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文檔簡介

全科規(guī)培：門診SOAP病歷考核模擬文檔病歷考核模擬患者信息-姓名：張三-年齡：45歲-性別：男性-職業(yè)：工程師-主訴：胸悶、氣短主訴詢問-時間：上午10點-地點：門診診室-現(xiàn)病史：患者自述近兩周來胸悶、氣短，活動后加重，休息后緩解，無伴隨咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。-既往史：無高血壓、糖尿病等慢性疾病史，無手術史。體格檢查-一般情況：體型適中，精神好，面色正常。-皮膚：無黃染、皮疹等異常。-呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。-心血管系統(tǒng)：心率80次/分，心律齊，無雜音。輔助檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常-胸部X光：正常-心電圖：正常診斷與治療計劃-臨床診斷：缺血性心臟病可能。-治療計劃：-建議做心電負荷試驗以評估患者心功能。-根據心電負荷試驗結果，進一步決定是否進行冠狀動脈造影。處方-藥物處方：-纈沙坦片，口服，每日1次，用于控制血壓。-阿司匹林片，口服，每日1次，用于抗血小板聚集。隨訪計劃-安排患者下周再次復診，以評估治療效果，并根據需要進一步制定隨訪計劃。注意事項-需要告知患者注意控制飲食，避免高脂、高鹽食物。-提醒患者按時服藥，并注意藥物可能的副作用。

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