反應(yīng)調(diào)整處方，做到方證對應(yīng)，才能使內(nèi)分泌功能得到改善，痤瘡消除。本案初診證屬厥陰太陰合病，由于痤瘡病程長，癥狀反應(yīng)多變，因此所用方劑亦多變，不是一方到底。大青龍湯方證患者某，男，28歲。2014年5月12日初診：3月來鼻息熱，鼻準(zhǔn)周起痤瘡，微癢，咽痛，鼻塞噴嚏，頸幾幾，多治不效，口唇干，頭痛，汗出，便可，苔白，脈細(xì)。辨六經(jīng)為太陽陽明太陰合病，辨方證為大青龍減麻黃加苡仁敗醬蒼術(shù)湯證：麻黃10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，蒼術(shù)15g，生薏苡仁18g，敗醬草15g，生石膏45g，生姜15g，大棗4枚。5月19日二診：鼻周痤瘡已，頭痛已，鼻息熱已，但夜覺鼻中干痛，咽痛，時(shí)有腰痛。繼用小柴胡加桔梗石膏治之。按：多數(shù)痤瘡病程長且治療時(shí)間長，而本案發(fā)病時(shí)間短，有表證，故以大青龍加減而很快治愈。其愈病機(jī)理見《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。是說癢為濕在表，用小發(fā)汗的方法治之，本案表濕里熱并存，故清里熱的同時(shí)小發(fā)汗，表解痤瘡亦愈。柴胡加龍骨牡蠣湯方證患者某，男，30歲，2013年9月28日初診：頭面起痤瘡，耳鳴，聽力下降2個(gè)月，口干不明顯，大便不成形，腹脹。苔白根膩，脈細(xì)。辨六經(jīng)為厥陰太陰合病，辨方證為甘草瀉心加赤豆當(dāng)歸湯證，處方：炙甘草12g，黃芩10g，黃連5g，清半夏15g，干姜10g，黨參10g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，大棗4枚。11月1日二診：頭面痤瘡減，其他癥狀皆減，聞聲則心中不適，面熱，苔白脈細(xì)。上方加桂枝10g，蒼術(shù)10g，茯苓15g。11月16日三診：癥狀如前，面部痤瘡多，大便日二行，腹脹且涼，苔白，脈細(xì)滑。一診方加生石膏45g。11月30日四診：大便好轉(zhuǎn)，仍日二行，痤瘡減，但頭皮痤瘡仍多，耳鳴，腹脹涼。苔白，脈細(xì)。二診方改干姜5g，炮姜5g。12月14日五診：頭面痤瘡減，耳鳴無明顯變化，口不干，腹脹涼減，大便不暢，晨起或利，苔白，脈細(xì)弦。上方去生石膏，加生薏苡仁30g。12月28日六診：頭暈，手涼，腳熱，耳堵，面部痤瘡有新起，腹脹稍減，大便日一行。苔白，脈細(xì)。辨六經(jīng)為太陽少陽陽明太陰合病，辨方證為柴胡龍牡去鉛丹大黃加桔梗石膏赤豆當(dāng)歸湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，桂枝15g，茯苓15g，生龍骨、生牡蠣各15g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，生姜15g，大棗4枚。1月18日七診：頭暈不明顯，仍熱，耳堵減，面部痤瘡減，未已，繼續(xù)治療。按：本案初診時(shí)證屬厥陰太陰合病，治療后有一定效果，六診時(shí)因頭暈、手涼、腳熱，痤瘡有新起，表和半表半里證明顯，據(jù)《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。是說癥見胸滿，則知柴胡證還未罷。濕熱上結(jié)，故煩驚而小便不利。胃不和，邪熱擾神明故譫語。水氣外溢，故一身盡重而不可轉(zhuǎn)側(cè)，治療應(yīng)用小柴胡湯和解半表半里，同時(shí)利濕清熱、安神鎮(zhèn)驚，故用柴胡加龍骨牡蠣湯主之。本案與之相似為半表半里證未罷，濕熱上結(jié)，故痤瘡新起、頭暈、耳堵。因里熱較輕，故用柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃、鉛丹，因濕滯血瘀，故加赤豆當(dāng)歸生石膏。小柴胡加桔梗石膏方證患者某，女，42歲。2014年2月24日初診：面部痤瘡3年，去年經(jīng)治療明顯減輕，近1月少有新起，有痛感，癢不明顯，咽痛，月經(jīng)先期5d，量少，大便不暢，苔白潤，脈細(xì)。辨六經(jīng)為少陽陽明合病，辨方證為小柴胡加桔梗石膏赤豆當(dāng)歸湯證，處方：柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，炙甘草6g，桔梗10g，生石膏45g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，生姜15g，大棗4枚。3月22日二診：上藥服2周，咽痛不明顯，咽干，面部痤瘡減，大便偏干，苔白，脈細(xì)弦。上方加生薏苡仁18g，敗醬草15g。按：本案實(shí)是復(fù)診患者，此是截取兩診記錄，說明治療痤瘡依據(jù)癥狀反應(yīng)，亦常見少陽陽明合病，治用小柴胡加桔梗石膏，療效顯著，亦說明痤瘡常反復(fù)發(fā)作，治療須一定時(shí)日。四逆散合當(dāng)歸芍藥散加桂枝湯證患者某，女，34歲。2014年3月27日初診：面部痤瘡1年，月經(jīng)先期2-7d，經(jīng)期8-10d，口干輕，納可，易汗出，大便如常，偏溏，耳鳴。舌淡有齒痕，苔白稍膩，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)為少陽太陰合病，辨方證為四逆散合當(dāng)歸芍藥散加桂枝湯方證，處方：柴胡12g，枳實(shí)10g，白芍10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎6g，茯苓12g，蒼術(shù)10g，澤瀉10g，桂枝10g。4月3日二診：痤瘡減，大便好轉(zhuǎn)，左耳鳴，大便好轉(zhuǎn)，順暢，口干減，手足心熱，汗出身熱，苔白脈細(xì)。上方加生薏苡仁30g，敗醬草15g，赤小豆15g。4月10日三診：身熱，耳鳴減，汗出少，口中和，頦痤瘡有新起。大便偏稀，口干已，手足熱，腹脹，耳鳴白天已，夜間仍響，舌淡齒痕，苔白脈細(xì)。上方去桂枝，加桔梗10g。4月17日四診：痤瘡減，身熱已，月經(jīng)帶經(jīng)時(shí)間長，量少，口中和，大便如常，仍耳鳴，手足心熱已，不痛經(jīng)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。上方加澤蘭10g。4月24日五診：痤瘡減，月經(jīng)至，量少，時(shí)期準(zhǔn)，口中和，耳鳴未已，苔白