系統(tǒng)性硬化癥201X廣州趙巖教授課件

系統(tǒng)性硬化癥的診療2013趙巖北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科纖維母細(xì)胞過(guò)度激活，釋放過(guò)量細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致過(guò)量膠原組織沉積在皮膚和內(nèi)臟器官血管內(nèi)皮過(guò)度激活和增生，血栓形成SSc的發(fā)病機(jī)制：血管病、炎癥和纖維化Adaptedfromhttp://www.ucl.ac.uk/medicine/rheumatology-RF/VasculopathyInflammationFibrosisSScProfibroticcytokinesDamaged

endotheliumActivated

leucocytesPericyteProliferationOver-productionofECMproteinsFibrosis/SystemicsclerosisOver-active

fibroblastSSc：小血管逐漸丟失，并缺乏血管再生系統(tǒng)性硬化癥的血管病變：器官損害的主要原因Digital

arteriopathy3Intimalhyperplasia

&proliferationAdventitialfibrosisCompromisedlumenPulmonary

arterial

hypertension2Scleroderma

renalcrisis1ImagecourtesyofLo?cGuillevinGaineS.JAMA2000;284:3160-8.ImagecourtesyofEricHachullaHealthyRaynaud‘sphenomenonSScCurrRheumatolRep(2013)15:297SSc：膠原組織沉積在皮膚和內(nèi)臟器官

系統(tǒng)性硬化癥和硬皮病系統(tǒng)性硬化癥的主要臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥的治療原則系統(tǒng)性硬化癥合并肺動(dòng)脈高壓系統(tǒng)性硬化癥合并間質(zhì)性肺炎硬皮病(scleroderma)：皮膚增厚或纖維化硬皮病的分類系統(tǒng)性硬皮癥（SystemicScleroderma）

彌漫型系統(tǒng)性硬化癥局限型系統(tǒng)性硬化癥

CREST綜合癥局灶性硬皮?。╨ocalizedScleroderma）

硬斑病帶狀硬皮病點(diǎn)滴狀硬皮病嗜酸性筋膜化學(xué)物或毒物所致硬皮樣綜合征

系統(tǒng)性硬化癥的分類：皮膚受累范圍彌漫型系統(tǒng)性硬化癥（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）局限型系統(tǒng)性硬化癥（CREST）

（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）重疊綜合癥混合型結(jié)締組織病未分化結(jié)締組織病無(wú)硬皮的系統(tǒng)性硬化癥

分類標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化掌指或跖趾近端皮膚對(duì)稱性增厚、變緊和硬化皮膚改變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部)次要標(biāo)準(zhǔn)：1.硬指：皮膚改變局限于指尖凹陷性疤痕

2.指腹消失（缺血所致）

3.雙側(cè)肺基底纖維化FaceUpperarmAnterior

chestForearmHandFingersThighLegFootUpperarmAbdomenForearmHandFingersThighLegFootUninvolvedMildthickeningModeratethickeningSeverethickening0123ThemodifiedRodnanskinscore(MRSS)ShandL,etal.ArthritisRheum2007;56:2422-31.DiseasedurationandskinscoreindcSScChangeinskinscoreover3yearsinthesubgroupsSurvivalinthesubgroupsHighbaseline/improversDiseaseduration1224361020304050Lowbaseline/improversHighbaseline/non-improversmRSSHighbaseline/improvers,n=40Lowbaseline/improvers,n=6725218010836020406080100p=0.003Highbaseline/non-improvers,n=24Cumulativesurvival(%)DiseasedurationCREST綜合癥：lSSc的一個(gè)亞型鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性病情輕，進(jìn)展慢，預(yù)后較好甲床微循環(huán)檢查的重要性增大（巨大）毛細(xì)血管和出血點(diǎn)偶見(jiàn)，毛細(xì)血管無(wú)減少，無(wú)分杈毛細(xì)血管甲床微循環(huán)：早期MCutoloetal.JRheumatol2000:27:155-60.MCutoloetal.JRheumatol2000;27:155-60.甲床微循環(huán)：活動(dòng)期增大（巨大）毛細(xì)血管和出血點(diǎn)常見(jiàn)，毛細(xì)血管明顯減少，可見(jiàn)分杈毛細(xì)血管

MCutoloetal.JRheumatol2000;27:155-60.甲床微循環(huán)：晚期期增大（巨大）毛細(xì)血管和出血點(diǎn)少見(jiàn)，毛細(xì)血管嚴(yán)重減少，毛細(xì)血管排列紊亂可見(jiàn)分杈毛細(xì)血管系統(tǒng)性硬化癥和硬皮病系統(tǒng)性硬化癥的主要臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥的治療原則系統(tǒng)性硬化癥合并肺動(dòng)脈高壓系統(tǒng)性硬化癥合并間質(zhì)性肺炎系統(tǒng)性硬化癥臨床表型SSc相關(guān)PAH的臨床分析SSc相關(guān)ILD的臨床分析Rheumatology2012;51:13471356關(guān)節(jié)受累：15-50%，可致畸硬皮病病人出現(xiàn)手指侵蝕性關(guān)節(jié)炎及鵝頸樣畸形系統(tǒng)性硬化癥和硬皮病系統(tǒng)性硬化癥的主要臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)性硬化癥的治療原則系統(tǒng)性硬化癥合并肺動(dòng)脈高壓系統(tǒng)性硬化癥合并間質(zhì)性肺炎糖皮質(zhì)激素

針對(duì)炎癥表現(xiàn)的治療：如肌炎、間質(zhì)性肺炎、心包積液、關(guān)節(jié)炎、皮膚腫脹期（激素+免疫抑制劑）針對(duì)血管病變的治療：雷諾現(xiàn)象、PAH、腎危象（抗血小板、抗凝、ACEI、擴(kuò)血管藥）針對(duì)皮膚病變的治療：腫脹期（同炎癥治療）、增厚期（青霉胺、秋水仙堿）、萎縮期（對(duì)癥）三個(gè)主要方面：糖皮質(zhì)激素

強(qiáng)的松30～40mg.d-1在給予強(qiáng)的松的同時(shí)需聯(lián)合使用免疫抑制劑，常用的有環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、依木蘭及雷公藤等系統(tǒng)性硬化癥和硬皮病系統(tǒng)性硬化癥的主要臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥的治療原則

系統(tǒng)性硬化癥合并肺動(dòng)脈高壓系統(tǒng)性硬化癥合并間質(zhì)性肺炎肺動(dòng)脈高壓的定義及分度正常人:肺動(dòng)脈收縮壓為18～25mmHg

肺動(dòng)脈平均壓為12～16mmHg肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓>20mmHg

或收縮壓>30mmHg

或運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓>30mmHg根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓分為：輕度30～50mmHg

中度50～70mmHg

重度>70mmHg協(xié)和：結(jié)締組織病中肺動(dòng)脈高壓1990-1998年間收治CTD共700例分析廣東省人民醫(yī)院SSc18.2%MCTD12.0%PM/DM6.2%SLE4.4%pSS3.8%RA0.8%APS0.5%中華內(nèi)科雜志.2006Jun;45(6):467-71相關(guān)因素：雷諾現(xiàn)象

SLE并肺動(dòng)脈高壓者雷諾現(xiàn)象占34.8%。硬皮病并肺動(dòng)脈高壓者雷諾現(xiàn)象占90%

抗磷脂抗體陽(yáng)性

SLE并肺動(dòng)脈高壓者中68%抗磷脂抗體陽(yáng)性?？筊NP抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、免疫球白G(IgG)升高等改善預(yù)后的關(guān)鍵：早期診斷和治療UCG：早期診斷最簡(jiǎn)單有效經(jīng)濟(jì)的方法Echo與RHCSSc合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)：主要的治療是基礎(chǔ)疾病皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療本身對(duì)肺動(dòng)脈壓力有無(wú)影響尚不清，早期可能有效皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、CTX及血漿置換等糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：合理應(yīng)用！合理使用鈣離子拮抗劑靶向治療RHC的意義：AVC靶向治療：內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素

衍生物內(nèi)皮細(xì)胞前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原內(nèi)皮素-1內(nèi)皮素受體B內(nèi)皮素受體A血管舒張和抗增殖平滑肌

細(xì)胞L-精氨酸L-瓜氨酸一氧化氮5型磷酸二酯酶抑制劑血管舒張和抗增殖血管腔花生四烯酸前列腺素

I2前列環(huán)素

(前列腺素I2)cAMP血管舒張和抗增殖cGMPCTD-PAH的靶向治療新策略：

目標(biāo)：功能（非肺動(dòng)脈壓）以往：出現(xiàn)PAH惡化時(shí)，升階梯治療目前：聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)－FCIII-IV：病情無(wú)改善－FCII：病情惡化最終目標(biāo)：所有患者達(dá)到FCI～I(xiàn)I抗凝治療對(duì)風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓者，常推薦使用抗凝治療，原因如下：病理：有微血栓病變易出現(xiàn)靜脈血栓性疾病首選華法令，INR2.0左右抗凝治療系統(tǒng)性硬化癥和硬皮病系統(tǒng)性硬化癥的主要臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性硬化癥的治療原則系統(tǒng)性硬化癥合并肺動(dòng)脈高壓

系統(tǒng)性硬化癥合并間質(zhì)性肺炎64可編輯課件PPTSSc相關(guān)ILD:發(fā)生率高尸檢：70-80%影像學(xué)：X線平片25-65%，HRCT：50-80%肺功能：30–50%限制功能(FVC<75%pred.)40–70%彌散功能DLco(<80%pred.)LamblinC,etal.EurRespirJ2001;18(Suppl32):69s-80s.65可編輯課件PPT66可編輯課件PPT死亡率高：Timefromdiseaseonset(years)506070809010012345678910Minimalpulmonaryfibrosis(n=467)Moderatepulmonaryfibrosis(n=213)Severepulmonaryfibrosis(n=116)Cumulativesurvival(%)0p<0.01SteenVD,etal.ArthritisRheum1994;37:1283-9.67可編輯課件PPT風(fēng)險(xiǎn)因素：彌漫型SSc,抗Scl-70+或核仁型ANA病程早期FVC<75%(<1.5年)每年FVC降低>10%68可編輯課件PPT病理分類：UIP和NSIP多見(jiàn)69可編輯課件PPT胸膜下肺纖維化（箭頭）、肺泡塌陷、氣道閉塞，相鄰肺組織大致正常UIP病理：70可編輯課件PPT成纖維母細(xì)胞灶形成（星）并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)、相鄰肺組織大致正常（箭頭）71可編輯課件PPTNSIP病理：肺泡壁均勻增厚由細(xì)胞侵潤(rùn)到完全纖維化CellularFibrotic治療的時(shí)機(jī)？72可編輯課件PPTSSc并ILP常用的檢查方法73可編輯課件PPT

HR-CT：降噪、CAT-CT

肺功能

6分鐘步行距離

Borg氣短測(cè)量指數(shù)肺活檢（損傷性，非常規(guī)）肺泡灌洗（損傷，非常規(guī)）74可編輯課件PPT75可編輯課件PPTCAT-CT76可編輯課件PPT77可編輯課件PPT78可編輯課件PPT79可編輯課件PPTUIP的HRCT特征雙肺網(wǎng)格狀影及胸膜下蜂窩樣改變(hallmark)在肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)，也可見(jiàn)到磨玻璃樣改變，但不是主要病變80可編輯課件PPT蜂窩樣改變氣道擴(kuò)張間隔不規(guī)則持久性增寬81可編輯課件PPT雙肺磨玻璃樣影（固定，不對(duì)稱），呈片狀分布，多見(jiàn)于胸膜下區(qū)域，常伴小片實(shí)變影可見(jiàn)不規(guī)則線狀影及牽引性支氣管擴(kuò)張蜂窩樣變報(bào)道很不一致，發(fā)生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變的比例也很小非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP82可編輯課件PPT83可編輯課件PPT84可編輯課件PPT非對(duì)稱性固定性磨玻璃改變，胸膜下為主，并細(xì)網(wǎng)格影，可有實(shí)變85可編輯課件PPTSSc并ILP的分期：分層治療，判斷預(yù)后86可編輯課件PPT綜合HR-CT和肺功能檢查分為局限型和廣泛型ILP臨床操作簡(jiǎn)單分層治療判斷預(yù)后SSc并ILP的分期：87可編輯課件PPT88可編輯課件PPT89可編輯課件PPT90可編輯課件PPT91可編輯課件PPTSSc并ILP的治療92可編輯課件PPT不能自行緩解皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效差中小劑量強(qiáng)的松與免疫抑制劑合用，療程一年左右強(qiáng)的松:0.5mg/