低位直腸癌適形保肛手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2023完整版

針對(duì)低位直腸癌的適形保肛手術(shù)(conformalsphincter-preservation本標(biāo)準(zhǔn)制定步驟為：(1)工作組成員在文獻(xiàn)證據(jù)收集的基礎(chǔ)上，闡述主要觀點(diǎn)，撰寫規(guī)范內(nèi)容；(2)舉行專家會(huì)議對(duì)全文主要觀點(diǎn)提出修改意 (transanalconformalsphincter-pr1.適應(yīng)證：(1)腫瘤下緣距離齒狀線2cm以內(nèi)；(2)腫瘤分化良好(中或高分化);(3)腫瘤直徑≤3cm或<1/3腸周徑；(4)腫瘤浸潤(rùn)深度以T1~T2為宜；(5)局部進(jìn)展期直腸癌，經(jīng)過(guò)術(shù)前新輔助2.禁忌證：(1)術(shù)前患者肛門功能差；(2)直腸肛管癌。1.腹部手術(shù)設(shè)備和器械：腹腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、超聲刀能量平臺(tái)、電刀、Trocar(5mm和12mm)等腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械及馬鐙型多功能腿架(Lloyd-Davies腿架)。肛門拉鉤、直徑36mm肛門擴(kuò)張器、超聲刀能量平臺(tái)、電刀、吸引器、彎頭持針器、凡士林紗條及其他常規(guī)手術(shù)器械。1.初始體位：患者取膀胱截石位。開腹手術(shù)的術(shù)者站立于患者左側(cè)，助手于右側(cè)、肛門側(cè)和主刀右側(cè)，器械護(hù)士站立于術(shù)者左側(cè)。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者站立于患者右側(cè)，助手于患者左側(cè)，扶鏡手站立于術(shù)者同側(cè)，見圖1。為符合人體工程學(xué)，建議至少兩臺(tái)監(jiān)視器，分別置于患2.肛門部布局：術(shù)者位于患者肛門側(cè)，將肛門部小方桌置于術(shù)者與患者之間，便于放置器械。助手位于術(shù)者右側(cè)，器械護(hù)士站立于術(shù)者左3.體位的調(diào)整：進(jìn)入腹腔后，通常采用頭低腳高的截石位，此體位可5.腹腔鏡手術(shù)的入路：中間入路。建立氣腹和進(jìn)入腹腔，建議應(yīng)用氣腹針在臍部建立氣腹，氣腹壓設(shè)置為12~15mmHg(1mmHg=0.133為觀察孔，臍與右側(cè)骼前上棘連線中外1/3處放置一個(gè)12mm的可以根據(jù)實(shí)際操作的需要多置1~2個(gè)孔。器械護(hù)士顯示器圖1腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者站位(樓征繪制)圖2腹腔鏡手術(shù)的Trocar位置(樓征繪制)Toldt間隙，向左分離達(dá)左結(jié)腸旁溝，向上分離達(dá)腸系膜下動(dòng)脈(inferiormesentericartery,I形切除的患者，盡量保留左結(jié)腸動(dòng)脈，見圖3。同時(shí)清掃第253組淋囊腺尾部(男性),認(rèn)清鄧氏筋膜由側(cè)方向前方銳性分離，避免損傷下方銳性分離至鄧氏筋膜，在精囊腺下緣(子宮頸近端)切開鄧氏筋(一)拖出式適形保肛術(shù)(PT-CSPO)軀干呈90°,充分暴露會(huì)陰部；用碘伏沖洗直證清潔；擴(kuò)肛至3~4指，使肛門括約肌充分松弛；在直腸與乙狀結(jié)腸2.遠(yuǎn)端直腸適形切除吻合：(1)切除線設(shè)計(jì)：見圖7。這是CSPO術(shù)的關(guān)鍵之一。應(yīng)根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)切除線，注意腫瘤遠(yuǎn)切緣和側(cè)切緣至少距腫瘤1cm,然后切線斜行向上，最大限度保留對(duì)側(cè)齒狀線及直(2)切開方式及流程：切除線設(shè)計(jì)完畢后，用電刀標(biāo)記切除線，在直視下從腫瘤側(cè)沿切除線環(huán)形切開直腸或肛管黏膜，逐層深入直至全層切開。操作時(shí)，需邊切開邊用組織鉗牽拉，防止組織回縮，導(dǎo)致定位不準(zhǔn)。完全離斷后，根據(jù)殘留直腸壁的長(zhǎng)度，決定吻合方式。如果保見圖8。如懷疑標(biāo)本切緣安全性或因腫瘤位置低遠(yuǎn)切緣不足1cm時(shí)，則需在吻合前立即送術(shù)中冰凍病理檢查以確定切緣狀況，并決定后續(xù)手術(shù)進(jìn)程。使用溫生理鹽水反復(fù)沖洗直腸殘端，并將其經(jīng)直腸推回盆腔，為腸管吻合準(zhǔn)備。吻合時(shí)將吻合器對(duì)準(zhǔn)保留直腸壁的部分進(jìn)行吻合，這樣可以使術(shù)后吻合口位置更高。如果保留的直腸壁不足1cm,(二)經(jīng)肛適形保肛術(shù)(Ta-CSPO)肛門部準(zhǔn)備同上述“經(jīng)肛遠(yuǎn)端直腸拖出前準(zhǔn)備”的內(nèi)容，操作前用Lonestar拉鉤牽拉肛門部皮膚進(jìn)一步擴(kuò)肛暴露直腸及腫瘤，置入一次性塑料擴(kuò)肛器，根據(jù)腫瘤位置及形狀設(shè)計(jì)斜行切除線，具體原則見上1.適形切除：用電刀間斷灼燒黏膜標(biāo)記切除線，見圖11。使用2-0號(hào)PDS線沿切除線做一荷包，封閉近端腸腔，見圖12和圖13。若腫瘤腸壁。見圖14和圖15。由于骶前的空間較大，通常先切開直腸后壁離齒狀線。見圖16、圖17和圖18。其他與常規(guī)器械吻合相同。手工壁保留較少時(shí)(<1cm),建議常規(guī)行手工吻合。具體操作步驟如下。殘端，將直腸暫置于骶前。然后，分別在直腸殘端的3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)方向處用3-0號(hào)可吸收線做全層縫合?？p合時(shí)可稍帶部分肛3.制作吻合口：吻合時(shí)先使用步驟1中預(yù)先留置的4針，將兩端腸管進(jìn)行全層縫合，使吻合口上、下、左、右的位置吸收線或2-0魚鉤縫線在左上、左下、右上、右下4個(gè)象限完成剩余腸管的全層縫合?？p合過(guò)程中注意針距2~3mm,間距均勻。也可采用2根3-0號(hào)倒刺線連續(xù)縫合，每根線縫合半圈。吻合過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)士林油紗布包裹后置入肛門內(nèi)，預(yù)防吻合口遲發(fā)性出血。最后移除1.吻合口相關(guān)并發(fā)癥：(1)吻合口漏：常由于腸管血供不足或吻合口肛。(3)吻合口出血：吻合完成時(shí)應(yīng)注意檢查有無(wú)明顯活動(dòng)性出血，2.直腸陰道(或尿道)瘺：主要原因是術(shù)中分離直腸前間隙時(shí)，層次家共識(shí)(2022版)》觀察造口及周圍皮膚情況[21]。教會(huì)家屬造口護(hù)3.術(shù)后隨訪要點(diǎn)：(1)腫瘤學(xué)隨訪：初次隨訪一般在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)(2)肛門功能隨訪：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)到門診行直腸指診，防止直腸吻合GastroenterolResPract,2020,2020:8928109.DOI:10.1155/2020/892824(10):1025-1034.DOI:10.1007/s10151-020-02229-2.2021,20(3):292-300.DOI:10.3760/115610-20201231-00819.case-controlanalysis[J].TechColoproctol,2023,Inretrospectivecomparat408(1):208.DOI:10.1007/s00423-023-02925-1.