腦動脈狹窄及側支循環(huán)的分布課件

腦動脈狹窄及側支循環(huán)的分布1編輯版ppt狹窄發(fā)生率:顱內>顱外。顱內動脈狹窄的發(fā)生率(80.7%)，顱外動脈約(56.1%)顱外動脈狹窄的好發(fā)部位依次為:ICA(36.8%,起始段)、VA(30.4%,起始段)、SCA(15.8%,近端)、ECA(6.4%,起始段)、CCA(5.3%,近球部)。顱內動脈狹窄的好發(fā)部位依次為:MCA(39.2%,起始段、主干、分叉處及上干、下干的起始段)、I-ICA(33.3%,海綿竇段及終末段)、I-VA(13.5%,顱內、顱外段交界處及硬膜內段)、ACA(9.9%,起始段)、BA(6.4%,全段)、PCA(4.7%,交通前段)1.缺血性腦血管病患者狹窄分布特點：2編輯版ppt腦動脈狹窄的分布有年齡特征性。青年組單純顱內動脈狹窄的比例較高(74.5%),,主要發(fā)生在MCA(60.8%),其次為I-ICA(15.7%)。中年組及老年組顱內、外動脈狹窄并存的比例較高(分別為47.1%和52.0%)。不同性別患者腦動脈狹窄的3種空間分布無明顯差異。2.血管狹窄與年齡的關系：3編輯版ppt圖1

腦動脈狹窄隨年齡的變化趨勢

青年組(18～44歲)、中年組(45～59歲)老年組(≥60歲)

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其中高密度脂蛋白降低是缺血性腦血管病危險性升高的惟一血脂指標3.腦血管病狹窄的危險因素：5編輯版ppt4.側支循環(huán)概述：

側支循環(huán)的分類：側支循環(huán)的建立是動脈阻塞的繼發(fā)效應。側支循環(huán)分為一級(原發(fā)性)側支循環(huán)即Willis環(huán)，

次級(繼發(fā)性)側支循環(huán),如眼動脈、軟腦膜吻合支、脈絡膜動脈、腦外代償?shù)龋┰诟鞣N代償類型中，單純Willis環(huán)代償時腦梗死發(fā)生率最低，而軟腦膜或腦外代償時則有較高的發(fā)生率，標志著一旦進入繼發(fā)代償，說明腦血管的代償能力已經(jīng)很差，處于不穩(wěn)定的代償期在頸動脈單側狹窄時，前交通動脈是主要代償途徑，同側的PCOA和軟腦膜吻合支也參與代償。

雙側狹窄時，后交通動脈代償是關鍵代償方式，眼動脈和軟腦膜吻合支也參與代償。可以推測雙側頸內動脈狹窄后側支循環(huán)處于失代償階段，失去對腦保護功能。

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在輕中度狹窄時，側支循環(huán)與腦梗死的發(fā)生沒有直接相關，而在重度狹窄或頸內動脈閉塞時側支循環(huán)豐富者腦梗死發(fā)生率低，充足的側支循環(huán)代償可以有效防止血流動力學性以及分水嶺梗死的發(fā)生，同時有效的側支代償可以減經(jīng)頸內動脈供血的負擔，降低經(jīng)狹窄處血流的壓力，從而減少血流的沖擊，可減低因斑塊脫落導致的腦梗死發(fā)生?？梢姡瑐戎аh(huán)可以有效改善腦灌注狀況。盡管側支循環(huán)決定了缺血區(qū)的殘余灌注,但兩者間的精確關系和各側支循環(huán)間的相互影響目前尚不明了。側支循環(huán)的代償不僅影響腦梗死早期臨床癥狀的改善,而且也影響著患者的長期預后。豐富的側支循環(huán)對腦缺血有保護作用，但也會有異常發(fā)展的側支血管破裂出血，尤其當大面積腦梗死伴豐富側支循環(huán)且治療不當時臨床研究發(fā)現(xiàn),僅血管直徑>1mm時才能有效提供側支血流,這也是許多學者將MRA圖像上直徑>1mm的血管定為側支循環(huán)存在并開放的原因。7編輯版ppt雙側頸內動脈狹窄時,以單側閉塞伴對側狹窄者最多見,且多發(fā)生于狹窄側;同時,該類患者中可見到較多的前交通動脈代償,后交通動脈代償不足半數(shù),其可能機制在于單側頸內動脈閉塞時,該側殘端壓力較低,虹吸現(xiàn)象使對側血流通過前交通動脈大量進入閉塞側,因此通過狹窄處的血流速較高,不斷沖擊斑塊使之易于脫落,導致狹窄側腦梗死的發(fā)生。有報道頸內動脈嚴重狹窄時若發(fā)生腦梗死,則會出現(xiàn)以下情況:(1)具有Willis環(huán)側支循環(huán)者臨床癥狀較輕;(2)具有前交通動脈者較具有后交通動脈預后好;(3)同時具有前交通動脈和后交通動脈較單純具有前交通動脈預后好。

8編輯版pptWillis環(huán)Willis環(huán)是調節(jié)腦血流循環(huán)的重要結構，通常認為在腦缺血患者中，首先起代償作用的是一級側枝循環(huán)即Willis環(huán)，只有當Willis環(huán)功能不良是次級側枝循環(huán)才開放，研究顯示當顱內動脈狹窄超過75%時，將引起血流動力學的改變，顱內可能有側枝循環(huán)形成。前交通動脈在側支代償中最為重要，后交通動脈次之。較粗的后交通動脈(直徑>1mm)可預防同側頸內動脈閉塞引起的分水嶺梗死

WilliS環(huán)提供代償能力的大小受該環(huán)的變異影響。如果WithS環(huán)的所有血管段都是開放和低張力，發(fā)育好，其代償能力就好，可是這種情況只占研究對象的20%。因此willis環(huán)的變異對治療和預后判斷很重要，尤其在需要通過閉塞ICA來治療的病變中更重要。如果WilliS環(huán)不完整，尤其ACoA、PCOA狹窄或缺失，其代償功能受限。9編輯版pptMRA顯示的Willis環(huán)形態(tài)有4種類型,Ⅰ型:Willis環(huán)完整;Ⅱ型:Willis環(huán)前循環(huán)完整,后循環(huán)不完整;Ⅲ型:Willis環(huán)后循環(huán)完整,前循環(huán)不完整;Ⅳ型:Willis環(huán)前、后循環(huán)均不完整。Ⅰ～Ⅳ型分別占人群的44.31%、41.92%、6.59%、7.19%[

通過PCOA內側支代償有兩種方式，如果ICA閉塞部位在發(fā)出PCOA之前，側支血流主要來源于椎基底動脈系，通過PCOA及基底節(jié)區(qū)MMD血管供應ACA和MCA相應的缺血區(qū)域;閉塞部位在發(fā)出PCOA以后，側支血流可來源于椎基底動脈系和通過PCOA溝通的ICA系統(tǒng)，最后通過PCA與大腦前、中動脈的軟腦膜吻合支實現(xiàn)代償。10編輯版ppt左頸內A閉塞后，右頸內通過前交通支供血左側大腦11編輯版ppt

眼動脈(OphA)

OPhA為ICA第一個較大的分支，眼動脈是溝通頸內動脈和頸外動脈的重要通路,眼動脈大部分起自頸內動脈,只有少數(shù)來自腦膜中動脈。眼動脈通過動脈一動脈間吻合與頸外動脈的鼻支、顳淺支、腦膜中動脈眶支及下頜動脈眶下支相交通而構成側支循環(huán)。當頸內動脈閉塞時，側支通路中起重要作用的是Willis環(huán)，但是眼動脈血流的改變不僅起側支通路作用，同時是確定頸內動脈閉塞或狹窄的重要指標，經(jīng)過眼動脈的血流減少顯示對大腦的血供減少。當眼動脈血流方向逆反時，則應考慮頸內動脈閉塞或嚴重狹窄。12編輯版ppt右頸內A閉塞后，頸外A經(jīng)

眼動脈向顱內供血13編輯版ppt14編輯版ppt

軟腦膜吻合支

軟腦膜吻合支是一種次級側支循環(huán)途徑，在大腦半球的軟腦膜內，是大腦前、中、后動脈皮質支末梢之間的交通，如大腦中動脈主干閉塞，軟腦膜吻合支是側支循環(huán)的重要來源，可經(jīng)大腦前、中動脈末梢間交通使大腦中動脈分支逆行充盈，在小腦表面一側小腦前下動脈、小腦后下動脈及小腦上動脈之間也存在著廣泛的吻合支。雙側病例組中擴張的軟腦膜吻合支出現(xiàn)率高于單側組，說明在雙側阻塞中，軟腦膜有重要的代償意義。

各種繼發(fā)側支循環(huán)中，以軟腦膜吻合支為主，有時來自顱外繼發(fā)性側支循環(huán)也具有重要代償作用。但軟腦膜吻合支血管細小，一般僅DSA可直觀地準確顯示,而CTA及MRA等一般顯示不清,尤其不能顯示血流代償方向。15編輯版ppt左MCA閉塞后，左ACA及PCA的軟腦膜支共同代償供血16編輯版ppt左MCA閉塞，經(jīng)其它皮層動脈的軟腦膜支供血17編輯版ppt

脈絡膜前動脈(AChA)

在PCoA遠端2一5mm處自IcA外下側壁發(fā)出。是一種少見的側支途徑，主要供應視交叉下面、視束2/3、灰結節(jié)、乳頭體、大腦腳中1/3等處，在側腦室下角脈絡從，與脈絡膜后外側動脈吻合。當ICA或AChA（脈絡膜前動脈）近端阻塞時，其側支血流來源于后部循環(huán)的逆向血流，主要是供應MCA區(qū)域，通過椎動脈造影可以顯示AChA的逆行灌注。研究顯示AchA的這種逆行灌注的出現(xiàn)可能是同側IcA系統(tǒng)阻塞的一種征象，尤其是伴有PCOA的變細或阻塞，對其周圍的腦組織有保護作用。TOF法MRA上脈絡膜前動脈顯示很差,不能對該血管的側支代償功能做出評價，MRA的主要限制是分辨率，小于0.8mm的血管難以顯示。18編輯版ppt基底Moyamoya血管(MMn血管)

即腦底異常血管網(wǎng)，為煙霧病的一種特殊側支循環(huán)方式,這些異常血管網(wǎng)多由腦底部異常扭曲擴張的穿通支動脈構成。一般可分為兩組，前組MMD血管位于基底節(jié)區(qū)的前部，多由Heubner返動脈、豆紋動脈及脈絡膜前動脈供血；后組MMD血管位于天幕裂孔上方，多由脈絡膜后動脈、丘腦膝狀體動脈和其他丘腦穿動脈組成。前組MMD血管在ICA狹窄較重時表現(xiàn)明顯，;而后組在ICA末端狹窄程度較重，且合并PCA、基底動脈或椎動脈的阻塞性損傷可能出現(xiàn)。研究顯示這些后組血管網(wǎng)供應丘腦和基底節(jié)后部，如果血管網(wǎng)發(fā)展良好，可與頂部皮層下的髓質血管吻合，提供到MCA區(qū)域的側支血供，但其作用有一定限度。對于煙霧病即使在后循環(huán)有阻塞性損害，椎基底系統(tǒng)仍提供側支血流到前循環(huán)，所以一個完整的或輕度受影響的椎基底系統(tǒng)可能是到前循環(huán)的唯一有效的途徑。19編輯版ppt

后胼周動脈

后胼周動脈是一種少見的側支循環(huán)途徑，其側支血流來源于大腦后動脈的逆向血流，繞胼胝體壓部與大腦前動脈吻合。后胼周動脈的這種側支灌注的出現(xiàn)可能是同側頸動脈系統(tǒng)阻塞的一種征象，尤其是伴有后交通動脈的變細或阻塞。20編輯版ppt顱內外其他分支和硬腦膜吻合支

在ICA閉塞嚴重時，腦底動脈環(huán)嚴重損傷，腦底動脈環(huán)常完全閉塞，腦內的主要血供不能通過顱內代償，側支血流唯一的來源于可能就是頸外動脈的分支，如頭皮動脈、頜內動脈，造影時可見其增粗，但因為解剖原因，這種側支血管形成較慢，在篩部出現(xiàn)頻率較高，也較早。顱外代償可通過相關的肌支及穿支向腦組織提供側支灌注,主要以頸外動脈上頜內動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主,翼管動脈可直接溝通頸內、外動脈,枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”,又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內血管建立聯(lián)系,而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側支血流。頸外動脈系和ICA系可通過硬腦膜吻合支代償。由于該側支血管為腦底動脈環(huán)閉塞后的重要血供來源，在外科治療中應盡量避免對這些血管的損害。頸外動脈分支參與代償時,除DSA外,CTA及MRA部分也可較清晰地顯示21編輯版ppt單側頸內動脈狹窄后側支循環(huán)的形態(tài)學特點

22編輯版ppt23編輯版ppt24編輯版ppt下圖示左頸內重度狹窄，正、側位片幾乎無供血25編輯版ppt右側頸內A也無對側代償，但椎動脈系統(tǒng)的代償明顯26編輯版ppt下圖示右側頸內虹吸部、左MCA狹窄后的患者27編輯版ppt

采用x2檢驗，分析臨床上出現(xiàn)腦梗死與否與狹窄程度之間的關系，結果顯示P=0.409，沒有顯著差異，可見臨床上是否出現(xiàn)腦梗死與狹窄的程度并無直接關系。28編輯版ppt

依狹窄程度和側支循環(huán)的有無分組，采用秩和檢驗，p<0.001，可見不同的狹窄程度與其側支循環(huán)的有無存在顯著性差異，即狹窄程度越高，越容易出現(xiàn)側支循環(huán)的代償。29編輯版ppt

采用x2檢驗，在重度狹窄和閉塞的患者中比較各種側支循環(huán)類型出現(xiàn)頻度，結果顯示P<0.01，可見不同的狹窄程度其側支循環(huán)的類型存在顯著性差異，即頸內動脈閉塞患者最容易出現(xiàn)前后交通動脈、軟膜吻合的聯(lián)合代償，而重度狹窄時，單純前交通或后交通代償以及聯(lián)合代償均無明顯差異。30編輯版ppt

輕、中度頸內動脈狹窄時，側支循環(huán)對于防止腦梗死無明顯意義。

重度或閉塞時，有側支循環(huán)者不易發(fā)生腦梗死。

選取頸內動脈重度狹窄或閉塞患者，采用X2檢驗，分析在此類患者中何種類型側支循環(huán)與腦梗死的發(fā)生相關，結果顯示P<0.01，可見三種側支循環(huán)類型對于腦灌注的保護作用程度不同，其中單純Willis環(huán)代償最好，而出現(xiàn)軟腦膜或腦外代償時，腦梗死發(fā)生率最高。31編輯版ppt目前的評估方法有TCD,MRA,CTA,DSA等，以DSA為金標準。

TCD通過血流動力學改變來對血管功能做出判斷，TCD判斷顱內側支循環(huán)存在的標準：1.前交通動脈開放--同側大腦前動脈血流反向,對側血流速增快,壓迫對側頸總動脈時同側大腦中動脈或反向的血流速度下降,2.后交通動脈開放--同側后交通動脈高流速血流,閉塞側P1段血流速度增加>20%,BA平均流速>70cm/s;壓迫對側頸總動脈時P1段和BA流速增加更顯著。3.眼動脈側支開放--眼動脈血流反向,壓迫同側頸外動脈的分支面動脈后血流下降。4.軟腦膜吻合(LA)側支循環(huán)建立:閉塞側A1段或P1、P2段血流速度增快(高于對側35%以上),血流方向無改變。

TCD可無創(chuàng)性客觀地反映顱底大動脈的血流及其血流動力學改變,有助于了解血管狹窄的程度、部位、范圍、環(huán)側支循環(huán)及血管閉塞后的再通情況。側枝循環(huán)功能的評估方法