普通外科課件

腸梗阻（intestinalobstruction）

定義：腸內(nèi)容物不能正常運行，順利地通過腸道一、病因分類原因分類

（1）機械性腸梗阻：機械原因致腸腔堵塞。①腸腔堵塞（寄生蟲、糞便、異物）；②腸管受壓（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)）；③腸壁病變（先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄、腫瘤）。

（2）動力性腸梗阻：神經(jīng)反射或毒素刺激，腸壁肌功能紊亂，腸蠕動喪失或腸管痙攣，如麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。

（3）血運性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓，使血運障礙→腸麻痹

正常腸管粘連松解後的腸管按腸壁有無血運障礙分類1.單純性腸梗阻只是腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運障礙2.絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction）系指梗阻並伴有腸壁血運障礙其他分類方法按梗阻的部位分為高位（空腸上段）和低位（回腸末段和結(jié)腸）；根據(jù)梗阻的程度分完全性和不完全性腸梗阻；按發(fā)展快慢分慢性和急性腸梗阻；二、病理生理

（1）腸管改變：（梗阻部位以上）積氣、積液→腸管高壓→靜脈回流障礙→腸壁水腫，變成暗紅色→缺氧、出血→動脈受阻→腸管紫黑色、壞死→穿孔↓↓腹腔血性滲出液糞臭混濁滲出液

絞窄性

（2）全身性病理生理改變

1、體液喪失：水、電解質(zhì)、酸堿失衡；正常消化液約8000ml。

高位性腸梗阻→嘔吐頻繁→低鉀、低氯性堿中毒；低位性腸梗阻→瀦留於第三組織間隙→低鈉、低氯性酸中毒。2、感染和中毒：細(xì)菌繁殖、移位、毒素滲透→腹腔→腹膜炎。3、休克：失水、血容量↓、感染、低血容性、中毒性休克→死亡。

4、呼吸迴圈改變：呼吸功能下降腹脹→→心肺功能障礙→多器官功能衰竭下腔回流下降二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）四大癥狀：痛、吐、脹、閉

1、腹痛：陣發(fā)性絞痛→持續(xù)性，提示絞窄可能。

2、嘔吐：梗阻愈高嘔吐愈早愈頻繁；低位嘔吐遲，含糞臭；血性嘔吐→絞窄性；溢出嘔吐→麻痹性

3、腹脹：主要為低位或麻痹性腸梗阻。

4、肛門停止排便排氣：提示完全性

（二）體征：——失水貌、中毒和休克徵象

視：腸型和蠕動波（機械性腸梗阻常見）；腹脹

觸：輕時腹軟、輕壓痛重時出現(xiàn)固定壓痛；

腹膜刺激征，有手術(shù)指怔

叩：移動濁音（+）見於絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液

聽：機械性——亢進，氣過水音麻痹性——腸鳴音弱或消失

（三）輔檢：

X線透視或平片：見多數(shù)液平面及氣脹腸袢

梗阻部位不同，X線表現(xiàn)各有其特點：空腸粘膜環(huán)狀皺襞呈“魚肋骨刺”狀，結(jié)腸有“結(jié)腸袋”形

積氣、氣液平空腸：環(huán)形皺襞回腸：無皺襞結(jié)腸：半月狀皺襞

治療

原則：解除梗阻、糾正全身性生理紊亂

1、基礎(chǔ)療法：

①禁飲食、胃腸減壓：吸出腸道氣體和液體，減輕腹脹和腸內(nèi)壓力，減少毒素吸收，改善腸壁血循；

②糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡：單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品

③防治感染和中毒：包括抗厭氧菌，慎用解痙劑、止痛藥。2、解除梗阻：手術(shù)、非手術(shù)。手術(shù)指征：①絞窄性腸梗阻；②腸梗阻合併腹膜炎；③腸梗阻合併中毒性休克④腫瘤或先天性畸形所致⑤保守治療無效。手術(shù)方式梗阻解除術(shù)：粘連松解腸切開取物複位等腸切除吻合術(shù)：腫瘤、炎癥狹窄、壞死短路手術(shù)：梗阻原因無法解除，如腫瘤晚期已浸潤固定，或粘連無法分離造瘺術(shù)：適用於急性結(jié)腸梗阻；病人情況極嚴(yán)重，不能耐受和進行複雜的手術(shù)非手術(shù)治療一、基礎(chǔ)治療二、中醫(yī)中藥治療口服、灌注植物油針刺療法、低壓空氣或鋇灌腸用於不全性、麻痹性、蛔蟲、糞塊所致等思考題一、名詞解釋腸梗阻二、問答題

簡述腸梗阻的四大臨床表現(xiàn)（一）、病因病理膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管肝外膽管按組成、顏色、形狀大小、質(zhì)地、剖面、發(fā)生部位、X線顯影否分類。成石機制多種原因（膽汁淤積、感染、異物、代謝紊亂）膽汁理化性質(zhì)改變或比例失調(diào)膽鹽、膽固醇、磷脂醯膽鹼和膽色素等Maki學(xué)說膽道感染與膽管結(jié)石的關(guān)係：結(jié)合型（膽紅素）

?-葡萄糖醛酸酶膽色素代謝障礙非結(jié)合型（UCB）

Ca2+

結(jié)石形成(膽色素)（膽道感染）膽囊三角

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

臨床表現(xiàn)

無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~50%消化不良癥狀膽絞痛：右上腹或劍突下刀割樣疼痛，右肩放射痛膽囊積液：觸及膽囊其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等膽囊結(jié)石診斷癥狀：腹痛，畏寒、發(fā)熱，噁心、嘔吐體征：右上腹壓痛，局部腹肌緊張，觸及膽囊，Murphy征陽性特殊檢查B超（首選）CT、MRIERCP（逆行性胰膽管造影）膽囊結(jié)石強回聲光團聲影治療

膽囊切除是首選方法腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸。膽囊結(jié)石治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽囊結(jié)石治療

手術(shù)指征：多發(fā)小結(jié)石，膽囊無功能，長期存在的結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合併膽管炎；3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。

膽囊結(jié)石

切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）膽管結(jié)石

分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石以左外葉、右後葉多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石CT臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征（夏科三聯(lián)征）

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征實驗室檢查：血清膽紅素↑、尿膽紅素↑、尿膽原↓，糞膽原↓影像學(xué)：B超（首選），ERCP，CT。膽管結(jié)石診斷

有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學(xué)檢查明確診斷。膽管結(jié)石治療

治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)後保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。取盡結(jié)石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流膽管結(jié)石手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)(膽總管狹窄）Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合膽管結(jié)石理解內(nèi)容1.腹外疝的形成病因2.腹股溝管的解剖一、定義疝（hernia）：

某臟器或組織離開正常解剖部位，通過先天或後天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。腹外疝：

腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出。腹股溝疝、臍疝、切口疝等

滑動性疝：疝內(nèi)容物組成疝囊壁的一部分。嵌頓性疝：疝內(nèi)容物擴張疝囊頸進入疝囊，疝囊頸周圍組織回縮，疝內(nèi)容物不能回納。股疝：疝囊經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵園窩突出的疝?！案雇怵蕖钡奈恢酶构蓽橡?/p>

股疝直疝（海氏三角）

斜疝（內(nèi)環(huán)口）臍疝白線疝腹壁疝斜疝股疝切口疝臍疝切口疝二、病因1.腹部強度降低

1.解剖薄弱點：先天、後天原因

2.生理薄弱點：老年、肥胖、久病

3.外傷、感染等

2.腹內(nèi)壓力升高：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、舉重三、病理解剖

構(gòu)成：

1.疝囊：囊頸、囊體

2.疝內(nèi)容物：

小腸最多見、大網(wǎng)膜次之

3.疝外被蓋

直疝三角（Hesselbach三角構(gòu)成：外側(cè)邊：腹壁下靜脈內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣底邊：腹股溝韌帶補充：腹股溝區(qū)的解剖學(xué)進展

解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因，這個深層薄弱區(qū)被法國的Fruchard醫(yī)生描述為“恥骨肌孔（MPO）”，恥骨肌孔是一個位於下腹前壁與骨盆相連水準(zhǔn)的卵圓形裂孔。恥骨肌孔的位置及構(gòu)成如右圖：腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種腹股溝斜疝（indirectinguinalhernia）:疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，經(jīng)過腹股溝管，再穿出外環(huán)，並進入陰囊?！靖构蓽闲别蕖扛构蓽闲别蕖蓛?nèi)環(huán)突出，經(jīng)腹股溝管和外環(huán)進入陰囊，占腹外疝90%，腹股溝疝的95%，兒童、年輕人多見。

腹股溝直疝（directinguinalhernia）：

疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。四、臨床表現(xiàn)【癥狀】腹股溝腫塊腹壓增大出現(xiàn)（站立、咳嗽等）腹壓減少消失（平臥、休息）【體征】站立位，深吸氣後屏氣或咳嗽斜疝：梨形，墜入陰囊直疝：半球形，不入陰囊六、治療原則1.非手術(shù)治療：嬰兒、年老體弱、腹水、嚴(yán)重疾病、咳嗽、懷孕

2.手術(shù)治療：手術(shù)方式傳統(tǒng)疝修補術(shù)無張力修補術(shù)腹腔鏡修補術(shù)【手術(shù)治療】

①疝囊高位結(jié)紮

②傳統(tǒng)疝修補的方法加強前壁——FergusonBassiniHalsted

加強後壁

McVayShouldiceFerguson——適用於腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管後壁尚健全的斜疝；一般的直疝Bassini、Halsted、Shouldice——適用於腹橫筋膜鬆弛，腹股溝管薄弱者McVay——適用於大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人傳統(tǒng)疝修補術(shù)

原則：疝囊高位結(jié)紮+修補術(shù)方法：加強前壁Ferguson

加強後壁BassiniHalstedMcVay

腹股溝疝的無張力修補疝環(huán)填充式無張力修補

材料

美國強生公司生產(chǎn)的聚丙烯成型補片-PHS或平片。

PHS包括三個相連的部分：一個下層補片，一個中間連接體和一個上層補片。

平片為15釐米乘15釐米的補片剪裁而成。PHS的放置位置如下圖：防止再發(fā)6月內(nèi)免重體力勞動治療咳嗽、便秘、排尿困難思考題一、名詞解釋腹外疝,滑動性疝,嵌頓性疝，股疝解剖1.膽囊：分底、體、頸部（囊性擴大Hartmann袋）2.膽囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm

Heister瓣、銳角匯入分類急性結(jié)石性膽囊炎（約占90%）

膽囊結(jié)石急性非結(jié)石性膽囊炎（約占10%）膽汁淤積，膽道蛔蟲、膽道狹窄繼發(fā)於急性膽管炎病因和發(fā)病機制膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率50~70%致病菌主要為G-桿菌(腸道細(xì)菌)膽囊壁缺血——壞疽轉(zhuǎn)歸：炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺臨床表現(xiàn)癥狀進食油膩食物是誘因右上腹痛，類似膽絞痛，但持續(xù)時間長右肩放射痛噁心、嘔吐等消化道癥狀畏寒、發(fā)熱等全身癥狀輕度黃疸（<4mg/dl）10~25%的病人可出現(xiàn)膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結(jié)石可能臨床表現(xiàn)體征不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’ssign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)輔助檢查實驗室檢查85%的病人白細(xì)胞輕度升高（1.2~1.5萬/ul）可有ALT,AST血清膽紅素，血清澱粉酶可升高影像學(xué)檢查B超(膽囊增大、囊壁增厚、囊內(nèi)結(jié)石)CT檢查急性膽囊炎B超表現(xiàn)

急性膽囊炎CT表現(xiàn)診斷典型的臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查

治療（1）非手術(shù)治療禁食、補液、抗感染、解痙治療等嗎啡等會增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用中醫(yī)藥治療治療（2）手術(shù)治療手術(shù)時機的選擇---急診手術(shù)適應(yīng)癥發(fā)病在48-72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎等併發(fā)癥手術(shù)方式的選擇膽囊切除術(shù)(Oc,Lc)

膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)癥

膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀膽囊頸部或膽囊管結(jié)石慢性萎縮性膽囊炎結(jié)石充滿型合併膽囊息肉大於1cm膽囊壁鈣化或瓷性膽囊兒童膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上選擇題1.下列哪項是急性膽囊炎的最常見病因?A.膽囊內(nèi)蛔蟲B.膽囊扭轉(zhuǎn)C.膽囊結(jié)石D.膽囊管狹窄E.嚴(yán)重創(chuàng)傷一病因1.闌尾管腔阻塞：

淋巴濾泡增生（60%）糞石（35%）異物、食物殘渣、蛔蟲2.細(xì)菌入侵：闌尾腔細(xì)菌革蘭陰性菌桿菌和厭氧菌二臨床病理分型

急性單純型闌尾炎

闌尾腔梗阻→內(nèi)壓↑→粘膜、肌層、漿膜炎癥→闌尾輕度腫脹，少量滲出。急性化膿性闌尾炎

闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多。壞疽及穿孔性闌尾炎

闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫進展緩慢，大網(wǎng)膜包裹，形成炎性腫塊急性單純性闌尾炎病變多只限於粘膜和粘膜下層闌尾腫脹，鏡下水腫、中性粒細(xì)胞浸潤；粘膜小潰瘍和出血點急性化膿性闌尾炎炎癥累及闌尾壁全層，多數(shù)有小膿腫形成闌尾腫大明顯，表面膿苔周圍有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎急性壞疽性闌尾炎闌尾顯著腫脹，有膿苔，其間有壞死部分，伴或不伴有穿孔1.炎癥消退一部分經(jīng)及時藥物治療後炎癥消退。大部分轉(zhuǎn)為慢性，易復(fù)發(fā)2.炎癥局限化大網(wǎng)膜包裹，形成闌尾周圍膿腫3.炎癥擴散彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克三疾病轉(zhuǎn)歸四診斷依據(jù)（一）癥狀

1.腹痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛：70～80％，（始於上腹或臍部，數(shù)小時或24h後轉(zhuǎn)移到右下腹）部分病人表現(xiàn)全腹痛，或右下腹痛。腹痛性質(zhì)：

隱痛――單純型闌尾炎

陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎

持續(xù)性――壞疽性闌尾炎

持續(xù)性加重全腹痛――腹膜炎2.胃腸道癥狀

厭食、噁心、嘔吐

盆腔闌尾炎

→刺激膀胱→尿頻、尿急、尿痛。

→刺激膀胱直腸窩→里急后重、腹瀉

彌漫性腹膜炎→腸麻痹。

3.全身中毒癥狀

乏力，寒戰(zhàn)、體溫心率

輕度黃疸→門靜脈炎（二）體征1．右下腹固定壓痛：是闌尾炎最重要的體征。常位於McBurneyPoint（麥?zhǔn)宵c）2．腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失――炎癥擴展到腹膜壁層

闌尾解剖生理

右下腹髂前上棘和臍連線的中下1/3交點處（三）、輔助檢查1.WBC（白細(xì)胞）↑N（中性粒細(xì)胞）↑2.尿中出現(xiàn)RBC（紅細(xì)胞）/WBC

(盲腸后位闌尾炎刺激鄰近右輸尿管）3.其他：β-HCG，澱粉酶五鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍穿孔

·類似腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹表現(xiàn)，發(fā)生速度快

·消化性潰瘍病病史

·上腹及右下腹均有壓痛，腹肌板樣強直

·腸鳴音消失

·診斷性腹穿，X線膈下游離氣體。（二）右側(cè)輸尿管結(jié)石

·絞痛向會陰部放射·尿中RBC·B超、X線示輸尿管結(jié)石（三）婦科疾病

1.宮外孕：

停經(jīng)史

急性失血癥狀

腹腔內(nèi)出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血。

2.卵巢濾泡、黃體破裂：癥狀同上，癥狀輕

在濾泡期或黃體期出現(xiàn)

3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：急性腹痛

腹部腫塊

4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎：

·膿性白帶

·盆腔對稱性壓痛

·後穹隆穿刺有炎癥、G-桿菌。（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

·兒童、有上呼吸道感染史

·壓痛偏內(nèi)側(cè)，壓痛不固定，隨體位變化。（一）非手術(shù)治療

◆膿腫已局限，闌尾炎、膿腫已超過3天、病情有好

轉(zhuǎn)趨向，可繼續(xù)保守治療

◆有手術(shù)禁忌癥如，合併嚴(yán)重器質(zhì)性疾病

其餘各型闌尾炎均以手術(shù)治療為宜六治療（二）手術(shù)治療

◆闌尾炎切除，示情況作引流

◆闌尾膿腫：無局限趨勢、應(yīng)切開引流示情況切除闌尾。手術(shù)治療傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)思考題一、名詞解釋麥?zhǔn)宵c

二、簡答題急性闌尾炎常需與哪些疾病進行鑒別？

（寫出名稱即可）見課本脾臟解剖特點：脾臟質(zhì)地比較脆，腹膜後位器官，脾周為疏鬆組織，脾動靜脈血供豐富；發(fā)生出血時，不易自行止血，易迅速廣泛浸潤形成巨大血腫。外面有9-11肋骨保護，但肋骨骨折又是其一大危險因素。韌帶維持脾臟正常體位。脾破裂的病理分型：中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分）真性破裂（破損累及被膜）診斷依據(jù)(1):外傷史：急性車禍傷墜落傷鈍器傷（左上腹）刀傷（左上腹）體征:局部皮膚淤斑/出血、血腫傷處觸痛，左上腹壓痛，無或僅有輕度腹肌緊張左側(cè)9-11肋骨處可有骨摩擦音/胸廓擠壓(++)

。診斷依據(jù)(2):出血表現(xiàn)：面色蒼白，神志淡漠，脈搏增快，血壓可有下降。診斷依據(jù)(3):彌漫腹膜炎表現(xiàn)：壓痛、反跳痛存在，腹肌緊張腹穿抽的不凝固血性物，或腹腔灌洗液發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)超過0.1×1012實驗室檢查依據(jù)：RBC數(shù)目、RBC比容、RBC壓積下降。WBC應(yīng)急性升高，中性為主。特殊檢查專案：超聲檢查。CT檢查。腹/盆腔穿刺檢查液體性質(zhì)。超聲造影。超聲診斷脾破裂依據(jù)脾臟異?；芈?，腹腔大量積液，考慮脾破裂。脾包膜不完整/不連續(xù)，脾周不規(guī)則液性暗區(qū)。脾臟外形不規(guī)則，實質(zhì)回聲不均勻，可見片狀減低回聲。彩色多普勒顯示其內(nèi)血流信號減少。腹腔/盆腔積液。超聲下可見脾包膜不連續(xù)及液性暗區(qū)，箭頭處脾臟下極、上極均可見液性暗區(qū)脾臟實質(zhì)回聲不均勻，可見減低回聲脾臟下極探及低回聲暗區(qū)X線攝影脾臟輪廓模糊左膈肌上抬肋骨骨折治療方式：手術(shù)治療方式：脾臟全切、脾臟部分切除、脾全切＋脾大網(wǎng)膜植入術(shù)（特別是對小孩）。（對中華醫(yī)學(xué)會脾破裂五級分型中，Ⅰ、Ⅱ級損傷者，有採用生物膠粘合止血，單純縫合修補，脾破裂捆紮，脾動脈結(jié)紮等手段處理）非手術(shù)治療方式：通過積極合理應(yīng)用抗生素防止感染、凝血、制動、輸血、補充水電解質(zhì)維持體液平衡、動態(tài)觀察患者生命體征等積極治療對脾包膜未破裂者/出血量在減少且血壓比較穩(wěn)定者，可達(dá)到治癒的目的。手術(shù)治療原則：脾包膜不完整者。腹腔/盆腔大量積血者。生命體征差者。對包膜不完整且強烈要求保守治療者，應(yīng)儘量說服患者積極手術(shù)治療。非手術(shù)治療原則：超聲檢查時，只見/僅見脾周積液，脾包膜完整/連續(xù)性好者。超聲檢查時，只見脾臟內(nèi)部有不均質(zhì)回聲及液性區(qū)，但包膜完整/連續(xù)性好者。小孩，且比較配合者，可行超聲造影下動態(tài)觀察下進行非手術(shù)治療。思考題名詞解釋

真性脾破裂一、急性乳腺炎

acutemastitis乳汁淤積導(dǎo)致排乳障礙，乳頭、破裂、不潔等導(dǎo)致細(xì)菌入侵，主要致病菌為金黃色葡萄球菌一.病因:

除產(chǎn)後全身抵抗力下降以外，有二種原因：

1.乳汁淤積：

2.細(xì)菌侵入：細(xì)菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳

管侵入。

（1）乳頭過小或內(nèi)陷；（2）乳汁過多或吸奶過少；（3）乳管不通。二．臨床表現(xiàn):

可分三期：瘀乳期、浸潤期、膿腫期。第一階段：乳房脹痛、乳汁鬱積、皮膚紅

熱；第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、

WBC+NC升高，腋窩淋巴結(jié)腫大；第三階段：膿腫形成：局部有波動或穿刺有

膿。三.治療：1.停哺乳，防治乳汁淤積：乙烯雌酚5mgTid。2.局部熱敷或理療。3.應(yīng)用抗菌素：4.膿腫切開引流：（1）切口選擇：弧形切口：乳暈?zāi)撃[，乳房深部

及乳房後膿腫。（2）放射狀切口：乳房淺膿腫。（3）引流要點：麻醉要完善；低位、對口引流；

溝通間隔，充分引流；記清引流

條數(shù)目。四.預(yù)防:

①

矯正乳頭畸形，保持乳頭通暢

②避免淤乳

③預(yù)防乳頭損傷

④保持乳頭清潔

二、乳房囊性增生

mastopathy一.病因內(nèi)分泌功能失調(diào)（孕酮分泌減少，雌激素呈相對增多所致）。部分乳腺實質(zhì)中女性激素受體質(zhì)和量異常有較多的流產(chǎn)率，癥狀與月經(jīng)週期有關(guān)二．臨床表現(xiàn)1.乳房脹痛：有週期性，發(fā)生或加重於月經(jīng)前期。2.乳房腫塊：多發(fā)性散在，或局限性結(jié)節(jié)質(zhì)地韌，邊界不清可移動，有觸痛。3.乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性4.有2～3％惡變：應(yīng)注意有無迅速增長或質(zhì)地變

硬的單個腫塊出現(xiàn)，一旦有，

高度懷疑惡性可能。

三．治療1.

多數(shù)2年內(nèi)自行緩解，多不需特殊治療2.雄激素、三苯氧胺3.中藥逍遙散：疏肝理氣、活血化瘀4.

上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變

時，應(yīng)行活組織檢查：如上皮細(xì)胞增生顯

著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實有惡變

時，則行乳房根治性切除術(shù)。三、乳癌

breastcancer

乳癌是女性最常見腫瘤在我國占全身各種惡性腫瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。一.病因遺傳因素有乳腺癌家族史，乳腺癌的發(fā)生與獨特的基因型有關(guān)內(nèi)分泌因素：雌激素是乳腺癌發(fā)生的先決條件；E1（雌酮）、E2（雌二醇）有明顯的致癌作用，E3（雌三醇）則可能有抗癌作用；催乳素在雌二醇致癌作用中起仲介作用；雄激素可能致癌；甲狀旁腺激素可促進乳腺癌。病毒因素：B型RNA病毒免疫因素:機體免疫力與腫瘤的動態(tài)平衡失調(diào)其他因素：月經(jīng)初潮過早，閉經(jīng)過遲，＞35歲未育，高脂飲食，長期服用避孕藥，等等

二．病理類型非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性癌浸潤性非特殊癌三．轉(zhuǎn)移途徑

1．直接轉(zhuǎn)移：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。

2．淋巴轉(zhuǎn)移：（四個輸出途徑）⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下

淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)

管侵入靜脈血流→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵向內(nèi)側(cè)→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑

→靜脈。⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房轉(zhuǎn)移

到對側(cè)。也可通過逆行轉(zhuǎn)移至對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管

→肝臟。3．血運轉(zhuǎn)移：可以經(jīng)上述途徑進入靜脈，也可以直接

侵入血循環(huán)。主要是肺、骨、肝四.臨床表現(xiàn)

最多見乳房的外上象限（45～50％），乳頭、乳暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。

1.乳房腫塊：早期為無痛性，單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，

境界不清，不易推動。

2.乳癌局部體征:⑴癌腫處皮膚凹陷：侵及

Cooper’s韌帶，“酒窩征”

⑵乳頭內(nèi)陷和乳頭偏位：

⑶“橘皮樣”改變：腫瘤侵及內(nèi)皮和皮下淋巴管所致。

3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定：4．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：⑴腋窩淋巴結(jié)腫大，可以引起上肢淋巴水腫；鎖骨上淋巴結(jié)腫大；對側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大.

⑵肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急。

⑶肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸。五.輔助檢查（一）活組織檢查：針吸細(xì)胞檢查；切除活檢；

術(shù)中快速冰凍（95％以上）,

蠟片（不可取，有轉(zhuǎn)移）（二）X線檢查：（1）乳房平片：緻密、不規(guī)則，

毛刺狀陰影。

（2）乳房幹板照像：有邊緣效應(yīng)，準(zhǔn)確90％。

（3）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。（三）B超檢查：準(zhǔn)確率可達(dá)90%（四）乳房紅外線檢查（皮膚溫度測定）:液晶熱圖像，惡性腫瘤的糖酵解增高，高於正常組織溫度，

>1.50C以上懷疑。六.乳癌分期（國內(nèi)）

Tis:原位癌（非浸潤性癌；未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）

Ⅰ期：

癌瘤≤3cm，與皮膚無粘連，腋下淋

巴結(jié)(—)。Ⅱ期：

癌瘤＞3cm,≤5cm，與皮膚有粘連，

腋下淋巴結(jié)(十)。Ⅲ期：癌瘤＞5cm，與皮膚胸肌有粘連，有潰瘍形

成，腋下淋巴結(jié)融合。Ⅳ期：癌瘤與胸壁固定；腋下淋巴結(jié)融合固定、鎖骨上淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。六.治療原則

有多種方法，包括手術(shù)、放療、激素、化療、中藥，最佳的方法是早期的手術(shù)治療，餘為輔助治療。手術(shù)治療的適應(yīng)征：臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人手術(shù)治療的禁忌征：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差的病人首先考慮腫瘤的根治，其次考慮外觀和功能（一）.手術(shù)治療:第一期乳癌可採用保留胸肌的簡化乳癌根治術(shù)/經(jīng)典根治術(shù)，如病理報告有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，可手術(shù)後追加放療。第二期行經(jīng)典的乳癌根治術(shù)，術(shù)後根據(jù)腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目、範(fàn)圍、病理類型而決定加用放療；胸骨旁→擴大根治術(shù)。第三期可選擇適當(dāng)病例行姑息切除，以放療為主的綜合治療或全部放療。第四期以內(nèi)分泌、化療、中藥治療為主，輔以化療。有晚期徵象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥；少數(shù)腫瘤破潰者可行姑息性單純?nèi)榉壳谐g(shù)。乳癌根治術(shù)

（radicalmastectomy)皮膚切除：距腫塊3cm以上手術(shù)範(fàn)圍：上：鎖骨下：腹直肌上段外：背闊肌前緣內(nèi)：胸骨旁或中線切除：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)2.乳癌擴大根治術(shù)

（extensiveradicalmasteectomy)手術(shù)有以下範(fàn)圍：乳癌根治術(shù)胸廓內(nèi)動、靜脈切除及其周圍淋巴結(jié)清掃3.乳癌改良根治術(shù)

（modifiedradicalmastectomy)術(shù)式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治術(shù)術(shù)式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治術(shù)，不能清掃腋上組淋巴結(jié)4.全乳房切除術(shù)

（totalmastectomy)手術(shù)範(fàn)圍：整個乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜適用於：