小兒外科普外疾病治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

小兒外科普外疾病治療技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)甲狀舌管囊腫與疹甲狀舌管囊腫與瘦切除術(shù)

第二節(jié)鰥裂囊腫與瘦

鯉裂囊腫與瘦切除術(shù)

第三節(jié)臍疝

臍疝修補術(shù)

第四節(jié)腹股溝疝腹股溝斜疝

嵌頓性腹股溝疝

第五節(jié)腸梗阻

第六節(jié)嬰兒腸套疊

第七節(jié)梅克爾憩室

第八節(jié)小兒原發(fā)性腹膜炎

第九節(jié)小兒急性闌尾炎

小兒闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)

第十節(jié)消化道出血

第十一節(jié)消化道異物

食管異物取出術(shù)胃內(nèi)異物取出術(shù)腸內(nèi)異物取出術(shù)

第十二節(jié)直腸息肉

直腸息肉手法摘除術(shù)

直腸息肉纖維腸鏡電灼切除術(shù)

第十三節(jié)后天性直腸前庭屢

經(jīng)肛門直腸前庭屢修補術(shù)

第十四節(jié)幼兒直腸脫垂

第十五節(jié)小兒門靜脈高壓癥

脾腎靜脈分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)（腸-腔分流術(shù)）

腸腔H型分流術(shù)

賁門周圍血管離斷術(shù)

第十六節(jié)膽總管囊腫（膽管擴張癥）

膽總管囊腫切除

第一節(jié)甲狀舌管囊腫與瘞

甲狀舌管囊腫與瘦切除術(shù)

【適應(yīng)癥】

囊腫或?qū)夜芤唤?jīng)確診即可行手術(shù)治療，手術(shù)宜在2歲前進行。

【禁忌證】

囊腫繼發(fā)感染時不宜行切除術(shù)，預(yù)先切開引流及抗感染治療，待急性炎癥消

退后2?3個月再行手術(shù)切除。

【操作方法及程序】

全身麻醉取頸部橫切口，有瘦口時取橫梭形切口，切除瘦口。完整剝除囊

腫及瘦管，如瘦管在舌骨后方，應(yīng)切除0.5~lcm舌骨向上繼續(xù)剝離瘦管，盡

量靠近盲孔部位予以結(jié)扎切除。必要時助手將示指伸入舌根部向下推壓，以利

于高位結(jié)扎切除瘦管。切口內(nèi)置橡皮片引流

【注意事項】

甲狀舌管囊腫有時合并異位甲狀腺，故術(shù)中檢查囊腫若有實體組織應(yīng)慎重

對待，暫緩切除，必要時快速冷凍。如證實合井異位甲狀腺應(yīng)予以保留，防止

以后合并甲狀腺功能減退。結(jié)扎疹管應(yīng)在靠近舌骨肓孔部位，術(shù)中務(wù)求高位結(jié)扎,

以減少復(fù)發(fā)的機會，盡管如此，術(shù)后仍有一定比例的復(fù)發(fā)患兒，如瘦管復(fù)發(fā)，3

-6個月后可再次手術(shù)切除。

第二節(jié)鰥裂囊腫與疼

鰥裂囊腫與屢切除術(shù)

【適應(yīng)證】

論鯉裂囊腫或痿管，均在2歲前乎術(shù)治療。

【禁忌證】

囊腫或瘦管急性感染期間勿做根治性切除手術(shù)，待炎癥消退后3個月再做

手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.一般選擇全麻下進行。

2.取頸部橫切口，如為囊腫，全部剝離囊腫，注意囊腫上方的矮管。如為瘦

管，取橫梭形切口（有學(xué)者采用斜切口，此切口顯露好，切除瘦管容易，但瘢痕

較大，影響美觀），切除瘦管口。

3.沿痿管向上分離，必要時疹管深入扁桃體窩，一個橫切口顯然不足以顯露,

可做2個或多個梯狀橫切口，直至徹底切除瘦管。

4.全部切除屢管后準(zhǔn)確縫合頸闊肌及皮下脂肪并置橡皮片引流，以防積液。

【注意事項】

L瘞管向上在皮下穿過頸淺筋膜后，上行至舌骨大角外側(cè)，然后在二腹肌后

腹的下方轉(zhuǎn)入深層，穿過頸內(nèi)外動脈間深入達咽壁的扁桃體高處。整個解剖過

程中應(yīng)十分小心，防止在分離瘦管過程中損傷頸部大血管、舌下神經(jīng)。

2.切除瘦管一定要徹底，特別是切除鯉裂囊腫時，注意上端連接的矮管,

因無炎癥，瘦管十分脆弱，故在分離時容易斷裂，如有疹管組織殘留易于復(fù)發(fā)。

3.如瘦管切除術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)治療。

第三節(jié)臍疝

臍疝修補術(shù)

【適應(yīng)證】

2歲以上患兒如未自愈可行手術(shù)修補。

【禁忌證】

1.在正常情況下，臍環(huán)2歲前仍可以繼續(xù)狹窄，故多數(shù)患兒可在2歲內(nèi)自

愈，不需特殊治療。

2.若患兒有引起腹壓持續(xù)增高的疾病，如先天性巨結(jié)腸、頑固便秘性疾患、

腹腔內(nèi)腫瘤、大量腹水等在處理原發(fā)病前不應(yīng)做臍疝修補術(shù)。

【操作方法及程序】

1.麻醉可選擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。臍部下

方橫切口，游離疝囊，小的疝囊可不必切開，待疝內(nèi)容物還納后將疝囊內(nèi)翻，在

基底部縫合數(shù)針，然后將臍孔修補。

2.疝囊較大時，疝內(nèi)容物還納后將多余疝囊切除，然后縫合疝囊頸部腹膜,

繼之以絲線或可吸收縫線修補驕孔缺損，缺損過大時可采用腹直肌鞘或帶蒂肌瓣

或滌綸片修補腹壁缺損。

第四節(jié)腹股溝疝

小兒腹股溝疝為常見的先天性發(fā)育異常，一般在生后或數(shù)月后出現(xiàn)，分為

腹股溝斜疝和直疝，前者更常見。

腹股溝斜疝

【適應(yīng)證】

1.手術(shù)治行是小兒腹股溝斜疝治療的基本方法。小兒腹股溝斜疝為鞘狀突

閉合不全所致，在6個月內(nèi)鞘狀突仍有延遲閉合的機會，故腹股溝斜疝患兒一

般宜于6個月后手術(shù)。反復(fù)嵌頓者，不受時間限制，應(yīng)積極手術(shù)治療。

2.非手術(shù)治療患有嚴(yán)重疾病，不宜行手術(shù)治療的患兒可采用疝帶治療。

但在治療過程中應(yīng)隨時調(diào)整疝帶的位置，防止疝內(nèi)容物在疝帶下脫出而發(fā)生嵌

頓。注射療法因并發(fā)癥多而嚴(yán)重故不宜采用。

【禁忌證】

1.患慢性咳嗽、腹腔腫瘤、腹水及便秘等引起腹壓增高的患兒，在外科治療

腹股溝疝之前應(yīng)先行治療原發(fā)病。

2.有嚴(yán)重先天性畸形而不能耐受手術(shù)的患兒可考慮疝帶治療。

【操作方法及程序】

1.經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)

⑴麻醉可采用全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉加局麻。切口

多采用平行腹橫紋的腹股洵橫切口。

(2)切開腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，在精索內(nèi)上方分離疝囊，切開疝囊坯

納疝內(nèi)容物，將精索與疝囊分離至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以絲線結(jié)扎

后縫合；大疝囊橫斷并向內(nèi)環(huán)游離后以絲線做內(nèi)荷包縫合、腹內(nèi)環(huán)擴大時可用絲

線修補腹橫筋膜裂孔2或3針，以減少復(fù)發(fā)機會。

(3)注意滑動性疝時勿損傷構(gòu)成疝囊的臟器。

⑷將遠端疝囊斷端充分止血，將睪丸向下牽引復(fù)位，然后逐層縫合，不必

做加強腹股溝管前后壁的修補術(shù)。

⑸嬰幼兒腹股溝管較短，故可在皮下環(huán)外分離精索，找到疝囊向上剝離并

行高位結(jié)扎而不切開皮下環(huán)，也同樣可以達到高位結(jié)扎的目的。

2.經(jīng)腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)

⑴麻醉同前，切口可采用下腹部腹橫紋橫切口，顯露并切開腹外斜肌腱膜，

分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，橫行切開腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊內(nèi)口。

(2)將內(nèi)環(huán)口后壁腹膜與腹膜切口上緣間斷縫合，關(guān)閉腹腔，遂將內(nèi)環(huán)置

于腹膜外，達到高位結(jié)扎的目的。

3.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)因創(chuàng)傷小，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快且不易影響精

索睪丸的發(fā)育，且可同時行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎或單側(cè)疝囊高位結(jié)扎對側(cè)探查術(shù),

已在國內(nèi)小兒外科界逐步推廣。

【注意事項】

1.小兒腹股溝斜疝不論采用哪種手術(shù)方法必須達到徹底高位結(jié)扎疝囊的目

的，以減少復(fù)發(fā)的機會。

2.疝囊高位結(jié)扎過程中應(yīng)警惕較大疝囊有滑動疝的可能，分離時應(yīng)防止損傷

構(gòu)成疝囊壁的臟器。

3.經(jīng)腹腔高位結(jié)扎手術(shù)縫合疝內(nèi)環(huán)后壁時應(yīng)注意勿損傷輸精管。

嵌頓性腹股溝疝

【適應(yīng)證】

1.手法復(fù)位

⑴嵌頓疝不超過12h,患兒情況良好時。

⑵尤便血及中毒癥狀，嵌頓腸管張力不太大，無血運障礙時。

2.手術(shù)治療

⑴嵌頓疝12h以上。

(2)嵌頓疝有便血歷史，全身中毒癥狀明顯。

⑶女孩嵌頓疝，疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管，難以還納，應(yīng)考慮直接手術(shù)治

療。

⑷新生兒嵌頓疝，因不能確知嵌頓時間，且腸管及睪丸易發(fā)生壞死。

⑸手法復(fù)位不成功者。

【禁忌證】

1.手法復(fù)位適合手術(shù)的患兒均列為手法復(fù)位的禁忌證。

2.手術(shù)治療凡嵌頓疝適于手法復(fù)位的患兒可不必選擇手術(shù)治療。

【操作方法及程序】

1.手法復(fù)位

(1)一般嵌頓疝復(fù)位前給予足夠量的鎮(zhèn)靜藥物，保證患兒輸水，必要時給

予基礎(chǔ)麻醉。

(2)取頭低腳高位約20°-30°o

⑶以左手在外環(huán)處固定疝蒂，右手輕柔擠壓疝內(nèi)容物，均勻加壓，不可粗

暴。

(4)當(dāng)有少量氣體通過的感覺，疝囊內(nèi)張力顯著減小，繼之疝塊消失，腹痛

緩解，標(biāo)志復(fù)位成功。

2.切開復(fù)位疝囊高位結(jié)扎術(shù)嵌頓疝手術(shù)方法與腹股溝斜疝基本相同，以還

納疝內(nèi)容物及高位結(jié)扎疝囊為主。

⑴麻醉及切口選擇同腹股溝斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝內(nèi)容物還納,

最好選擇基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股溝疝切口。

(2)術(shù)中要求切開腹外斜肌腱膜及皮下環(huán)，以利還納疝內(nèi)容物。

(3)切開疝囊后仔細(xì)檢查嵌頓腸管的血運，有無腸壁壞死、漿肌層破裂或其

他畸形性病變。特別注意如疝內(nèi)容物系2個腸伴時，應(yīng)將腹腔內(nèi)兩嵌頓腸神間

的腸管拉出腹腔觀察該部膝管是否壞死。

⑷若發(fā)現(xiàn)腸管壞死、穿孔時應(yīng)做腸切除吻合術(shù)，若嵌頓的睪丸、卵巢已壞

死應(yīng)同時予以切除，局部(疝囊)污染較嚴(yán)重者置橡皮條引流24s48h。

【注意事項】

1.手法復(fù)位注意事項

⑴懷疑嵌頓腸管已有血運障礙時，不可試用手法復(fù)位。

(2)切忌暴力擠壓疝塊，以免損傷疝內(nèi)容物，一旦將破裂腸管回納入腹腔

將造成急性彌漫性腹膜炎延誤診治將有生命危險。

⑶有時嵌頓時間不長，疝內(nèi)容物也不多，但由于疝環(huán)的嵌壓已形成腸壁部

分壞死，還納腹腔后可發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，故嵌頓疝手法復(fù)位后24h內(nèi)要密切

觀察患兒腹部及全身情況。

⑷手法復(fù)位失敗者應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療注意事項

(1)術(shù)中切開疝囊時因局部組織水腫、肥厚、脆弱甚至出血，應(yīng)特別小心，

防止切破腸管。

(2)手術(shù)探查腸管時應(yīng)認(rèn)真操作，仔細(xì)觀察腸管的血運狀況，如疝囊內(nèi)滲

液渾濁，帶有臭味及腸系膜血管無搏動，腸管顏色發(fā)暗，發(fā)黑時，應(yīng)高度懷疑腸

管壞死，行腸切除吻合術(shù)。

(3)術(shù)中因組織水腫，分辨不清，應(yīng)防止輸精管、神經(jīng)及血管損傷，防止腹

腔臟器損傷。

第五節(jié)腸梗阻

當(dāng)腸內(nèi)容物的正常運行受阻，通過腸道發(fā)生障礙時稱為腸梗阻，為常見的

兒童急腹癥病因之一。

腸發(fā)生梗阻后，大量消化液潴留腸腔不能吸收，腦壁毛細(xì)血管通透性增加，

大量血漿和血液成分溢入腸腔、腸壁和腹腔內(nèi)，造成體液丟失及電解質(zhì)紊亂，引

起脫水、血液濃縮、低鈉、低血容量、休克，同時腸腔肉細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多

種毒素，滲人腹腔及血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的腹膜炎與毒血癥，導(dǎo)致中毒性休克甚

至死亡。

按腸梗阻發(fā)生的基本原因，可分為機械性、動力性和血運性；按血運障礙分

為單純性和絞窄性；按梗阻發(fā)生的部位分為高位和低位；按梗阻程度分為完全性

和部分性，小兒機械性腸梗阻以先天性畸形、腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓、腸扭

轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻多見；動力性腸梗阻常見于先天性巨結(jié)腸、腹腔感染及全身

性嚴(yán)重感染和敗血癥。

【適應(yīng)證】

1.非手術(shù)治療適應(yīng)證

⑴部分腸梗阻。

(2)完全性腸梗阻早期。

(3)尚未確定的絞窄性腸梗阻。

(4)結(jié)核性、炎癥性、腫瘤浸潤所致的腸梗阻。

⑸麻痹性腸梗阻。

2.手術(shù)治療適應(yīng)證

(1)絞窄性腸梗阻或疑診絞窄性腸梗阻。

(2)經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情有進展的單純性完全性腸梗阻；單純性腸梗阻

經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解，腹部體征加重，梗阻逐漸向完全發(fā)展，則應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治

療。

(3)慢性腸梗阻有頑固癥狀而影響正常生活者。

【禁忌證】

1.凡適宜手術(shù)治療的腸梗阻不能再選擇非手術(shù)治療，以免延誤病情。

2.凡適宜非手術(shù)治療的腸梗阻，不應(yīng)皆選手術(shù)治療。

【操作方法及程序】

1.基礎(chǔ)治療各種類禍的腸梗阻均應(yīng)進行以下治療：

⑴禁食。

⑵持續(xù)胃腸減壓。

(3)靜脈輸液。要求在2s4h內(nèi)基本糾正失水、酸中毒，以后按需要量，參

考尿量或(和)中心靜脈繼續(xù)補液。

①單純性腸梗阻者，估計輕度失水者可用生理鹽水20mI/kg,5%葡

萄糖液20s30ml/kg、5%碳酸氫鈉5ml/kg,于2h內(nèi)靜脈快速滴人。

②絞窄性腸梗阻者，估計中度失水而無休克者，在第1個2h內(nèi)輸入生理鹽

水40ml/kg、5%葡萄糖液30ml/kg、5%碳酸氫區(qū)內(nèi)5m]/kg、全血20ml/kg,然

后再用生理鹽水25ml/kg、5%葡萄糖液25ml/kg,于第2個2h內(nèi)輸入。

③絞窄性腸梗阻有休克或休克前期癥狀者，快速輸入血漿和(或)右旋糖酎

-4020-30ml/kg、生理鹽水20ml/kg、5%葡萄糖液10ml/kg、5%碳酸氫鈉

如血壓上升，一般情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)滴人生理鹽水、葡萄糖

5ml/kgo20ml/kg5%

液20ml/kg,,

④屁量每小時達3ml/kg,可按公式計算以0,3%氯化鉀溶液糾正低鉀血癥。

⑤按公式計算補給5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。

應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制感染，在未明確感染菌性質(zhì)前可選用廣譜抗生素或

作用偏于革蘭陰性菌的抗生素及甲硝口坐(靜脈徑路)。

⑸必要時給氧。

(6)高熱者物理降溫。

休克或休克前期需用皮質(zhì)激素。氫化可的松或地塞米松

(7)5-10mg/kg

0.5mg/kg?靜脈滴注,l/6ho

⑻擴血管藥物。休克期出現(xiàn)外周血管痙攣時，在樸足血容量的情況下可

用酚妥拉明(茉胺喋咻)或多巴胺。

(9)無尿或少尿腎功能不全時，應(yīng)用20%露醇每次5mg/kg,或吠塞

米(速尿)每次0.5~：lmg/kg。

(10)機械性部分腸梗阻必要時可用阿托品每次0.01mg/kg,肌注解痙。

2.手術(shù)治療

⑴單純解除梗阻的手術(shù)：這類手術(shù)包括粘連性腸梗阻的粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)

復(fù)位、嵌頓疝還納、腸切開取石、腸套疊手法復(fù)位、腫瘤腸段切除等。

⑵腸切除吻合術(shù)：此類手術(shù)適用于腸管有器質(zhì)性病變、絞窄引起的腸壞死、

分離腸粘連時造成較大范圍的腸損傷等，須將有病變的腸段切除吻合。

(3)腸短路吻合術(shù)：當(dāng)梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛侵犯，

或是粘連廣泛難以剝離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可分離梗阻部遠近端

腸管做短路吻合，曠置梗阻部。

⑷腸造口術(shù)或腸外置術(shù)：腸梗肌部位的病變復(fù)雜或患兒的情況差，不允許

行復(fù)雜的手術(shù)，可在梗阻部的近端腸管做腸造口術(shù)以減壓，解除因腸管高度膨脹

而帶來的生理紊亂。若患兒的情況差不能耐受切除吻合術(shù)，可將該段腸拌外置,

關(guān)腹。待患兒情況好轉(zhuǎn)后再行二期腸吻合手術(shù)。

【注意事項】

L診斷腸梗阻的患兒在非手術(shù)治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，警惕腸絞

窄的發(fā)生，可疑或已確定為絞窄性腸梗阻時應(yīng)及時轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

2.對于粘連性腸梗阻在進行粘連松解時應(yīng)注意保護腸壁漿肌層。例如在分離

腸壁與腹膜粘連時要緊貼腹膜操作，盡量保持腸壁完整。分離粘連過程中如遇

腸壁壞死時應(yīng)做相應(yīng)處理，包括腸切除吻合術(shù)。腸伴之間的粘連如不引起梗阻

不主張做廣泛分離，一般只分離引起梗阻的粘連部分。在分離腸管之間的緊密

粘連時應(yīng)防止鈍性撕扯，以免造成腸管壁廣泛損傷。

3.遇有嚴(yán)重粘連無法分開，可采取局部的腸管切除，端端吻合。但由于粘

連實在難以切除時可考慮行梗阻上下端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)，將粘連腸管予以曠置,

但曠置的腸管不應(yīng)過多。

第六節(jié)嬰兒腸套疊

【適應(yīng)證】

1.非手術(shù)治療適應(yīng)證

⑴病程不超過48h,便血不超過24h。

(2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者。

(3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象者。

2.手術(shù)治療適應(yīng)證

⑴灌腸禁忌證者。

(2)灌腸復(fù)位失敗者，或有腹膜刺激征疑有腸壞死者。

(3)慢性腸套疊或復(fù)發(fā)性腸套疊，疑有器質(zhì)性病變者。

⑷疑為小腸型腸套疊者。

【禁忌證】

非手術(shù)治療禁忌證：

1.病程超過48h,便血超過24h。

2.全身情況不良，有高熱、脫水、精神委靡及休克等中毒癥狀者。

3.腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者。

4.立位平片顯示完全性腸梗阻者。

【操作方法及程序】

1.非手術(shù)治療

⑴結(jié)腸注氣整復(fù)法：適用于發(fā)病24h以內(nèi)，全身情況良好、無腹膜刺激征、

無嚴(yán)重腹服者。將氣囊肛管(Foley管)置入直腸內(nèi)，用自動控制壓力儀，將

壓力從8kPa(60mmHg)逐漸調(diào)高，不超過12kPa(90nmiHg),見到套疊影逆行

推進，由大變小直至消失，大量氣體進入回腸，提示復(fù)位成功。

患兒應(yīng)留院觀察，注意有充癥狀再現(xiàn)?？诜幱锰科?g,6s8h后排出的

糞便內(nèi)含有炭劑，證實腸道通楊。如癥狀仍未消失，應(yīng)進，步檢查是否復(fù)位不

完全或復(fù)發(fā)。

⑵領(lǐng)劑灌腸整復(fù)法：先將盛領(lǐng)容器置于患兒水平體位以上60cm高度，將

銀劑注入直腸內(nèi)，見到套疊影后，將容器提高到90-100cm,繼續(xù)緩慢注入鋼劑，

套疊影逆行推進，變小，漸至消失，銀劑進入回腸，提示復(fù)位成功，患兒留院觀

察處理，同結(jié)腸注氣整復(fù)法。

(3)B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位法：采用生理鹽水或水溶性造影劑為介質(zhì)灌腸。

復(fù)位壓力為6.65~12kPa(50mmHg),注水量為300-700ml,在

B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影向回盲部收縮，逐漸變小，最后

通過回盲瓣突然消失，液體急速進入回腸。滿意的復(fù)位是見套入部消失，液體逆

流進入小腸。

2.手術(shù)治療

⑴手法復(fù)位術(shù)：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹橫切口，在套

疊遠端腸段用擠壓手法使其整復(fù)，復(fù)位成功后務(wù)必詳細(xì)檢查是否存在病理性腸

套疊起點，必要時一并處理，對復(fù)發(fā)性腸套疊手術(shù)的患兒，手法復(fù)位后如未

發(fā)現(xiàn)病理起點，存在游動盲腸者可行盲腸右下腹膜外埋藏固定法，以減少復(fù)發(fā)。

如闌尾有損傷，呈現(xiàn)水腫和瘀血時，可將其切除。

(2)腸切除吻合木，術(shù)中兄鞘部巳有白色斑塊狀動脈性壞死或套入部靜脈性

壞死，施行腸切除吻合術(shù)。

⑶腸外置或腸造口術(shù)：當(dāng)患兒存在休克，病情危重時，或腸套疊手法復(fù)位

后局部血液供給情況判斷有困難時，可將腸神兩斷端或可疑腸神外置于腹壁外,

切口全層貫穿縫合，表面敷蓋油紗保護，24s48h后待休克糾正，病情平穩(wěn)，再

行二期腸吻合術(shù)。觀察可疑腸拌循環(huán)恢復(fù)情況決定還納入腹，抑或腸切除吻合.

如腸切除后患兒全身或局部循環(huán)不滿意，無法行腸吻合時，可行腸造口術(shù)。

【注意事項】

1.腸套疊非手術(shù)治療時結(jié)腸注氣或領(lǐng)灌腸壓力應(yīng)嚴(yán)格控制，不可壓力過高,

否則可能造成腸穿孔甚至危及患兒生命。

2.套疊復(fù)位后應(yīng)密切觀察，防止復(fù)發(fā)或遲發(fā)腸壞死。

3.手術(shù)治療中采用手法復(fù)位時應(yīng)用手輕柔地自套疊遠端向近端擠壓脫套。切

勿牽拉套疊近端腸管以防造成套疊腸管損傷或?qū)е履c穿孔。

4.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握套疊腸管切除術(shù)、腸外置或腸造口的適應(yīng)證。

第七節(jié)梅克爾憩室

【適應(yīng)證】

1.其他腹部疾患手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的無癥狀梅克爾憩室患兒。

2.出現(xiàn)梅克爾憩室并發(fā)癥者。

【禁忌證】

如因其他腹部疾患進行手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)憩室，患兒條件許可，盡可能將憩

室切除，以防后患。但如進行的手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長、患兒一般情況

欠佳時不宜切除憩室，應(yīng)詳細(xì)記載憩室情況，術(shù)后6-8周再行憩室切除木。

【操作方法及程序】

1.麻醉可選用全麻(尤其適合于腹腔鏡)及硬膜外麻醉。

2.切口一般取右下腹麥克伯尼切口或橫切口。

3.手術(shù)方法

⑴腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)：腹腔鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)已逐

漸推廣，此術(shù)式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。

(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾

大小，基底部不超過1cm者用此方法。

⑶楔形切除術(shù)：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗

夾后切除，腸壁做斜行吻合。

(4)憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所

致腸套疊、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血

等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應(yīng)行憩室及回腸切除術(shù)。

【注意事項】

1.表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術(shù)中

未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應(yīng)想到憩室引起的并發(fā)癥，此時應(yīng)檢查距回盲部100

cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。

2.腸套疊手術(shù)復(fù)位后，應(yīng)仔細(xì)檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺

漏由于內(nèi)翻的憩室造成腸套疊的起點。

3.處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種

方法可能導(dǎo)致術(shù)后腸套疊，故應(yīng)當(dāng)列為禁忌。

第八節(jié)小兒原發(fā)性腹膜炎

【適應(yīng)證】

1.非手術(shù)治療原則上原發(fā)性腹膜炎以非手術(shù)治療為主。

⑴癥狀、體征較輕者。

(2)晚期腫瘤放化療過程中有腹水或腎病綜合征有腹水患兒合并本病者。

2.手術(shù)治療

(1)中毒癥狀重。

⑵腹腔內(nèi)積膿液較多時。

⑶經(jīng)支持治療及抗生素治療24h病情未見好轉(zhuǎn)或反而加重時。

(4)不能排除有繼發(fā)性腹膜炎可能時。

【禁忌證】

鑒于本病以非手術(shù)治療為主，故應(yīng)掌握手術(shù)的適應(yīng)證，尤其對腫瘤放化療

合并腹水或腎病綜合征合并大量腹水時手術(shù)更應(yīng)持慎重態(tài)度。

【操作方法及程序】

1.非手術(shù)治療

⑴支持治療。降溫、靜脈輸液、輸血或輸血漿抗休克，糾正酸堿平衡失調(diào)。

(2)大劑量抗生素應(yīng)用，未明確細(xì)菌性質(zhì)時首選青霉素80萬?120萬U,

4~6hl次，靜滴，聯(lián)合應(yīng)用氨茉西林鈉(氨茉青霉素)，200mg/(kg-d)或

頭抱拉定100mg/(kg?d),力口用甲硝嗖25-50mg/kg靜注，療程3d。

膿液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗明確后可選用敏感抗生素。

2.手術(shù)治療

(1))麻醉及切口選擇?？蛇x擇全身麻醉、基礎(chǔ)麻醉加硬膜外麻醉或基礎(chǔ)麻醉

加局部麻醉，切口可選擇右下腹腹直肌切口或斜切口。

⑵切開腹壁各層后先吸出膿液，如無臭味，則以原發(fā)性腹膜炎可能更大。

送細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查，并盡量吸干膿液。

(3)探查右下腹臟器，包括回腸末端、闌尾及盆腔附件等。如無器質(zhì)性病變，

將臟器復(fù)原，大量生理鹽水及抗生素沖洗腹腔，并將沖洗液吸引干凈，是否同

時切除闌尾應(yīng)視患兒一般情況而定，手術(shù)以簡單為好。必要時右下腹可放置引流。

(4)有原發(fā)炎性病灶時應(yīng)盡量予以切除。

【注意事項】

1.本病一般以非乎術(shù)治療為主，故治療中應(yīng)選用敏感抗生素，積極支持

治療維持水和電解質(zhì)平衡。

2.密切觀察病情，尤其注意重癥患兒，具有手術(shù)適應(yīng)證時應(yīng)及時手術(shù)引流。

3.不能排除繼發(fā)性腹膜炎時應(yīng)及時開腹探查，術(shù)中勿遺留原發(fā)病變。

第九節(jié)小兒急性闌尾炎

小兒闌尾切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.發(fā)病在48h以內(nèi)，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術(shù)。

2.卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時，可觀察數(shù)小時，癥

狀加重時應(yīng)考慮手術(shù)。

3.化膿性闌尾炎、壞死性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應(yīng)盡早手術(shù)。

4.寄生蟲引起的急性闌尾炎。

5.闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在以內(nèi)中毒癥狀加重者。

6.慢性闌尾炎急性發(fā)作。

7.闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療，炎癥消退8周以上者。

闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細(xì)胞持續(xù)升高,

膿腫有破裂可能時應(yīng)及時手術(shù)引流。

【禁忌證】

1.浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時闌尾周圍已形成粘連或穿孔已形成膿腫，手

術(shù)可使感染擴散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。

2.如果施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，既往下腹部有手術(shù)史，特別是有炎性疾患、

嚴(yán)重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當(dāng)

屬禁

【術(shù)前準(zhǔn)備】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸

液保證水和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時，應(yīng)輸血漿等

抗休克治療積極準(zhǔn)備后手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.開腹闌尾切除手術(shù)，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層

進入腹腔后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜直達闌尾根部,切除闌尾。

2.處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有可能形成腸套疊起點，很小

的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應(yīng)行逆行切除法。

腹腔鏡鬧尾切除術(shù)

【適應(yīng)證】

早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術(shù)中

須探查子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、探查全、感染少。

【禁忌證】

1.患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴(yán)重時應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。

2.闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.氣管內(nèi)插管全麻。

2.選3個穿刺點，即：A點為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放

置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點和C點分別在下腹橫紋左右兩端放置10

mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。

3.建立C02氣腹壓力1.33kPa(10mmHg)后，腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)套管

針人腹。

4.確認(rèn)闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動脈

用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動結(jié)結(jié)扎，或

另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否

均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探查，依次探

查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內(nèi)氣體，拔除套針套管縫

合或不縫合切口。

【注意事項】

1.術(shù)中保護切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。

2.闌尾系膜必須小心結(jié)扎以防止闌尾動脈出血。

3.闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。

4.闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應(yīng)盡可能吸凈，必要時用生理鹽水沖洗腹腔,

對早期穿孔或術(shù)中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認(rèn)為污染較重，膿液

稠厚的局限性腹膜炎，手術(shù)操作困難，有可能發(fā)生腸屢者應(yīng)置引流。

5.術(shù)后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥

的發(fā)生。

6.術(shù)后早日下地活動。

第十節(jié)消化道出血

【適應(yīng)證】

L消化道大出血經(jīng)非手術(shù)治療仍出血不止，或短時間內(nèi)反復(fù)大出血威脅生

命者。

2.術(shù)前排除直腸及肛門疾病引起的出血。

3.對多次慢性出血致貧血不能控制，嚴(yán)重影響健康又找不到出血原因者，

應(yīng)擇期剖腹探查。

4.對診斷明確難免再次復(fù)發(fā)出血者。

5.胃腸道穿孔、壞死，絞窄性腸梗阻，腸重復(fù)畸形，梅克爾憩室等具有外科

手術(shù)適應(yīng)證者。

【禁忌證】

1.全身性內(nèi)科疾患引起的消化道出血。

2.術(shù)前不排除肛門直腸疾患引起的出血。

3.術(shù)前對術(shù)中出血部位、原因小能判定，手術(shù)探查應(yīng)持慎重態(tài)度。

【操作方法及程序】

1.對胃腸道急性大出血分段探查造口手術(shù)步驟

⑴麻醉:氣管插管全身麻醉。

(2)右腹直肌切口延向劍突。提出小腸，亍屈氏韌帶(Treitz韌帶)回肓瓣前，

中間夾2鉗，將全部小腸分為3段。

(3)提出胃，胃內(nèi)如有血，用胃金甘(長橡皮腸鉗)夾住胃體中部及幽門，胃竇部

電刀切小孔插入雙腔吸引管沖洗至無血色。同時麻醉師沖洗胃管無血色證明胃無

出血。

⑷將幽門處鉗上移至胃竇孔以上，雙腔管沖洗十二指腸，同時從網(wǎng)膜孔

夾閉肝十二指腸韌帶，沖洗液無血色，放開十二指腸韌帶鉗，沖洗液為黃色

證明十二指腸及肝膽均無出血。

⑸隨時注意小腸變化及患兒血壓變化，如發(fā)現(xiàn)小腸下段膨脹明顯，探查

未見憩室等病變，沖洗吸引該段腸管至無血色后，將水吸空，將此段再另夾

2鉗分為3段，每段約加30s40cm,沖洗上2段腸無血色。

(6)同時臺下經(jīng)肛管鹽水灌腸.手術(shù)臺上監(jiān)視洗至回盲瓣，直至排出液無血

色。再觀察各段情況，胃十二指腸無出血，去鉗拔管縫合胃竇切孔、

(7)再觀察第1段小腸不脹，床邊透光無潰瘍，異位胰腺、血管瘤或其他

腫物未見繼續(xù)出血灶。第2段小腸也不脹，同樣探查陰性，縫合切口。

⑻第3段小腸中段有積血，但不脹，近段、遠段均有少量血時，切除中段，

近遠段鉗夾提出腹切口下部造口，逐層關(guān)腹，第2天放開腸瘦鉗，觀察是否述有

出血，在哪一屢門端；同時可通過瘦口進行造影或內(nèi)鏡檢查，也可通過瘦口進

行局部止血措施，出血問題解決后及時關(guān)座。

2.根據(jù)可能的出血病尚，決定手術(shù)途徑及切口選擇小兒外科領(lǐng)域的消化道

出血所限于的器質(zhì)性疾病如門靜脈高報癥、腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室炎

等具體手術(shù)操作方法及程序見有關(guān)章節(jié)。

【注意事項】

L注意各重要器官如心、肺、肝、腎功能及機體營養(yǎng)狀況,

2.術(shù)前對手術(shù)方式做充分的估計與討論，對可能的手術(shù)范圍的擴大做好各

方面的準(zhǔn)備。

第十一節(jié)消化道異物

食管異物取出術(shù)

【適應(yīng)證】

食管異物確診后不能自行通過食管而到達胃內(nèi)者。

【禁忌證】

異物嵌入食管壁或穿透食管引起食管周圍炎癥時禁忌采用纖維食管鏡取出

異物。此時應(yīng)采用手術(shù)方法行食管切開或開胸術(shù)取出異物及做相應(yīng)的外科處理。

【操作方法及程序】

1.全身麻醉，氣管內(nèi)插管。

2.食管鏡檢查，既可明確診斷，又可取出異物。如遇停留在食管內(nèi)時間較

技的硬性異物，應(yīng)選用內(nèi)鏡特制的異物鉗鉗夾，按異物的方向及位置較輕柔地

將異物取出，切總粗暴操作。

3.位于食管下部圓形硬質(zhì)異物，可用質(zhì)軟的橡皮管將異物推入胃內(nèi)，然后

密切觀察，待其自行排出體外。

4.異物嵌入食管壁或穿透食管應(yīng)施行開放手術(shù)，可采用食管切開術(shù)或開胸

4_r?c.o

5.切開食管后的縫合修補按食管手術(shù)常規(guī)進行處理，縱隔膿腫應(yīng)行引流術(shù)。

胃內(nèi)異物取出術(shù)

【適應(yīng)證】

大部分胃內(nèi)異物可用胃鏡診斷及取出，如巨大異物或尖銳異物也可經(jīng)胃鏡

確診試行胃鏡摘取。

【禁忌證】

1.巨大異物不能經(jīng)胃鏡取出或粉碎者不能強行經(jīng)胃鏡取出，以免造成胃壁

損傷或損傷食管。

2.尖銳的金屬異物不能胃鏡取出，更適于手術(shù)開放取出。

【操作方法及程序】

1.胃鏡取出異物

⑴全身麻醉，食管內(nèi)插管。

⑵放入胃鏡后可明視下觀察異物的位置及大小，適合胃鏡取出的異物選用

相應(yīng)的異物鉗取出。

(3)胃鏡鉗夾取不出的異物或尖銳異物不應(yīng)強行用胃鏡夾取。

⑷如為柿石或棗石，無腹膜炎表現(xiàn)時，先行口服中藥消積化石治療，等待

自行排出、如化石及排出不徹底或療效不佳時，也可用胃鏡碎石，并取出小塊碎

石。

2.手術(shù)切開取石

(1)全麻，取上腹橫切口。

(2)進入腹腔后檢查胃壁有無損傷，是否有胃穿孔，腹腔內(nèi)有無異物。如

果胃壁完整，盡量將其提出切口外，切開胃壁取出異物。

⑶逐層縫合胃壁及切口，可不放引流，如有胃壁損傷、腹膜炎，用生理鹽

水沖洗干凈后酌倩放煙卷引流。

腸內(nèi)異物取出術(shù)

【適應(yīng)證】

1.確定小腸異物時在無梗阻或腹痛時可以觀察，如1周仍未排出時應(yīng)做進

一步檢查，盡量明確異物停留的位置，如異物固定在某一部位超過1周至應(yīng)

當(dāng)手術(shù)治療。

2.小腸異物有腹痛，腹部固定性疼痛，或有腹膜刺激癥狀，疑有小腸損傷或

穿孔者。

【禁忌證】

1.小腸異物無癥狀，1周以上尚未排出，可以觀察，不應(yīng)輕易選擇手術(shù)。

2.對異物不大，鈍頭細(xì)短異物，估計能自行排出者應(yīng)鼓勵進食粗纖維食品，

促其排出，不應(yīng)選擇手術(shù)取出。

3.切開腸壁能順利取出的異物，如尚未造成腸壁損傷或腹膜炎時盡量避免

行腸切除吻合。

【操作方法及程序】

以腸內(nèi)糞石梗阻開腹排石為例。

1.應(yīng)用全麻或硬膜外麻醉。

2.右下腹橫切口，劈開腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌，切開腹膜，進入腹腔。

3.提出含糞石的小腸，探查糞石大小及腸壁血運情況，局部腸系膜用0.5%

普魯卡因（奴弗卡因）20ml浸潤，提出腸祥用溫鹽水紗布墊濕敷約lOmin,

使腸瘙攣緩解。

4.糞石梗阻近端腸管較脹，輕輕擠壓近端，使氣體進入糞石區(qū)，使糞石

松動順勢推向近端遠離梗阻處。

5.試捏糞石太硬如不能變形，用細(xì)針向腸內(nèi)穿入糞石中心，注射3%過氧

化氫（雙氧水〉，使糞石崩解，再從腸外協(xié)助捏碎（捏時要避免在同一位置擠捏，

以免損傷腸壁），使碎塊推入結(jié)腸。

6.檢查原糞石嵌頓處腸管恢復(fù)正常，送回小腸逐層縫合腹壁。

【注意事項】

1.手法擠碎糞石最好選擇在腸管血運較好處，不可在糞石處擠捏或切開取

石，因該處腸管受糞石壓迫后腸壁變薄，血運不良，影響愈合，

2.向回盲部擠送糞石殘塊時，應(yīng)將近端腸腔內(nèi)積液、積氣一并擠出，既可起

到減壓作用，又能使糞石殘塊漂浮在氣液體中，減輕對腸壁的機械性損傷。

3.要探查糞石遠端有無器質(zhì)性腸隔膜或狹窄，發(fā)現(xiàn)后予以相應(yīng)處理。

4.如切腸取石時，注意周圍用鹽水紗布保護，防止切開腸壁時腸內(nèi)容物污

染腹腔。

5.如果糞石嵌頓嚴(yán)重，不能在腸內(nèi)移動或腸壁已有點狀壞死現(xiàn)象，則不宜

試圖捏碎或切開腸壁取石，應(yīng)直接行腸糞石切除吻合術(shù)。

第十二節(jié)直腸息肉

直腸息肉手法摘除術(shù)

【適應(yīng)證】

直腸息肉的蒂部細(xì)長，直腸指檢手指可觸及者。

【禁忌證】

1.凝血功能障礙。

2.息肉為無蒂、基底部寬廣者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前不必灌腸，不需麻醉。如直腸壺腹內(nèi)糞便較多，妨礙檢查和操作時，

可用開塞露通便。

2.患兒取截石位或左側(cè)臥位。

3.術(shù)者右手帶橡皮手套，手指涂液狀石蠟后伸入直腸，沿腸壁尋找息肉，息

肉多位于直腸后壁。如感知息肉蒂細(xì)長，質(zhì)軟不韌，用手指末節(jié)鉤住息肉，并

壓向舐骨，稍稍用力即可壓斷蒂部。取出息肉，以備病理檢查。

4.術(shù)后觀察lh,并再做直腸指檢，如無明顯出血，即可回家。

5.部分息肉可經(jīng)手指摳出肛門，直視下行蒂部貫穿縫扎后切斷。

【注意事項】

1.離斷息肉蒂應(yīng)采用擠壓手法，而非“摳挖”，以免撕破蒂所附著的腸黏膜，

造成多量出血。

2.手法摘除息肉后，須觀察lh,若發(fā)現(xiàn)出血較多時，應(yīng)填入棉球或紗布條

壓迫止血，出血仍不止者須電灼或縫扎止血。

3.術(shù)后并發(fā)癥主要為出血。

直腸息肉纖維腸鏡電灼切除術(shù)

【適應(yīng)證】

無法用手指摘除的高位或無蒂息肉。

【禁忌證】

1.凝血功能障礙

2.息肉體積過大，圈套器無法套入者，屬相對禁忌證。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前清潔灌腸，給子鎮(zhèn)靜藥和解痙藥。亦可行舐管或靜脈麻醉。

2.患兒取平臥或左側(cè)臥位。

3.插入鏡頭后循腔前進，如有可能，可先做全結(jié)腸檢查，了解息肉所在位置、

有無多發(fā)性同類病變存在。在退鏡時施行摘除術(shù)。

4.發(fā)現(xiàn)息肉后宜將息肉調(diào)整在懸垂位或向結(jié)腸近端的匍匐位，以利觀察和

圈套。套入后在蒂部近息肉側(cè)將鋼絲稍收緊，應(yīng)用低電流強度和短通電時間電

凝，組織凝固充分后進一步收緊鋼絲，將蒂切斷。蒂較粗的息肉須兼用電凝和

電切。

5.檢查殘蒂有無出血，如有出血，應(yīng)復(fù)電凝止血。

6.術(shù)后據(jù)病情隨訪數(shù)小時至數(shù)天，如有發(fā)熱和腹痛應(yīng)及時處理。

【注意事項】

1.兒童結(jié)腸具壁薄、彈性好、伸縮性大的特點，鏡身推進易旋轉(zhuǎn)，電灼不

當(dāng)時易穿孔。

2.鏡身推進應(yīng)動作輕柔，應(yīng)保持循腔前進，盡量避免頂壁滑行。

3.宜反復(fù)鉤拉鏡身，爭取直接通過腸腔轉(zhuǎn)彎陡銳處，盡量避免帶圈推進或

使用翻轉(zhuǎn)手法，

4.套入息肉后應(yīng)選擇離腸壁較遠處切斷蒂部，以防損傷腸壁。

5.應(yīng)采用低電流強度和短通電時間的參數(shù)施行電凝和電切，同時應(yīng)避免在

組織凝固不全的情況下過早做機械性切割，造成止血不全。

6.息肉較大時，圈套困難，視野不清。應(yīng)在明確圈套成功后再行電灼，以

防損傷腸壁或鋼絲深嵌息肉組織內(nèi)而進退兩難。如無把握，應(yīng)放棄圈套切除術(shù)。

7.切下息肉后，應(yīng)檢查殘蒂止血是否可靠，以防術(shù)后出血。

8.術(shù)后并發(fā)癥主要為出血和腸穿孔。

第十三節(jié)后天性直腸前庭疼

經(jīng)肛門直腸前庭屢修補術(shù)

【適應(yīng)證】

1.獲得性直腸前庭屢、直腸大陰唇屢和直腸舟狀窩屢。

2.年齡在1周歲以上為宜。

【禁忌證】

1.患急性傳染病3個月以內(nèi)者。

2.腸炎、消化不良腹瀉未愈者。

3.嚴(yán)重營養(yǎng)不良體弱者。

4.有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或有出、凝血機制障礙者。

【操作方法及程序】

1.宜選用舐部硬膜外阻滯麻醉，大齡兒童亦可選用鞍區(qū)阻滯麻醉。

2.患兒取俯臥位，髏下墊枕，使臀部抬高。兩腿外展位。

3.消毒、鋪無菌單后，術(shù)者用手指擴張肛門。肛門內(nèi)用碘仿擦拭。

4.用拉鉤向兩側(cè)拉開肛管。于直腸前壁找到瘦口后，在其周邊黏膜下注入含

有腎上腺素(lmg/L)的生理鹽水。

5.以瘞口為中心做橫行梭形切口，切開黏膜。沿黏膜下層向切口上下游離黏

膜1S2cm寬。

6.將瘦口周圍黏膜游離至瘦口邊緣，將黏膜提起，緊靠瘦口邊緣結(jié)扎后，剪

除多余黏膜。

7.將屢口上下肌層用1.-0絲線或用可吸收縫線間斷縫合，掩埋瘞口。

8.最后將切口上下黏膜緣對齊縫合。

【注意事項】

1.必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括服用抗生素準(zhǔn)備腸道3d,術(shù)前Id禁食、術(shù)前清

潔灌腸等。

2.術(shù)后禁食3~5d,由靜脈給液及抗生素、有條件者可給予全消化道外營養(yǎng)。

保持會陰部及肛門部清潔，隨時用無菌生理鹽水棉球擦拭，保持局部于燥。

3.必要時可局部理療。

4.本手術(shù)成功率約為95%左右。如未能一期愈合，瘦復(fù)發(fā)，可在3個月以后

再行修補術(shù)。

第十四節(jié)幼兒直腸脫垂

幼兒直腸脫垂指排便后直腸黏膜或腸壁從肛門脫出，便后脫出的腫塊可以還

納，久之脫出腸管較多時須用手還納.根據(jù)脫出的程度不同分為3型:

LI型排便后直腸黏膜脫出，部分為半環(huán)狀，全周脫出為環(huán)狀，便后可自行

還納。

2.11型排便或腹壓增加時宜腸全層脫出于肛門外，呈圓錐形，略向后方彎曲.

頂端凹陷，觸診組織較厚，有彈性，同時肛門松弛須用手拖回。

3.111型便后及腹壓增高時肛管、直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出于肛門外，

呈‘橢圓形。肛門極度松弛，脫出組織較II型更厚而長，黏膜充血水腫、皺褶

消失，腫塊周圍有一個深的環(huán)形穹窿，可發(fā)生嵌頓。

【適應(yīng)證】

1.1型患兒可先采取非手術(shù)治療，除去發(fā)病誘因，增加營養(yǎng)，改善排便姿

勢，其中1型以上伴重度營養(yǎng)不良時還納脫垂腸管后可予以膠布固定兩側(cè)臀部,

中間留有排便孔。

2.硬化療法適用于5歲以下II度以上脫垂經(jīng)非亍水治療央敗的患兒，或5歲

以上II度、川度脫垂患兒。

3.手術(shù)療法：僅適用于少數(shù)年長兒，III度脫垂經(jīng)硬化劑治療無效者，可根據(jù)

病情選擇肛門環(huán)箍術(shù)、直腸懸吊術(shù)或直腸脫垂切除術(shù)。其中直腸脫垂切除術(shù)僅限

于脫垂腸管嵌頓壞死的患兒，或嵌頓性直腸脫垂經(jīng)手法不能還納，繼續(xù)等待有

發(fā)展成絞窄可能者。

【禁忌證】

1.未經(jīng)非手術(shù)治療的I型、II型患兒不要皆選注射硬化療法。

2.直腸脫垂有感染、潰瘍或壞死時不應(yīng)采取注射療法。

3.除少數(shù)年校兒II度脫垂經(jīng)非手術(shù)治療無效的患兒外，盡量不選擇手術(shù)治療。

4.川度脫垂腸管未有壞死時，不宜首先選用脫垂腸管切除術(shù)，仍應(yīng)采取手法

復(fù)位為主。

【操作方法及程序】

1.直腸脫垂注射療法

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：非急癥者，應(yīng)積極做好腸道準(zhǔn)備，需用低渣飲食、瀉藥和清

潔灌腸?？诜股?。

(2)麻醉與體位，采取局部浸潤或舐管阻滯等麻醉，取截石位。

⑶手術(shù)步驟：

①采取直筋周圍注射法，即在兩側(cè)骨盆直腸間隙和直腸后間隙中注射。

②于肛門兩側(cè)及后正中距離肛緣約2cm處，用0.5%普魯卡因做皮丘，并做

深部浸潤。

③術(shù)者將左手示指插入直腸內(nèi)做引導(dǎo)，以注射器針頭或腰麻穿刺針從做皮

丘的3個點垂直刺入，達到上述間隙時，針頭有落空感。術(shù)者在直腸內(nèi)可觸

摸到針頭部位，證實針頭位于直腸壁周圍組織間隙內(nèi)。將針逐漸刺入達適當(dāng)深

度,幼兒3-4cm,年長兒及成人力4s6cm。

④以溶有0.5%?1%普魯卡因的75%或95%乙醇為例，每點注

入1?2ml,邊注射邊退針，均勻注藥，呈扇形分布。

2.肛門環(huán)箍術(shù)基礎(chǔ)麻醉，截石位。在肛門前、后、正中距肛門1.5cm處各

做0.5cm的皮膚小切口，然后用半圓弧度大同針穿不銹鋼絲（或銀絲），從后正

中切口穿人皮下，環(huán)繞肚門一側(cè)，然后從前正中切口穿出，繼之又從該切口

穿人環(huán)繞肛門另一側(cè)從后正中切口穿出。術(shù)者將示指探入肛門，助手?jǐn)Q緊鋼絲

使肛門口徑達術(shù)者示指第一指節(jié)自由出人為度。剪斷鋼絲，殘端埋人皮下。

X直腸懸吊術(shù)全身麻醉或硬膜外麻醉，下腹橫切口，將乙狀結(jié)腸及直腸

向上牽引后，用腹直肌前鞘、自體闊筋膜或人造材料做成吊帶縫合于直腸兩側(cè)，

拉緊吊帶。將吊帶縫合于舐骨岬前筋膜上，同時縫閉直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷

凹。

4.直腸脫垂腸管經(jīng)會陰切除木硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位，臀部抬

高、消毒脫出腸管后，向外牽引肛管，距肛緣1.5cm處環(huán)形切開處管，以2

-0絲線間斷縫合漿肌層，再環(huán)形切開內(nèi)側(cè)腸管，然后將兩側(cè)斷端間斷全層縫合,

完成腸管的吻合、術(shù)后置乳膠管于肛門內(nèi)。

【注意事項】

1.注射療法必須掌握好針頭刺入位置及深度。不可將藥物注入直腸壁或遠離

直腸，藥物注入直腸壁可發(fā)生直腸壁壞死、穿孔及感染。注射藥物遠離直腸后，

可導(dǎo)致舐前神經(jīng)叢壞死、變性，而引起排尿障礙。

2.肛門環(huán)箍術(shù)中應(yīng)防止縫針刺入直腸壁造成污染引起術(shù)后肛周感染，一旦

感染，金屬絲必須提早取出而影響療效。金屬絲不得縫繞過緊，有由于金屬絲

過緊而致壓迫腸管壞死的報道。此外金屬絲過緊也可導(dǎo)致術(shù)后便秘。

3.經(jīng)會陰直腸脫垂切除時，當(dāng)切開脫垂的腸管前壁后應(yīng)仔細(xì)檢查是否有小

腸嵌塞，如有嵌塞應(yīng)設(shè)法推回腹腔并妥善縫合腹膜。兩腸吻合應(yīng)嚴(yán)密止血，要

徹底防止術(shù)后出血或腸瘦發(fā)生。

第十五節(jié)小兒門靜脈高壓癥

脾腎靜脈分流術(shù)

【適應(yīng)證】

1.門靜脈高壓癥患兒有食管靜脈曲張反復(fù)出血者。

2.患兒一般情況良好，肝功能符合Child分級A、B級或中華醫(yī)學(xué)會外科分

會門靜脈高壓癥肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)I、II級者。

3.年齡在5歲以上，脾靜脈直徑在0.6cm以上。

4.出血停止期，一般狀況已恢復(fù)。

【禁忌證】

1.急性出血期間不考慮行脾腎靜脈分流術(shù)。

2.肝功能不良，有低蛋白、腹水、黃疽者。

3.年齡小，脾靜脈直徑＜0.5cm者。

4.孤立腎或腎功能不全或左腎靜脈畸形者。

【操作方法及程序】

1.選用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。

2.采用左肋緣下切口或“7”字切口（自劍突下沿左肋緣下切口，至腹

直肌外緣折向下至臍水平）更便于脾腎靜脈分流術(shù)的操作。

3.進入腹腔后全面探查肝、脾情況并測定門靜脈壓力。有條件者可行術(shù)中門

靜脈造影術(shù)以了解門靜脈及其側(cè)支情況。

4.結(jié)扎脾動脈后，分別切斷、結(jié)扎脾周圍各韌帶。仔細(xì)分離脾靜脈達3-5cm

長，盡量保留脾靜脈分叉，切除脾臟。脾靜脈細(xì)者可用脾靜脈分叉剪成喇叭口

狀以擴大脾靜脈口徑，

5.牽開橫結(jié)腸及脾區(qū)顯露左腎，在腎門內(nèi)側(cè)分開腹膜后組織即可見腎靜脈。

向中線側(cè)游離腎靜脈長約3cm,游離其周徑達2/3。

6.用心耳鉗鉗夾腎靜脈前壁，使所夾的靜脈壁有足夠與脾靜脈吻合的長度和

寬度。

7.在腎靜脈前壁做切口，其長度與脾靜脈口徑相等。然后行脾靜脈與腎靜

脈外翻端側(cè)吻合?？p合前壁的最后2針在松開脾靜脈的阻斷鉗放出可能存在的

血栓后結(jié)扎。

8.脾腎靜脈吻合完成后再測門靜脈壓力，以記錄分流效果。

9.檢查無出血后，用生理鹽水沖洗腹腔，膈下放置引流管另戳口引出，分

層關(guān)腹。

【注意事項】

L患兒有食管靜脈曲張者術(shù)前不安置胃管。

2.切脾時應(yīng)盡量靠近脾門，以保留較長的脾靜脈和其分叉，便于吻合。

3.游離脾靜脈時應(yīng)在脾靜脈充盈狀態(tài)下進行，來自胰腺的小靜脈要一一結(jié)

扎，切忌撕破出血。

4.術(shù)后取平臥位或頭高平臥位（床頭抬高15°-20°）。切忌躁動。

5.術(shù)后立即測定血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容作為基礎(chǔ)數(shù)值，必

要時可重復(fù)檢查。

6.密切觀察生命體征變化，記錄腹腔引流液的量及性質(zhì)。

7.如分流術(shù)失敗可行賁門周圍血管離斷術(shù)。

8.須注意本手術(shù)有術(shù)后腹腔內(nèi)