學(xué)習(xí)中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

學(xué)習(xí)2021中國(guó)

成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南河北邯鄲市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺本質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確埋伏期的病原體感染而在入院后埋伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定義-住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1二、肺炎概述肺炎的定義肺炎指肺本質(zhì)性〔含肺泡壁，即廣義上的肺間〕的炎癥。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物肺炎概述肺炎的解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變支氣管普通未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)無實(shí)變間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫網(wǎng)狀大葉性肺炎

右肺中葉實(shí)變，均勻密度增高，程度葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影SARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT根本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。SARSSARS人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺炎病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)病癥以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒病癥明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽病癥較輕呼吸道合胞病毒肺炎：繼續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外病癥，胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外病癥較常見肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外病癥明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、相對(duì)緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的迸發(fā)干咳為突出病癥，發(fā)熱普通在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤(rùn)影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正常或略增高，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童病癥細(xì)微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤(rùn)影、實(shí)變影衣原體抗體效價(jià)升高真菌性肺炎的臨床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長(zhǎng)時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：繼續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤(rùn)和交融，常有空洞侵襲性肺曲霉菌病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤(rùn)影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞構(gòu)成肺毛霉菌?。焊邿帷⒖人?、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速交融的肺實(shí)變，常有空洞構(gòu)成白色念珠菌肺炎細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道病癥突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改動(dòng)、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒病癥明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神病癥、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易構(gòu)成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)展性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對(duì)皮質(zhì)激素反響差,通常需求機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性噦音。④白細(xì)胞〔WBC〕>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。⑤胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改動(dòng)，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑤項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。1.CAP的臨床診斷根據(jù)三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南2.CAP的病原學(xué)診斷三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南2.CAP的病原學(xué)診斷三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南2.CAP的病原學(xué)診斷注：BALF：支氣管肺泡灌洗液IPSB：防污染毛刷，PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物，PCR：聚合酶鏈反響；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法lEIA：酶免疫測(cè)定法lKOH,氫氧化鉀；HE：蘇木精一伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)；MIF：微量免疫熒光實(shí)驗(yàn)；LA：乳膠凝集實(shí)驗(yàn)。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)。當(dāng)痰培營(yíng)養(yǎng)別的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形狀一致時(shí)，痰培育的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常運(yùn)用EIA法或免疫層析法；+：陽性l：陰性三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南2.CAP的病原學(xué)診斷2．2痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處置痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此，痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分別率和結(jié)果解釋，必需加以規(guī)范。①采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指點(diǎn)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)搜集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)展細(xì)胞學(xué)挑選。對(duì)于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本進(jìn)展檢查的陽性率能夠更高。②送檢：盡快送檢，不得>2h。延遲送檢或待處置標(biāo)本應(yīng)置于40C保管(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保管的標(biāo)本應(yīng)在<24h處置。③實(shí)驗(yàn)室處置：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢挑選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／f氐倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<l：2．5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培育基，必要時(shí)加用選擇性培育基或其他培育基。用規(guī)范4區(qū)劃線12法接種作半定量培育。涂片油鏡檢查見到典型形狀肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南2.CAP的病原學(xué)診斷2．3血清學(xué)標(biāo)本的采集

采集間隔2—4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。2．4檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判別2．4．1確定①血或胸液培育到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培育的病原菌濃度≥105CFU／mL(半定量培育++)，BALF標(biāo)本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道標(biāo)本培育到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎支原體抗體滴度(補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn))≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光實(shí)驗(yàn))≥1：32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)(酶聯(lián)免疫測(cè)定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈>t4倍變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)(免疫層析法)陽性(JL童除外)。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南2.CAP的病原學(xué)診斷2．4．2有意義①合格痰標(biāo)本培育優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥卅)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③<3d多次培育到一樣細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集實(shí)驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光實(shí)驗(yàn)IgG抗體≥1：l0242．4．3無意義①痰培育有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培育為多種病原菌少量(<卅)生長(zhǎng)；③不符合①、②中的任何一項(xiàng)。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南3CAP入院治療規(guī)范及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)3．1住院治療規(guī)范滿足以下規(guī)范之一，尤其是≥2種時(shí)，建議住院治療。(1)年齡>／65歲。(2)存在以下根底疾病或相關(guān)要素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④惡性實(shí)體腫瘤或血液?。虎莴@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的要素；⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院；③精神形狀異常；⑨脾切除術(shù)后；⑩器官移植術(shù)后；⑨慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；◎長(zhǎng)期運(yùn)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次／min；②脈搏≥120次／min；③動(dòng)脈收縮壓<90mmH甙1rtll'nng=O．133kl'a)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤認(rèn)識(shí)妨礙；⑥存在肺外感染病灶，如敗血癥、腦膜炎。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南3CAP入院治療規(guī)范及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)3．1住院治療規(guī)范滿足以下規(guī)范之一，尤其是≥2種時(shí)，建議住院治療。(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20X109／L或<4X109／L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<lX109／L；②呼吸空氣時(shí)Pa02<60mmHg，PaOJFi02<300，或PaCO，>50ranlHg；③血肌酐(SCr)>106umol／L或血尿素氮(BUN)>7．1mmol／L；④血紅蛋白<90g／L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30％；⑤血漿白蛋白<25g／L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培育陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延伸、血小板減少；⑦胸部X線檢查顯示病變累及>1個(gè)肺葉、出現(xiàn)空洞、病灶迅速分散或出現(xiàn)胸腔積液。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南3．2重癥肺炎診斷規(guī)范出現(xiàn)以下征象中≥l項(xiàng)者，可診斷為重癥肺炎，需親密察看，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：①認(rèn)識(shí)妨礙。②呼吸頻率≥30次／min。③Pa02<60mmFig，Pa02／Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。⑤并發(fā)膿毒性休克。⑥胸部X線檢查顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院<4811病變擴(kuò)展≥50％。⑦少尿：尿量<20mL／h，或<80mL／4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需求透析治療。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南4CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)要素與初始閱歷性抗感染治療建議4．1易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)要素假設(shè)患者合并某些危險(xiǎn)要素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的能夠，治療時(shí)應(yīng)予思索。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南4CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)要素與初始閱歷性抗感染治療建議4．2CAP初始閱歷性抗感染治療的建議我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展存在很大差別，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需求進(jìn)一步研討和積累資料，表4的治療建議僅是原那么性的，須結(jié)合詳細(xì)情況進(jìn)展選擇。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南4CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)要素與初始閱歷性抗感染治療建議幾點(diǎn)闡明和本卷須知：①對(duì)于既往安康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量引薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。②我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介程度(MIC：0.1-1.0mg／L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次／4-6h。高程度耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)要素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。③我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍>60％，且多呈高程度耐藥，因此，在疑心為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)運(yùn)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效。④支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，閱歷性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述引薦藥物外，亦有人提倡結(jié)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)以為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南4CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)要素與初始閱歷性抗感染治療建議⑤疑有吸入要素時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或結(jié)合運(yùn)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。⑥對(duì)疑心感染流感病毒的患者普通并不引薦結(jié)合運(yùn)用閱歷性抗病毒治療，只需對(duì)于有典型流感病癥(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道病癥)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才思索結(jié)合運(yùn)用抗病毒治療。⑦對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)展針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開場(chǎng)，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后<4h運(yùn)用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南4CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)要素與初始閱歷性抗感染治療建議⑧抗感染治療普通可于熱退和主要呼吸道病癥明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72hUp可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程i>2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10—14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10—21d。⑨重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦非常重要。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處置與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握5．1初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)展評(píng)價(jià)有效治療反響首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道病癥亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和胸部x線所示病灶吸收普通出現(xiàn)較遲。凡病癥明顯改善，不一定思索痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。病癥顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。三、2021CAP診斷與治療中國(guó)指南CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處置與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握5．2初始治療72h后病癥無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見緣由和處置如下①藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培育結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，謹(jǐn)慎調(diào)整抗感染藥物，并反復(fù)病原學(xué)檢查。②特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)展分析并進(jìn)展相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，