院感三管感染品管圈PDCA案例合集

降低導尿管相關泌尿道感染發(fā)生率品管成果匯報

單位：醫(yī)科大學附屬醫(yī)院圈名：匯報人：活動時間：XX11-XX.4安然圈的小伙伴年齡結構職稱結構項目上級重視程度可行性迫切性圈員能力綜合評定提案人名次選定1、降低留置導尿病人感染發(fā)生率5553514320212、減少胃管相關性肺部感染的發(fā)生4143373515643、降低留置針非計劃性拔管發(fā)生率3745264115934、減少臨時醫(yī)囑漏簽字的發(fā)生5147313916825、減少病房呼叫率393731351425

分數(shù)上級領導可行性迫切性圈員能力1分（差）沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3分（良）偶爾告知較可行下次解決需一個部門5分（優(yōu)）常常提醒可行盡快解決自行解決主題選定評估項目降低導尿管相關泌尿道感染發(fā)生率什么是導尿管相關泌尿道感染導尿管相關泌尿道感染（Catheter-associatedU-rinaryTractInfection,CAUTI）——是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48ｈ內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染【1】【1】中華人民共和國衛(wèi)生部，導管相關預防與控制技術指南，2010.11.29名詞定義感染率計算公式（衡量指標）=新發(fā)病例數(shù)觀察病例數(shù)×100%泌尿道感染發(fā)病率[4]霍玉萌，王瑩.導尿管相關性尿路感染的易感因素及預防護理研究進展[J].護理學雜志2015,30（13）：102-104選題背景美國：CAUTI占醫(yī)院感染首位，感染率高達34%[4][2]張榮,張玉芳,張靜,梁丹等.國內長期留置導尿管患者硅膠導尿管更換時間的Meta分析[J].現(xiàn)代臨床護理.2014,13(12):6-10[3]袁望舒,劉忠良,張海娜等.導尿管相關尿路感染的防治現(xiàn)狀及展望[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011,09:1936-1938選題背景國內報道：CAUTI感染率為20.8%-31.7%，僅次于呼吸道感染[2]

，且75%-80%與使用導尿管有關[3]導致額外應用抗菌藥物[6]年均消耗4.5-5.7億美元治療費，導致平均住院時間延長1-2天[7]導致發(fā)病率和死亡率上升[5][5]LindaAndreessen,MaryH.wilde,PamHerendeen.PreventingCatheter-AssociatedUrinaryTractInfevtionsinAcuteCareTheBundleApproach[J].IournalofNursingCareQuality,2012,27(3):209-217[6]LaurieJ.Conway,MonikaPogorzelska,ElaineLarson,etal.Adoptionofpoliciestopreventcatheter-associatedurinarytractinfectionsinUnitedStatesintensivecareunits[J].AmericanJournalofInfectionControl,2012,40(8):705-710[7]Yin-YinChen,Mei-ManChi,Yu-ChihChen,etal.Usingacriteria-basedremindertoreduceuseofindwellingurinarycathetersanddecreaseurinarytractinfections[J].AmericanJournalofCriticalCare,2013,22(2):105-114選題背景我科留置尿管患者泌尿道感染率為58.3%選題理由

日期項目15年11月15年12月16年01月16年02月16年03月4月負責人品管工具123412341234123412341小組成立…主題選定…主題選定表擬定計劃…甘特圖現(xiàn)狀把握…………查檢表、柏拉圖設定目標…直方圖解析…………魚骨圖、柏拉圖對策擬定…對策實施與檢討………查檢表效果確認……雷達圖、推移圖標準化…檢討與改進…下棋主題選定…計劃線……實施線審核蓋章延遲活動計劃表-甘特圖

現(xiàn)狀把握——查檢表查檢項目查檢日期合計占比（%）累計百分比（%）11.16——11.2211.23——11.2911.30——12.0612.07——12.1332留置導尿管時間長43241340.60%40.60%操作及護理不規(guī)范33331237.50%78.10%尿管材質因素1111412.50%90.60%頻繁更換導尿管100126.25%96.85%頻繁膀胱沖洗010013.12%100%高齡患者0000000女性患者0000000根據(jù)查檢，我科留置尿管患者泌尿系感染率為55.1%資料收集方式：查檢表

查檢時間：XX11.16—XX12.13各班次查檢對象：留置尿管患者查檢人：李小玲、羅洪藝、李霞查檢地點：康復科病房

查檢方法：隨機抽查符號標記以“正”字記錄登記查檢表中泌尿道感染發(fā)病率=新發(fā)病例數(shù)/觀察病例總數(shù)X100%，泌尿道感染率為32/58*100%=55.1%留置導尿入院帶入尿管拔管指針是否護理人員飲水計劃選擇尿管型號及材質評估定期消毒尿道口臥床時定期更換集尿袋和尿管集邊尿袋固定在床邊集尿袋固定于大腿外側常規(guī)膀胱沖洗定期尿常規(guī)及培養(yǎng)保持引流通暢、足量飲水拔管改善重點入院后遵醫(yī)囑留置尿管貼上置管日期無菌操作置入尿管評估患者及家屬離床活動時健康教育留置導尿患者尿道管理流程圖

現(xiàn)狀把握——柏拉圖改善重點

1.留置尿管時間長

2.操作及護理不規(guī)范目標設定國內報道CAUTI感染率為20.8%-31.7%現(xiàn)狀把握階段我科留置尿管患者泌尿道感染率為55.1%目標設定為28.5%[4]霍玉萌，王瑩.導尿管相關性尿路感染的易感因素及預防護理研究進展[J].護理學雜志2015,30（13）：102-104手衛(wèi)生不到位下床活動時未正確固定集尿袋消毒或清潔劑選擇錯誤經濟條件差未充分認識手衛(wèi)生的重要性消毒范圍不足尿道口清潔及消毒不到位消毒次數(shù)不夠消毒方法錯誤未使用抗逆流集尿袋尿管材質不一無選擇標準監(jiān)察力度不夠知識缺乏接觸尿液引流系統(tǒng)前后未洗手導尿管選擇不當更換集尿袋時接口污染常規(guī)膀胱沖洗置管時未嚴格無菌操作操作護理尿液反流集尿袋固定不當固定位置不統(tǒng)一健康教育不到位尿管彎曲、受壓材料頻繁更換集尿袋未嚴格手衛(wèi)生尿管型號不合適過粗過細為什么操作及護理不規(guī)范缺乏固定工具

要因分析1.缺乏固定工具2.頻繁更換集尿袋3.尿管彎曲、受壓4.常規(guī)膀胱沖洗

要因分析真因驗證What:留置導尿操作及護理不規(guī)范真因驗證查檢表Who:When：XX12.21—XX12.27Where：康復病房Why：了解留置導尿操作及護理不規(guī)范的原因及比率How：以“正”字記錄于表格中HowMuch:留置導尿患者56例查檢項目合計占比累計百分比31缺乏固定工具2580.65%80.65%頻繁更換集尿袋39.7%90.35%尿管彎曲、受壓26.5%96.85%常規(guī)膀胱沖洗13.22%100%累計觀察總例數(shù)56真因驗證柏拉圖：留置尿管護理不規(guī)范的真因是:缺乏固定工具

真因驗證分組方法感染無感染感染率（%）實驗組（29人）下床活動時穿可固定尿袋病員褲臥床訓練時采用“S”型掛鉤62320.69對照組（27人）常規(guī)固定方法141351.85SPSS19．0，X2檢驗P＜0．001，有顯著性差異，缺乏固定工具是導致CAUTI的真因！。What:缺乏固定工具Who:When：XX12.28—XX.1.03Where：康復病房Why：留置導尿操作及護理不規(guī)范的原因及發(fā)生率How：隨機對照試驗HowMuch:留置導尿患者56例尿道損傷未認識到長期留置尿管的危害醫(yī)護未掌握尿管拔除指征缺乏相關知識學習未及時發(fā)現(xiàn)可以拔除的尿管未定期檢測尿常規(guī)及培養(yǎng)未及時拔除不必要導尿管患者及家屬觀念未更新環(huán)境人文化程度及認識缺陷新排尿方式未普及方法未接受新的導尿方式為什么留置尿管時間過長病情需要患者對排尿缺乏信心認為留置導尿護理方便留置導尿與間歇導尿相比具有經濟優(yōu)勢病程長未重視患者尿管管理缺乏一種有效的發(fā)現(xiàn)工具缺乏導尿管管理規(guī)范

要因分析健康教育不到位管理層面推廣力度不夠

要因分析1.缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具2.未定期檢測尿常規(guī)及培養(yǎng)3.患者對排尿缺乏信心4.新排尿方式未在醫(yī)院普及What:尿管留置時間過長真因驗證查檢表Who:When：XX.1.4—1.10Where：康復病房Why：尿管留置時間過長的原因及發(fā)生率How：以“正”字記錄于表格中HowMuch:留置導尿患者58例

真因驗證查檢項目合計占比累計百分比35缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具2674.28%74.28%未定期檢測尿常規(guī)及培養(yǎng)411.43%85.71%患者對排尿缺乏信心38.57%94.28%新排尿方式未在醫(yī)院普及25.71%100%累計觀察總例數(shù)58真因驗證柏拉圖：留置尿管時間長的真因是:缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具

真因驗證方法感染無感染感染率（%）合計使用提醒記錄單，護士定時提醒143926.4253無提醒記錄單252843.1058合計396769.52111SPSS19．0，X2檢驗P＜0．001，有顯著性差異，提示缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具是導致CAUTI的真因！What:缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具Who:陳波、陳汝艷、李小玲When：XX.1.11—1.17Where：康復病房Why：尿管留置時間過長的原因及比率How：回顧性研究與現(xiàn)況調查HowMuch:觀察留置導尿患者111例問題點原因分析對策方法評價總分是否采行提案人負責人對策編號可行性經濟性效益性留置導尿管的時間長缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具使用提醒系統(tǒng)護士常規(guī)提醒464038124是卿晨對策一電腦信息提醒383640114否設定專職護士363238106否定期拔除尿管試排尿26303591否護理不規(guī)范缺乏固定工具臥床大“S”型掛鉤464638130是黃麗衡對策二用木棍插在床上363632104否行走設計可固定尿管袋病員褲464640132是王建雄對策三小“S”掛鉤+掛袋35323299否評分計分方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共10人，以80/20法則，120分以上為實行對策。對策擬定評分表對策一：建立提醒記錄本，護士常規(guī)提醒對策二：使用大“S”掛鉤固定PT床邊尿袋對策三：設計可固定尿袋病員褲對策擬定與實施主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本改善前尿管的拔除主要由醫(yī)生決定，缺乏及時關注，導致患者留置時間延長。建立提醒系統(tǒng)，由護士對患者進行泌尿道管理，每日提醒。DCAP

對策擬定與實施對策實施時間：XX.2.1—2.7責任人：卿晨對策實施地點：康復科1.建立了尿控提醒記錄本。2.設計使用尿控一覽表。3.留置導尿時間超過72h，

護士每日提醒醫(yī)生。P

CDA主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本對策擬定與實施由于使用了提醒系統(tǒng)，患者由于留置導尿時間長導致感染的次數(shù)由13次下降為4次P

DAC主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本對策擬定與實施對策處置將責任護士每日查閱提醒記錄本，掌握患者尿道情況列入《康復科膀胱管理護理常規(guī)》。P

DCA主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本對策擬定與實施改善前

由于PT治療床無尿袋掛鉤，多數(shù)患者將尿袋隨手扔在地上、床邊或抱在肚子上。

設計可用于PT治療治床的尿袋固定工具。DCAP

主要因：缺乏固定工具對策二：針對臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋P

CA對策擬定與實施對策實施時間：XX.02.08—02.14負責人：對策實施地點：康復科討論、設計符合PT治療床要求的“S”型掛鉤，試用后全病區(qū)鋪開。D主要因：缺乏固定工具對策二：針對臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋“S”型掛鉤用于PT治療床上的患者固定尿袋對策擬定與實施P

DAC使用“S”型掛鉤后，患者由于尿袋固定不當導致感染的例數(shù)由12次下降為1次主要因：缺乏固定工具對策二：針對臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋對策擬定與實施對策處置所有PT治療床均配備“S”型掛鉤。P

DCA主要因：缺乏固定工具對策二：針對臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋對策擬定與實施DCA改善前患者外出活動時缺乏固定工具，常常手提尿袋或系于腰間，尿液反流導致CAUTI。設計一款可供外出活動的患者固定尿袋的病員褲。P

主要因：缺乏固定工具對策三：針對行走患者，設計可固定尿袋式病員褲對策擬定與實施對策實施時間：XX.2.15-2.21責任人：王劍雄對策實施地點：康復科1.設計可固定尿袋病員褲，且不斷改進。2.將定稿交由公司生產。3.將成品投入臨床使用，每位留置導尿患者均配備。主要因：缺乏固定工具對策三：針對行走患者，設計可固定尿袋式病員褲P

CAD初稿修改稿定稿拉鏈口袋外側布遮蓋拉鏈隱藏拉鏈對策擬定與實施使用新型病員褲后，由于缺乏固定工具而導致感染的次數(shù)由12次下降為1次主要因：缺乏固定工具對策三：針對行走患者，設計可固定尿袋式病員褲P

DAC對策擬定與實施對策處置

留置導尿患者不再發(fā)放普通病員褲，改為發(fā)放可固定尿袋式病員褲。主要因：缺乏固定工具對策三：針對行走患者，設計可固定尿袋式病員褲P

DCA查檢項目查檢日期合計占比（%）累計百分比（%）2月3月21222324252627282912345留置導尿管時間長10010010000100440.040.0操作及護理不規(guī)范00001000010000220.060.0尿管材質因素01000001000000220.080.0頻繁更換導尿管00000000100000110.090.0頻繁膀胱沖洗00000000000010110.0100高齡患者00000000000000000女性患者00000000000000000根據(jù)查檢結果，留置尿管患者泌尿系感染率下降為24.4%資料收集方式：查檢表

查檢時間：XX3.18—XX3.24各班次查檢對象：留置尿管患者查檢人：查檢地點：康復科病房

查檢方法：隨機抽查符號標記以“正”字記錄登記查檢表中泌尿道感染發(fā)病率=新發(fā)病例數(shù)/觀察病例總數(shù)X100%，泌尿道感染率為10/41*100%=24.4%效果確認——有形成果改善前改善后2.進步率

=（改善后—改善前）/改善前×100%=（24.4—55.1）/55.1×100%

=55.7%1.目標達成率

=(改善后—改善前)/（目標值—改善前）×100%=(24.4—55.1)/（28.5—55.1）×100%=115.4%成果確認之有形成果改善前目標值改善后28.5%24.4%55.1%效果確認——有形成果30.7%效果確認——無形成果無形成果確認：編號評價項目

活動前活動后活動成長正負向合計平均合計平均1責任心233.8264.31.52團隊凝聚力213.5294.81.33溝通能力223.7284.71.04愉悅感183294.81.85解決問題的

能力233.83051.26積極性213.5284.61.1效果確認——附加效益醫(yī)院感染管理科抗菌藥物使用統(tǒng)計分析下降7.7%效果確認——經濟效益年住院費用下降每年節(jié)約醫(yī)療費用=近3年平均收治此類病人數(shù)×(改善前感染率—改善后感染率)×

尿路感染治療次均費用（由醫(yī)院HIS系統(tǒng)及院感科統(tǒng)計所得：2893.83元/次）=360（人/年）×（55.1%—24.4%）×2893.83(元)=319826.09（元）節(jié)約319826元效果確認——附加效益

來自醫(yī)院紀委滿意度調查對比：由94.70上升為98.20醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科住院病人滿意度調查統(tǒng)計分析表（改善前）日期：XX年1月科室總數(shù)1條2條3條4條5條6條7條8條9條10條11條12條13條14條15條16條不滿意條數(shù)滿意條數(shù)滿意率不滿意率康復科288

1

2

1

1

1

628294.70%5.3%醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科住院病人滿意度調查統(tǒng)計分析表（改善后）

日期：

XX年9月科室總數(shù)1條2條3條4條5條6條7條8條9條10條11條12條13條14條15條16條不滿意條數(shù)滿意條數(shù)滿意率不滿意率康復科304

1

1

12

529998.20%1.80%上升3.5%項目改善前改善中改善后效果維持調查日期15年.11.15-12.1216年2.1-2.212.22-3.64月5月6月7月感染率55.1%46.5%24.4%24.3%24.5%22.9%23.6%效果維持——推移圖28.5%標準化制作了康復科留置導尿患者尿道管理標準作業(yè)流程：活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定國內外文獻支撐有力，活動主題可降低醫(yī)院感染率及抗生素使用率，縮短患者康復進程。日后期望選擇挑戰(zhàn)難度大，推廣應用好的主題現(xiàn)狀把握運用回顧性研究、隨機分組實驗及查檢表等手法進行查檢合理運用更多更科學、合理的科研手法進行現(xiàn)狀調查目標設定設定目標與工作目標相一致在應用中不斷提高并相信自己的改善能力對策實施與檢討每人由各個角度觀點去擬定對策以最有效簡單的方法達成效果充分發(fā)揮圈員頭腦風暴，擬定更經濟、方便、合理可行的對策，嚴格確保各項政策的實施。效果確認實施期間能定期抽查，并以數(shù)據(jù)顯示以獲得實際的改善效果訂定管理辦法，并更深入確認效果是否真正維持標準化簡易可行，使之成為常態(tài)化工作將留置尿管患者的管理方法推廣到全員遺留問題因費用、時間、部門合作等因素，提醒系統(tǒng)未能設計成電腦自動提醒，并與醫(yī)囑系統(tǒng)成為一體。解決方案聯(lián)系軟件設計專家、醫(yī)院信息科等多部門合作研發(fā)提醒系統(tǒng)。預計完成時間2017年檢討與改進項目上級重視程度可行性迫切性圈員能力綜合評定提案人名次選定1、降低吞咽障礙患者誤吸率5553514320212、減少胃管相關性肺部感染的發(fā)生4143373515643、降低留置針非計劃性拔管發(fā)生率3745264115934、減少臨時醫(yī)囑漏簽字的發(fā)生5147313916825、減少病房呼叫率393731351425

分數(shù)上級領導可行性迫切性圈員能力1分（差）沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3分（良）偶爾告知較可行下次解決需一個部門5分（優(yōu)）常常提醒可行盡快解決自行解決下期主題選定

降低吞咽障礙患者誤吸率背景名詞定義1.誤吸（aspiration）：誤吸是指進食(或非進食)時，食物、口咽部的分泌物及其他異物，誤入氣管、支氣管及肺內，引起嗆咳、氣喘甚至窒息。[8]

[8]賴若蕓,腦卒中患者誤吸的相關因素及護理進展[J].內科2014,9(4):499-501選題理由自我實現(xiàn)提高專業(yè)技術水平醫(yī)院

.提高治療效果和生活質量患者提高滿意度，降低住院日

敬請各位專家領導指正

感謝聆聽感動圈降低中心導管相關血流感染千日感染率XX醫(yī)科大學XX醫(yī)院20XX.11-20XX.41我們的圈PARTONE圈的組成01AboutOurCompany團隊活動自主參與基層為主自下而上職務姓名科室職稱分工圈長醫(yī)院感染管理處主管護師組織圈員活動圈員醫(yī)院感染管理處副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)整理分析醫(yī)院感染管理處住院醫(yī)師數(shù)據(jù)采集、幻燈片制作ICU主治醫(yī)師實施ICU主治醫(yī)師實施ICU主治醫(yī)師記錄、跟蹤調查ICU住院醫(yī)師實施ICU副主任護師實施ICU主管護師實施、照片采集ICU主管護師實施、照片采集ICU主管護師數(shù)據(jù)采集、圖標制作輔導員醫(yī)院感染管理處管理研究員監(jiān)督管理活動護理部副主任護師監(jiān)督管理活動58圈名與圈徽02圈名：

“感動”——“醫(yī)院感染防控，我們在行動”ICU人形圖案三大管路2感動圈的開展PARTONE四個階段十個步驟明確選題理由說明衡量指標主題背景確定主題主題選定ICU背景圖患者高熱?。?！感染？？？拔管？？？★確定主題01由圈員13人評分，總分260分，分數(shù)最高的項目為選定主題。主題背景02CLABSI的發(fā)生將提高住院患者的病死率在造成患者疾病損害的同時，其家庭需負擔更大的經濟費用。我院長期監(jiān)測CLABSI千日感染率，發(fā)現(xiàn)自20XX年二季度起中心導管相關性血流感染呈現(xiàn)上升趨勢，至20XX年10月千日感染率已上升至4.27‰，明顯高于國內文獻報道及去年同期感染率，引起院感處及臨床高度關注。說明衡量指標03明確選題理由04對醫(yī)院有效改善多項醫(yī)院評價指標（平均住院日、次均費用、醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用等），降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險。對患者降低置管患者感染風險，避免增加患者疾病損害，縮短患者住院時長，降低患者醫(yī)療費用。對同仁規(guī)范臨床操作，提高醫(yī)療質量，降低疾病治療難度。活動計劃擬定圖2.

中心靜脈置管管路維護流程圖現(xiàn)狀把握流程圖查檢表柏拉圖圖1.中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）圖2.

中心靜脈導管維護流程圖（護士）本次查檢日期為20XX年11月20日-12月3日，為期兩周。共查檢到47例置管及維護操作?，F(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢問題例數(shù)累計百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程3823.3%醫(yī)生未規(guī)范進行皮膚消毒3242.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障2960.7%護士導管維護過程未遵循無菌操作規(guī)程2173.6%護士輸液接頭消毒方法不規(guī)范1985.3%護士導管維護過程未規(guī)范進行皮膚消毒1192.0%醫(yī)生操作前未執(zhí)行手衛(wèi)生695.7%醫(yī)生未合理選擇導管穿刺部位598.8%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑2100.0%合計163-現(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢匯總表查檢47例置管及維護操作，共查檢611個操作點，其中不規(guī)范操作163個，缺陷率為26.7%現(xiàn)狀把握柏拉圖查檢表流程圖目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值*改善重點*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目標設定解析解析解析-要因評價表13名圈員根據(jù)5-3-1進行評分，平均分4分以上選定為要因解析真因驗證-現(xiàn)場查檢真因驗證為期1周，共查檢到中心導管留置及維護操作22例真因驗證-現(xiàn)場檢查匯總表解析—真因驗證解析主題真因對策方案決策采納負責人實施日期地點可行性經濟性效益性總分降低中心導管相關血流感染千日感染率醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范對醫(yī)生進行穿刺點皮膚消毒操作培訓656165191是20XX.1ICU制訂全院統(tǒng)一的穿刺點皮膚消毒流程656165191是20XX.1院感處、ICU護士監(jiān)督醫(yī)生進行皮膚消毒293539103否護士接頭消毒不規(guī)范護理部完善全院統(tǒng)一的中心導管接頭消毒流程656165191是20XX.1護理部護士長督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是20XX.1ICU要求專人負責接頭消毒工作272747101否增加更換輸液管路頻次19171955否醫(yī)生置管操作不規(guī)范建立規(guī)范的培訓與嚴格的考核機制，科室留檔記錄，合格上崗615963183是20XX.1院感處、ICU管理部門加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核結果占績效權重414351135否護士皮膚消毒不規(guī)范建立規(guī)范的培訓與嚴格的考核機制，科室留檔記錄，合格上崗636363189是20XX.1院感處、ICU護理部細化完善中心導管管路維護流程615961181是20XX.1護理部、ICU護理部培訓新入職人員的維護流程514727125否要求專人負責穿刺點消毒工作273147105否對策整合后：1.建立規(guī)范的培訓與考核機制，科室留檔記錄，合格上崗2.職能部門細化完善操作流程3.開展專項操作培訓4.管理部門及科室內部加大力度督查操作規(guī)范執(zhí)行情況由全體13名圈員按照5-3-1方法進行評分，合計滿分為195分，根據(jù)20/80原則，總分高于156分的對策將被采納。對策擬定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效果確認（有形效果）查檢問題例數(shù)累計百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程1631.4%醫(yī)生未規(guī)范進行皮膚消毒1254.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障564.7%護士導管維護過程未遵循無菌操作規(guī)程778.4%護士輸液接頭消毒方法不規(guī)范690.2%護士導管維護過程未規(guī)范進行皮膚消毒294.1%醫(yī)生操作前是否進行手衛(wèi)生298.0%醫(yī)生未合理選擇導管穿刺部位1100.0%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑0100.0%合計51-改善后查檢匯總表對改善后的47例置管及導管維護操作進行查檢，共計查檢611個操作點，其中不規(guī)范操作51個，缺陷率降為8.3%。效果確認（有形效果）問題減少68.9%效果確認（有形效果）效果確認（有形效果）改善前改善后中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）效果確認（有形效果）改善前改善后中心靜脈導管維護流程圖（護士）

改善效果錯誤穿戴錯誤鋪巾錯誤導管維護錯誤皮膚消毒錯誤消毒接頭正確穿戴正確鋪巾正確導管維護正確皮膚消毒正確消毒接頭效果確認（無形效果）標準化

本次品管圈最終由醫(yī)院感染管理處及護理部結合臨床實際建立較為完善的置管及管路維護標準流程，并補充完善相關技術規(guī)程文件，為后續(xù)規(guī)范化培訓及臨床實踐開展提供基礎。檢討與改進項目優(yōu)點缺點及改進主題選定準確找出CLABSI為當前ICU主要問題之一，各ICU的導管感染率均高于國內中位水平，需持續(xù)改進可將主題更加深入細化剖析，更具針對性開展改進活動現(xiàn)況把握結果真實可靠，有效幫助分析原因可適當擴大調查范圍及數(shù)量，使重點問題更突出對策擬定對策設定合理，可以有效改進問題不夠細化，在實施過程中不斷完善效果確認改善效果顯著，有效減低危險因素對于干預后仍存在的問題，缺少充分分析說明，下一步應繼續(xù)改進標準化建立了較為完善的規(guī)范化流程及考核要點流程需結合實際工作不斷調整規(guī)范，并督促實施檢討與改進目標設定應更加精細，強化循證評價的應用對策不夠細化，形式缺乏創(chuàng)新，應開闊思路加強品管手法的理解和使用追蹤標準化的執(zhí)行情況，做到質量持續(xù)改進下期活動主題選定備選主題領導重視程度圈能力重要性本期達成性總分排名選定降低呼吸機相關性肺炎千日感染率595759412162降低中心導管相關血流感染千日感染率656163552441降低導尿管相關泌尿系感染千日感染率555355452083評分說明得分領導重視程度圈能力重要性本期達成性1很少提及0-50%次重要無法達成3偶爾提醒51-75%重要部分達成5極重視76-100%極重要可達成

由圈員13人評分，總分260分，分數(shù)最高的項目確定為下一期主題?！?/p>

降低CVC相關血流感染發(fā)生率

普外科CQI項目匯報F-發(fā)現(xiàn)問題

普外科各季度感染發(fā)生率(2015)2-9F各季度感染發(fā)生率(2015)11年12年13年14年15年全院（例數(shù)）5658423145普外科（例數(shù)）2933281928普外科感染占比51%57%68%61%62%

CVC感染例數(shù)統(tǒng)計(2011-2015)普外CVC感染發(fā)生年齡段(2011-2015）普外CVC感染疾病統(tǒng)計（2011-2015）時間分類F-發(fā)現(xiàn)問題X-留置天數(shù)Y-感染例數(shù)感染發(fā)生時間段例數(shù)（2011-2015）胡必杰,劉榮輝，陳玉平.中央導管相關血流感染預防與控制最佳實踐[M].上海：上?？茖W技術出版社，2012：30.F-發(fā)現(xiàn)問題病房病人評估凝血功能麻醉科會診及胸片拍攝置管維護可疑感染否醫(yī)生開出醫(yī)囑手術常規(guī)穿刺繼續(xù)留置拔管，外周靜脈查血培養(yǎng)（需氧）拔管拔管，留取管尖培養(yǎng)（大于5cm）拔管，留取管尖培養(yǎng)（大于5cm），外周靜脈查血培養(yǎng)（需氧）維護文件C-明確現(xiàn)有流程是常規(guī)拔管U-根本原因分析U-要因評分表U-要因評分表分析護士血跡未消毒干凈（包括卡夾背后）（83）換藥不及時（83）消毒范圍（76）手衛(wèi)生依從性（75）肝素帽/正壓接頭消毒不徹底（72）肝素帽/正壓接頭不及時更換（71）麻醉醫(yī)生消毒范圍（76）最大無菌屏障（72）醫(yī)生拔管不及時（76）環(huán)境CLABSI預防意識低（75）U-真因驗證邵逸夫醫(yī)院CVC維護checklist邵逸夫醫(yī)院CVC置管checklist普外科CVC現(xiàn)狀觀察表肝素帽/正壓接頭消毒規(guī)范現(xiàn)狀觀察

CVC現(xiàn)狀觀察總結

(1)穿刺點情況(2)敷料情況U-真因驗證1.是否計劃性維護2.非計劃性維護原因3.操作者帶教、帶教者正確進行了洗手、戴帽子、口罩、衣冠整潔

4.維護前進行置管局部情況觀察和評估，包括刻度、置管日期、位置和通暢情況CVC管維護總結U-真因驗證肝素帽/正壓接頭消毒規(guī)范總結(1)是否輸注TPN(2)消毒液的選擇（3)是否