膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛課件

若思本?住院病人鎮(zhèn)痛

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154A區(qū)

劉洋、許兵膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛病例一基本信息：閆某，女性，79歲，因“雙膝疼痛、活動障礙10余年，加重1月”入院。?？茩z查：雙膝關(guān)節(jié)骨性肥大，呈屈曲、內(nèi)翻畸形，屈伸活動障礙，屈伸活動時可觸及摩擦感，末梢血運(yùn)及感覺好。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常。下肢血管彩超示“右側(cè)股、腘動脈粥樣硬化并斑塊形成”。膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛診斷1、雙膝骨關(guān)節(jié)?。?、骨質(zhì)疏松；3、高血壓??；4、下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成。膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)前X片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)后X片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案術(shù)前二天開始應(yīng)用若思本+塞來昔布手術(shù)當(dāng)天鎮(zhèn)痛泵+冷療術(shù)后第二天加用鹽酸曲馬多一周更換若思本、持續(xù)三周，服用曲馬多+塞來昔布三月膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛使用若思本膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛病例二基本信息：盛某，男性，47歲，因“雙髖疼痛、活動障礙4年”入院。?？茩z查：雙下肢呈內(nèi)收、外旋位放置，雙髖活動障礙，雙膝屈伸活動受限，末梢血運(yùn)及感覺好。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常；血沉、CRP正常。膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛診斷雙髖骨關(guān)節(jié)病并髖關(guān)節(jié)半脫位膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)前大體照膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)前X片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)前CT片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)前CT片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)后X片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案術(shù)前二天開始應(yīng)用若思本+塞來昔布，因患者胃腸道反應(yīng)明顯停用口服藥物手術(shù)當(dāng)天鎮(zhèn)痛泵+靜滴鹽酸丙帕他莫術(shù)后第二天追加一貼若思本膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛病例三基本信息：曹某，男性，61歲，因“左髖外傷后疼痛、活動障礙2天”入院。?？茩z查：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力2級，末梢血運(yùn)好。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、凝血均正常。頭顱MRI及MRA示“多發(fā)腦梗塞、腦動脈硬化并狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞”。膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛診斷1、左側(cè)股骨粗隆間骨折；2、腦梗塞后遺癥；3、腦梗塞；4、腦動脈供血不足。膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)前X片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛術(shù)后X片膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案入院即應(yīng)用若思本+塞來昔布手術(shù)當(dāng)天鎮(zhèn)痛泵+靜滴鹽酸丙帕他莫術(shù)后第二天加用曲馬多膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛早期康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛疼痛創(chuàng)傷外周傷害感受器外周神經(jīng)上行傳導(dǎo)下行調(diào)控脊髓丘腦束脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)阿片類藥物α2受體激動劑中樞性鎮(zhèn)痛藥物三環(huán)類藥抗癲癇藥抗炎藥(Cox-2抑制劑、

非選擇性NSAID)局麻藥阿片類物質(zhì)α2受體激動劑選擇性Cox-2抑制劑局麻藥抗炎藥物局麻藥抗炎藥物(Cox-2抑制劑、非選擇性NSAID)阿片類藥物抗癲癇藥常用鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制

NSAID作用機(jī)制：抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而減少這些炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：作用于外周神經(jīng)的阿片受體與位于脊髓背角感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行疼痛抑制作用曲馬多作用機(jī)制：弱的μ阿片受體作用抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛

能持續(xù)鎮(zhèn)痛膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛骨科術(shù)前由于基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛等慢性疾病，應(yīng)用若思本是在適應(yīng)癥范圍內(nèi)。超前鎮(zhèn)痛的概念早在六七十年代就已提出[1]，丁丙諾啡能顯著緩解痛覺敏化[2]。國內(nèi)已有多個圍術(shù)期的指南，推薦阿片類藥物用于超前鎮(zhèn)痛或預(yù)防性鎮(zhèn)痛。2016年的《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識》提出[3]，預(yù)防性鎮(zhèn)痛的原則和方法中，藥物治療可選擇丁丙諾啡緩釋制劑；2016年的《中國髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》[4]，均有推薦術(shù)前應(yīng)用緩釋或控釋羥考酮聯(lián)合NSAIDs類作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物?？紤]若思本血藥濃度達(dá)峰時間，術(shù)前1-2天應(yīng)用是合理的選擇。1、NewConceptsinAcutePainTherapy:PreemptiveAnalgesiaAMERICANFAMILYPHYSICIAN2001,63（10）,1979-19832、KoppertW,etal.Differentprofilesofbuprenorphine-inducedanalgesiaandantihyperalgesiainahumanpainmodel.Pain.2005;118(1-2):15-223、《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識》2016年4、中國髖_膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)_圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》2016年若思本?術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛問題膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛

手術(shù)康復(fù)期充分鎮(zhèn)痛好處

-----早期干預(yù)阻止慢性疼痛的發(fā)生

急性痛急性痛慢性痛遷延化預(yù)防的重要性：慢性疼痛對生活的很多方面有嚴(yán)重的影響，應(yīng)該通過早期干預(yù)對經(jīng)歷疼痛的患者進(jìn)行一級預(yù)防(如：髖骨骨折手術(shù))和二級預(yù)防(急性痛過渡為慢性痛)膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛從鎮(zhèn)痛機(jī)制上看，不同鎮(zhèn)痛藥物作用位點不同1.ClauwDJ.BestPractResClinRheumatol.2015Feb;29(1):6-19.(15)傷害感受性疼痛的主要治療藥物選擇神經(jīng)病理性疼痛的主要治療藥物選擇基于疼痛病理機(jī)制的藥物選擇1傷害感受性神經(jīng)病理性非炎性外周中樞阿片免疫抑制劑，抗炎類三環(huán)類去甲腎上腺素再攝取抑制劑α-2-δ配體類抗驚厥藥三環(huán)類去甲腎上腺素再攝取抑制劑炎性膝關(guān)節(jié)置換病人超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方案多模式個體化超前鎮(zhèn)痛膝關(guān)節(jié)