煙臺(tái)異地就醫(yī)報(bào)銷流程

匯報(bào)人：2024-01-29煙臺(tái)異地就醫(yī)報(bào)銷流程目錄異地就醫(yī)概述異地就醫(yī)報(bào)銷條件異地就醫(yī)報(bào)銷流程異地就醫(yī)報(bào)銷比例及標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)報(bào)銷注意事項(xiàng)異地就醫(yī)報(bào)銷常見問題解答01異地就醫(yī)概述Part異地就醫(yī)定義指參保人員在其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)行為。背景隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善和人口流動(dòng)的日益頻繁，異地就醫(yī)問題逐漸凸顯，為滿足廣大參保人員異地就醫(yī)需求，煙臺(tái)市制定了相關(guān)政策和流程。定義與背景煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）。因病情需要轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員；異地長期居住或工作的參保人員；異地突發(fā)疾病需緊急就醫(yī)的參保人員。適用范圍及對(duì)象適用對(duì)象適用范圍相關(guān)政策與法規(guī)國家層面政策《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》等。地方層面政策煙臺(tái)市醫(yī)療保障局發(fā)布的關(guān)于異地就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)文件。法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等。02異地就醫(yī)報(bào)銷條件Part城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參保人員類型醫(yī)療費(fèi)用類型010203門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用普通門診醫(yī)療費(fèi)用（需符合相關(guān)規(guī)定）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)限及地點(diǎn)報(bào)銷時(shí)限參保人員應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的次年6月30日前辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。報(bào)銷地點(diǎn)參保人員可選擇到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。如選擇在就醫(yī)地辦理，需提供相關(guān)證明材料。03異地就醫(yī)報(bào)銷流程Part登記備案參保人員需攜帶本人社?？?、身份證等相關(guān)證件，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。選擇就醫(yī)地，并填寫《異地就醫(yī)備案登記表》，明確個(gè)人相關(guān)信息及就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，需選擇就醫(yī)地開通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算01參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，需持已激活的社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。02醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，參保人員只需支付個(gè)人自付部分，其余部分由醫(yī)保基金支付。03若因故未能直接結(jié)算的，參保人員需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。參保人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。報(bào)銷材料包括：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、社?？?、身份證等相關(guān)證件。若因特殊情況無法及時(shí)提交報(bào)銷材料的，參保人員需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說明情況并申請(qǐng)延期提交。010203報(bào)銷材料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到報(bào)銷材料后，進(jìn)行審核并核算報(bào)銷金額。若審核未通過，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將告知未通過原因，參保人員可根據(jù)情況進(jìn)行申訴或補(bǔ)充材料再次申請(qǐng)。審核通過的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將報(bào)銷金額撥付至參保人員個(gè)人銀行賬戶。審核與撥付04異地就醫(yī)報(bào)銷比例及標(biāo)準(zhǔn)Part門診醫(yī)療費(fèi)用普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一般為50%-70%，特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例可適當(dāng)提高。生育醫(yī)療費(fèi)用符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例一般為80%-90%。住院醫(yī)療費(fèi)用在符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例一般為70%-90%，具體比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用分段而定。不同類型醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例煙臺(tái)異地就醫(yī)的起付線一般設(shè)定為每次住院或門診醫(yī)療費(fèi)用的固定金額，具體金額根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和地區(qū)差異而定。起付線以下的費(fèi)用由個(gè)人自付。起付線煙臺(tái)異地就醫(yī)的封頂線是指醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。超過封頂線的部分，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，由個(gè)人自付或通過其他途徑解決。封頂線起付線與封頂線設(shè)置特殊藥品報(bào)銷對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品，煙臺(tái)異地就醫(yī)一般按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)于醫(yī)保目錄外的特殊藥品，需要個(gè)人自費(fèi)購買。診療項(xiàng)目報(bào)銷煙臺(tái)異地就醫(yī)的診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍一般參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷；對(duì)于醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，需要個(gè)人自費(fèi)支付。特殊藥品及診療項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定05異地就醫(yī)報(bào)銷注意事項(xiàng)Part了解備案登記要求在前往異地就醫(yī)前，需提前了解煙臺(tái)市的備案登記要求，包括登記時(shí)間、登記地點(diǎn)、所需材料等。準(zhǔn)備相關(guān)證件根據(jù)要求準(zhǔn)備好相關(guān)證件，如身份證、社?？ā惖鼐歪t(yī)備案表等。選擇備案方式可以選擇線上或線下備案方式。線上備案需通過煙臺(tái)市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或微信公眾號(hào)進(jìn)行；線下備案則需前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。備案登記時(shí)注意事項(xiàng)123在異地就醫(yī)前，需了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，包括直接結(jié)算和墊付后報(bào)銷兩種方式。了解結(jié)算方式在就醫(yī)過程中，務(wù)必保存好所有與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的票據(jù)，如門診病歷、住院費(fèi)用清單、發(fā)票等。保存好相關(guān)票據(jù)在出院或治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院財(cái)務(wù)部門或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。及時(shí)辦理結(jié)算手續(xù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)注意事項(xiàng)在提交報(bào)銷材料前，需將相關(guān)材料整理齊全，包括醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、診斷證明等。整理好報(bào)銷材料所提供的報(bào)銷材料必須真實(shí)有效，不得偽造或篡改。確保材料真實(shí)性根據(jù)煙臺(tái)市醫(yī)保局的規(guī)定，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交報(bào)銷材料，逾期可能無法受理。注意提交時(shí)間010203報(bào)銷材料提交時(shí)注意事項(xiàng)06異地就醫(yī)報(bào)銷常見問題解答PartABCD如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？準(zhǔn)備相關(guān)材料包括身份證、社?？?、異地就醫(yī)申請(qǐng)表等。審核備案信息經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后完成備案。前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理提交相關(guān)材料并填寫異地就醫(yī)備案表。領(lǐng)取異地就醫(yī)備案表備案成功后，領(lǐng)取異地就醫(yī)備案表并妥善保管。登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保網(wǎng)站或APP使用個(gè)人賬號(hào)登錄，查詢個(gè)人醫(yī)保信息。撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保咨詢電話了解醫(yī)保政策、報(bào)銷比例等信息。前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢面對(duì)面咨詢醫(yī)保相關(guān)問題。異地就醫(yī)期間如何查詢個(gè)人醫(yī)保信息？030201與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商首先與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)