頸靜脈孔區(qū)手術(shù)

斜坡腫瘤術(shù)中，應采用顯微外科技術(shù)相必要的監(jiān)測手段，以確保在切除腫瘤時．避免損傷腦干、顱神經(jīng)、推—基底動脈、頸內(nèi)動脈及其文要分支。此外．凡術(shù)中已開放硬腦膜和氣房（鼻旁竇、乳交、耳咽管等）者，要特別注意5i腦膜的修復和氣房的封閉，以免術(shù)后發(fā)生腦脊液溫和顱內(nèi)感染。具體注意要點已在各種手術(shù)入路的手術(shù)步驟部分介紹。［術(shù)后處理I（1）經(jīng)口、鼻、鼻旁竇入路手術(shù)者，術(shù)后繼續(xù)用抗生京溶液漱口、噴霧或滴鼻。經(jīng)口手術(shù)者．1周內(nèi)經(jīng)胃管進食，氣管切開維持7d。術(shù)中切開上顱骨或下頜骨，或術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)麻痹者，胃管和氣管切開保留時間適當延長； （2）若有可能發(fā)生腦脊液漏．術(shù)后宜取半坐位．并持續(xù)腰穿引流。（3）術(shù)后如出現(xiàn)三叉神經(jīng)和面神經(jīng)功能障礙，要注意思側(cè)眼球的保護。（4）術(shù)中切除斜坡下端、寰推前弓和齒狀突者，術(shù)后頭頸部應適當制動，一般無需作后路融合固定。但有顱頸交界處不穩(wěn)定征象者，應考慮融合。 （；）其它參見L5.2“顱腦手術(shù)后處理”c［主要并發(fā)癥］ 斜坡腫瘤的手術(shù)入路很多，不同的入路可有不同的手術(shù)并發(fā)癥，參閱表4—4—2斜坡腫瘤常用于術(shù)入路的缺點。頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除術(shù) 頸靜脈孔區(qū)腫瘤雖然少見，但手術(shù)難度較大，因而歷來是神經(jīng)外科及有關(guān)專科醫(yī)生關(guān)注的重點之—。該區(qū)腫瘤有頸靜脈球瘤、神經(jīng)銷瘤、腦膜瘤、上皮樣囊腫、皮祥囊腫、脊索瘤、軟骨瘤、橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。其中須靜脈球瘤的手術(shù)治療將在4.4.10.1額骨球瘤切除術(shù)中介紹。本節(jié)則以神經(jīng)鞘瘤為代表，介紹頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除的基本人法。頸靜脈扎神經(jīng)鞘瘤源自穿過該孔的舌咽、迷走和副神經(jīng)。舌下神經(jīng)雖經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，但因位置鄰近，所以有人將舌下神經(jīng)朝瘤也列入頸靜脈孔區(qū)腫瘤范疇。按腫瘤起源和部位。頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤可分為二型：A型：腫瘤主體位于顱內(nèi).僅部分延及顱底骨，B型：腫瘤位于顱底骨內(nèi)，無或有少許顱內(nèi)外延伸；c型；瘤體居顱外，僅少部分侵入顱骨或顱后窩。A型腫瘤主要表現(xiàn)為聽力障礙、眩暈相共濟失調(diào)，常無明顯的后組顱神經(jīng)功能障礙，易與聽神經(jīng)瘤等混淆。B型和C型沖瘤較早出現(xiàn)后組顱神經(jīng)商痹.助頸掙際孔綜合癥（vern碘綜合征）或Jacks。n綜合征cB型腫瘤常引起傳導性或混合性耳聾.有別于A型腫瘤所致的神經(jīng)性耳聾。影像學檢查：頭顱x線片中，A型和C型腫瘤不一定引起頸靜脈孔擴大，即使擴大，邊緣也較平滑B型腫瘤則多有明顯的骨質(zhì)破壞。cT和MRI在確定腫瘤部位、大小及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系方面有重要價值。DsA有助于與血供豐富的頸靜脈球瘤、腦膜瘤相鑒別。仔細分析病人的臨床表現(xiàn)和影像學檢查資料，盡可能判定腫瘤的性質(zhì)和分型，對手術(shù)方案的設(shè)計有重要意義。應用解剖：頸靜脈孔由前外側(cè)的額骨巖部和后內(nèi)側(cè)的枕骨圍成，分為較大的居后外側(cè)的靜脈部和較小的居前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)部.兩部中間有纖維橋或骨橋分開。靜脈部有頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和腦膜后動脈通過.神經(jīng)部有舌咽神經(jīng)和巖下竇通過。少數(shù)（5力一25K）舌咽神經(jīng)經(jīng)神經(jīng)部之前獨立的骨管出顱。覆蓋頸靜脈孔的硬腦膜有2個持征性的穿孔。分別形成漏斗狀的舌咽神經(jīng)道相篩網(wǎng)狀的迷走神經(jīng)道，前者有舌咽神經(jīng)穿過.旨吉有迷走神經(jīng)和副神經(jīng)穿過，兩道間通常有寬約o5—4.9mm的硬膜隔c由于吞咽、迷走神經(jīng)起點鄰近.且常有蛛網(wǎng)膜粘連，因而在腦干附近或蛛網(wǎng)膜下腔很難將二者確切分開，唯有在舌咽神經(jīng)道與迷走神經(jīng)道間的硬膜隔處方可分辨。須靜脈孔附近的硬腦膜內(nèi)有乙狀竇和巖下竇。乙狀竇進入頸靜脈孔的靜脈部后延續(xù)為頸靜脈球。巖下竇接納斜坡區(qū)的血液，形成單一或多個靜脈道，在舌咽—迷走神經(jīng)問（48％），或舌咽神經(jīng)前（30％），或選走神經(jīng)后（16％）.或迷走—副神經(jīng)問（6％）穿過。匯入頸靜脈球內(nèi)側(cè)壁。 頸靜脈扎區(qū)腫瘤的手術(shù)入路，作者們意見不一'Arenbe'g、刀eely對所有頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤均經(jīng)枕下入路切除。Kaye對A型Df瘤一般采用枕下入路.個別聯(lián)用迷路入路，對B型和c型腫瘤.則多選用枕下一迷路（或迷路下）聯(lián)合入路。HoMse主張對聽力嚴重損害而腫瘤未延及頸部者，采用迷路入路；聽力尚好者，則取迷路后（迷路下）入路；腫瘤居顱外且延及頸部者可選用額下窩入路。Hakuba對顱內(nèi)腫瘤較小，但已侵犯第9—11顱神經(jīng)或經(jīng)須靜脈孔延及顱外音，倡用乳突后—乳突聯(lián)合入路；顱剛十瘤較大者，選用杭下—迷路后聯(lián)合入路。Kinney。Crumley則采用額下窩”枕下聯(lián)合入路，分兩期切除腫瘤。盡管對手術(shù)入路的意見不盡一致。但多數(shù)學者認為，頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術(shù)入路的選擇和手術(shù)方案的確定主要取決列十瘤部位、大小及病入的聽力和后組顱神經(jīng)功能。本節(jié)僅介紹Hakub8的手術(shù)入路。枕下入路可參考4．3．5“聽神經(jīng)瘤手術(shù)”，額下窩入路可參考4．4．10．166穎骨球瘤切除術(shù)”。［適應證1須靜脈孔區(qū)良性腫瘤術(shù)切除。［禁忌證］病入全身情況差．或有明顯的重要臟器功能障礙。［術(shù)前準備］ （1）參見I2“手術(shù)前準備”。 （2）神經(jīng)鞘瘤血供多不豐富。坦對個別血管造影證實有較豐富的頸外動脈分支（主要為咽升動脈）供血者，術(shù)前可試行栓塞‘［麻醉與體怔］氣管插管全身麻醉。若采用乳突后—乳突聯(lián)合入路，取仰臥位，思側(cè)肩部墊畝．頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45。。［手術(shù)步驟］乳突后—乳突聯(lián)合入路：（1）切口：沿乳突后賂呈弧形切開支膚、皮下組織、肌肉和骨膜，在骨膜下向前后分離，顯露額骨后部、乳突和枕骨。皮膚和皮下組織切口下端達胸鎖乳突肌前線。 （2）乳突盾骨窗形成和乳突切除：杯乳李上崎后端，相當于巖上竇與橫竇匯合成乙狀竇處鉆一骨孔．再在橫竇上下相乙狀竇后鉆數(shù)孔，咬除骨孔間及鄰近的顱骨．形成一骨窗。用微型高速鉆磨除乳突。但注意保留面神經(jīng)管和聽小骨（圖1）。磨去乙狀竇表面的骨質(zhì)．顯露乙狀竇全長。 （3）腫瘤顯露相切除；沿乙狀竇后緣切開顱后窩硬腦膜，撕破蛛網(wǎng)膜放出部分的脊很后．向內(nèi)上方輕輕牽開小腦半球．顯露頸靜脈孔區(qū)腫瘤，17細辨認腫瘤與后組項神經(jīng)的關(guān)系（圖2）。如果神經(jīng)與腫瘤無法分開，則只能切斷。將乙狀竇前方的顱后窩硬腦膜自巖骨后面分離后向內(nèi)側(cè)牽開．磨除竇前的巖骨約o．5cm。雙重結(jié)扎巖上寅匯入處近端的乙狀竇，在結(jié)扎線之間切斷該竇。在顱底附近顯露、結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。圖22一副神經(jīng)；3一被動脈，；一橫竇，6一頸內(nèi)靜脈團31—頸內(nèi)靜脈；2一剮種經(jīng)‘個—頸內(nèi)動脈：4一催動脈顯露并切除宣椎橫突，將推動脈輕輕牽開后，磨除枕骨韶外側(cè)構(gòu)成頸靜脈孔后壁和乙狀竇溝近端的枕骨，頸靜脈孔后壁開放．注意勿損傷從莖乳孔穿出的面神經(jīng)。至此.經(jīng)頸靜脈孔5i及顱外的腫瘤已完全顯露（圖3）：腫瘤分塊切除，或連同乙狀竇、頸內(nèi)靜脈遠端、第9—11顱神經(jīng)一并切除。（4）縫合切口：嚴密修補、縫合項后離硬腦膜。用骨蠟密封殘留的乳突氣房，乳突切除后形成的殘腔用肌肉（胸鎖乳突?。┗蛑咎钊?。逐層縫合肌肉、皮下組織相皮膚e［術(shù)中注意要點I為了全切腫瘤，防止腫瘤復發(fā).友頸靜詠孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，多數(shù)人主張將起源故祁受累的后組顱神經(jīng)與腫瘤一”并切除；但也有不少學者認為，后組顱神經(jīng)切除.特別是一側(cè)第9一11顱神經(jīng)全部分除，畢竟會給病人帶來諸多問題，所以凡術(shù)前無明顯污組顱神經(jīng)功能障礙者（如A型神經(jīng)鞋瘤）.術(shù)中應采用顯微外科技本，盡量在分離切除腫瘤的同時，保留后組顱神經(jīng).即使不能全部保留.保留部分亦可。由于舌咽神經(jīng)頸靜脈孔的神經(jīng)部通過，因此，切除舌咽神經(jīng)鞘瘤時.有可能保留經(jīng)頸靜脈7L靜脈部通過的迷走神經(jīng)和副神經(jīng)。 切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤術(shù)中。面神經(jīng)損傷可見于下列幾種情況：①分離切除腫瘤的顱內(nèi)部分時，損傷面神經(jīng)的顱內(nèi)段；①切除叉突時傷及面神經(jīng)的頹骨內(nèi)段；②切除腫瘤的顱外部分時，損傷面神經(jīng)的顱外段；C在某些手術(shù)入路中（如額下窩入路），需作面神經(jīng)移置.移置過程中，該神經(jīng)會受到不同程度的損傷：術(shù)中采用顯微外科技術(shù)和面神經(jīng)功能監(jiān)測.可降低面神經(jīng)損傷的發(fā)生串。一旦面神經(jīng)損傷，應按具體情況，爭取施行重建（參問1.41L2“面神經(jīng)重建”）。完全位于顱內(nèi)或完全位于顱外的頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除后，一般不會發(fā)生腦脊液漏。但經(jīng)頸靜脈孔貫通于顱內(nèi)外的腫瘤切除后.腦脊液漏便是較常見的并發(fā)癥之一。嚴密修復硬腦膜.采用適當材料（帶蒂肌瓣或游離脂肪、肌塊）填充腫瘤或乳突切除后遺留的殘腔是防比該并發(fā)癥的關(guān)镕。［術(shù)后處理］ （1）幾乎所有頸靜脈孔區(qū)腫瘤（尤其神經(jīng)銷瘤）切除術(shù)后的病人都有某種程度的后組顱神經(jīng)麻痹癥狀.即使這些神經(jīng)在術(shù)中得以保留，亦是如此。所以術(shù)后宣適當延長拔除氣管插管和靜脈輸液的時間，必要時行氣管切開，經(jīng)胃管鼻飼。術(shù)后面癱者，注意保護患側(cè)眼睛。（2）可能發(fā)生腦脊液漏者，術(shù)后宜取頭高位或半坐位，并輔以反復腰穿，適當放出腦脊液.哎腰穿置管引流3一印；t主要并發(fā)癥I 〔1）顱神經(jīng)損傷經(jīng)損傷。 （2）腦脊液漏。圍骨球由切除術(shù)ResecUDn01G[omMTumorsoltheTemporal80ne額骨球瘤90％以上屬良性無分泌件副神經(jīng)節(jié)痞．應爭取切除。但因腫瘤位置深在，毗鄒重要結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系復雜，血供又被豐富，且常呈指狀長入顱底管道和裂隙，甚至侵蝕顱骨和硬腦膜．突入顱內(nèi).因而手術(shù)相當困難*自本世紀40年代G川d(1941)首先確認，Rosenwasscr(U45)首次切除額球瘤以來，許多學者對其手術(shù)治療作了深入的研究。這些早期研究的共同特點是：單獨由耳鼻喉科教神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)，所以只能切除腫瘤的額骨內(nèi)部分或顱內(nèi)部分。直至60年代.由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，麻醉技術(shù)的改進.以及神經(jīng)外科和耳鼻喉科的通力協(xié)作，才開始了頸球瘤現(xiàn)代治療的新階段.使腫瘤全切除軍不斷提高，手術(shù)死亡宰和病殘率逐步下降。但ep便如此，額球瘤的手術(shù)治療依然是當今神經(jīng)外科和耳鼻喉科醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。穎骨球瘤既可起自頸靜脈球.亦可源白族室球和其它非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié).通常分為鼓室球瘤和頸靜脈球瘤兩類。G1asscock和Jackson又將每一類分為4型。Fisch等則基于cT掃描和血管造影所見，并從手術(shù)角度考慮，將頸骨球瘤分為4型：A型：腫瘤同限于中耳dP；B型：腫瘤侵犯中耳和乳突。頸動脈孔和頸動脈管未受累；c型：腫瘤源自頸靜脈球，可向各個方向發(fā)展?但尚未侵入顱內(nèi)?按頸動脈管受累范圍、又分為cl—乙；D型：qf瘤侵入顱內(nèi)，尚未突破涯腦膜者為D,突破者為D*根據(jù)侵入顱內(nèi)硬腦膜外凌硬腦膜內(nèi)腫彩的大小，又分別分為Doi—D*和D、I—D：— 現(xiàn)將領(lǐng)骨和顱神經(jīng)的應用解剖介紹如下顴骨：額骨由額鱗、乳突部、巖部和技部組成。內(nèi)含聽覺和平衡(位覺)感受器： 乳突部向下的錐形突起.即乳突。外面為肌肉附著處，內(nèi)側(cè)有乳突切跡.d跡內(nèi)例有與之并列的枕動脈溝。乳突內(nèi)有許多大小、形狀不等互相交通的乳突小房。越靠乳突邊緣.小房越大，乳突尖部常有數(shù)個較大的氣房。乳突小房發(fā)育較晚，按氣化程度.可分為含氣型、板障型、堅實型和混合型。小房發(fā)育氣化甚佳音可上達穎鱗，下抵莖突，前經(jīng)外耳道亡部至顴突，內(nèi)繞內(nèi)耳周圍到巖尖，后至乙狀安之后。乳突部內(nèi)面有乙狀竇的壓跡一乙狀溝.深橫、寬窄不等。乙狀溝骨壁向外突入乳突腔.厚簿各異，與外耳道后壁、外耳道1：三角的距離亦個定。多數(shù)距外耳道后壁10一14mm.約2%的乙狀溝骨壁與外耳道后壁融合.約8“7%的乙狀溝骨壁顯著突入乳突腔.接近乳突表面骨質(zhì)并達外耳道上三角區(qū)。在后兩種情況下，乳突手術(shù)時容易損傷乙狀竇鼓室是額骨巖部內(nèi)的含氣小腔，前部經(jīng)咽鼓管與鼻咽相通，后部經(jīng)鼓竇達乳突小房。鼓室有6個壁：：腫L壁主要是鼓膜，上方為鼓部祁額鱗；②內(nèi)壁即內(nèi)耳的外壁，亦叫迷路瑩。此壁中部隆凸，稱郵；②前壁即頸動脈管的后壁；①后壁為乳突壁.上部有鼓竇開口；⑤上壁是鼓室蓋，與顱中窩相鄰*⑧下壁為頸靜脈壁。與頸內(nèi)靜脈起始部相隔。鼓室以鼓膜為界分為上、中、下三部，內(nèi)有聽小骨、肌肉、神經(jīng)、血管等。頸骨巖部內(nèi)還埋藏有內(nèi)耳。內(nèi)耳分為骨迷路和膜迷路。骨迷路由耳蝸、前庭相骨半規(guī)管組成。上半規(guī)管凸向上方.在告部前面的三叉神經(jīng)壓跡外側(cè)形成一隆凸，即弓狀隆起.與巖部的長軸垂直；后半規(guī)管凸向后外，與巖部長軸平行；外半規(guī)管凸向外方，呈水平位。顱神經(jīng)：面神經(jīng)自腦干發(fā)出后，經(jīng)內(nèi)肆孔芽內(nèi)耳道進入團神經(jīng)管，先向前外，至面神經(jīng)管裂孔處折向后外成膝，再經(jīng)鼓室內(nèi)壁與外半規(guī)管之間．近似垂直地下降到鼓室后壁之骨管中，出莖乳孔。在面神經(jīng)管內(nèi)，面神經(jīng)與莖乳動脈（耳后動脈分支）、巖淺動脈（腦膜中動脈分支）等伴行，并發(fā)出巖淺大神經(jīng)、授骨神經(jīng)祁鼓索。出莖乳孔后，先后發(fā)出耳后神經(jīng)、莖突舌骨肌神經(jīng)相二腹肌神經(jīng)，主干向前外走行進入腮腺，在莖乳孔前外側(cè)18（13一27）mm,距下頜支后緣9.8（4一17）mm處分為額額支、顴支、頹肌支、下頜緣支和頸支。也有人指出,在乳突的面神經(jīng)管內(nèi),面神經(jīng)即可分叉。舌咽神經(jīng)起自延髓亡部,行向旗側(cè),越過從1Mschka孔突出的脈絡(luò)叢,抵達頸靜詠孔。舌咽神經(jīng)的顱內(nèi)段長度為17.6（15一21）mm,通常分為較大的背側(cè)束（感覺纖維）相細小的腹側(cè)束（運動纖維）。在頸靜脈孔,上古咽神經(jīng)節(jié)部分地被硬膜包繞,并暴露在腦脊液中。該節(jié)之一卜恰好是內(nèi)耳外淋巴管的開口和迷路靜脈匯入巖下竇或頸內(nèi)靜脈處、上舌咽神經(jīng)節(jié)或稍下方的舌咽神經(jīng)發(fā)出纖細的鼓室神經(jīng),與咽升動脈一分支伴行,經(jīng)鼓室小管到中耳.在師表面向上。該神經(jīng)有2一6個球（Rlomera）.是球瘤的發(fā)生點。舌咽神經(jīng)出顱后,在頸內(nèi)動、靜脈問下行,而后離開頸動脈硝走向前下。識別舌咽神經(jīng)的標志之一是莖突咽肌、據(jù)統(tǒng)計約l2%的舌咽神經(jīng)穿過該肌。迷走神經(jīng)由起自舌咽神經(jīng)尾端的一系列直徑約o.1一L5mm的神經(jīng)根組成,最靠嚎端者常與舌咽神經(jīng)緊鄰。有時可見少許小根源自大部分迷走神經(jīng)根的腹側(cè)。迷走神經(jīng)的顱內(nèi)段長約17.1（15.o一22.9）mm.自延貿(mào)發(fā)出后.經(jīng)Luschka孔初小腦絨球晦例抵達頸靜脈孔。上述定神經(jīng)節(jié)儉于迷走神經(jīng)進入頸靜脈孔的硬膜折疊處,上端暴露在腦脊液中。該節(jié)下部發(fā)出耳支,在頸靜脈窩走行.穿越額骨巖部狹窄的管道,抵達乳突內(nèi)與面神經(jīng)吻合。迷走神經(jīng)耳支內(nèi)亦臺有球（化學感受器）,可能形成球瘤（圖4一4一7）。迷走神經(jīng)出頸圖4一4一7頹底的非屯鉻性副神經(jīng)節(jié)1一須內(nèi)靜脈；2一迷走神經(jīng)*3一面神經(jīng)；4一巖小神經(jīng)‘；一鼓室?guī)焻病?一鼓室神經(jīng)7一頸內(nèi)動脈；8一舌咽神經(jīng)靜脈孔后,主干在頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)、頸總動脈間下行．經(jīng)胸廓上口入胸腔。副神經(jīng)的顱內(nèi)根起自迷走神經(jīng)尾端，其燥側(cè)纖維與述走神經(jīng)的尾側(cè)纖維難以分開．常51：成一般神經(jīng)束進入迷走徑路。副神經(jīng)的脊髓根在其顱內(nèi)根尾側(cè)數(shù)毫米處發(fā)出，或與顱內(nèi)根匯合，或單獨進入迷走徑路下部。若系后者，相互間則有硬膜間隔。在頸靜脈孔，副神經(jīng)居迷走神經(jīng)之后，發(fā)出內(nèi)側(cè)支與上述走神經(jīng)節(jié)或迷走神經(jīng)吻合；外側(cè)文較粗，在顱底經(jīng)頸內(nèi)靜脈前(85％)或后(15％)抵達胸鎖乳突肌和斜方肌．并與頸叢吻合。有時副神經(jīng)可穿過巖廠竇與須內(nèi)靜脈的匯合處。后組顱神經(jīng)與小腦下后動脈的關(guān)系多變；最常見的是該動脈自推動脈發(fā)出后．在腹側(cè)亡升，而后在迷走神經(jīng)根間折向背側(cè)。［適應證］局限干中耳dP的鼓室球瘤宜經(jīng)外耳道或耳后入路切除。充滿中耳和乳突的鼓室球瘤應取耳后入路切除。頸靜脈球瘤可經(jīng)顛下窩或額下窩—顱后窩聯(lián)合入路切除。本節(jié)僅介紹經(jīng)頹下窩或頸下窩—顱后窩聯(lián)合入路切除頸靜脈球瘤。［禁忌證I難以控制的嚴重高血壓，心它重要臟器功能障礙。腫瘤側(cè)須內(nèi)動脈明顯受累且側(cè)支循環(huán)差。對側(cè)迷走神經(jīng)麻痹。腫瘤巨大，沿須內(nèi)動脈延伸至破裂孔乃至海綿竇.并侵入硬腦膜內(nèi)超過4cm，嚴重擠樂腦十．繼發(fā)腦積水。對此類病入，手術(shù)應取慎重態(tài)度。［術(shù)前準備3(1)了解、處理合并癥：頸骨球瘤可有家族史，而有家族史的病人中，約38％有2個以亡球瘤。表現(xiàn)為雙側(cè)顛骨球瘤，或頸骨球瘤