顱腦損傷后的代謝變化和營養(yǎng)支持課件

顱腦損傷后的代謝變化

和營養(yǎng)支持顱腦損傷后的代謝由于神經介質和炎性介質的釋放、無用底物的循環(huán)、體溫升高和蛋白質轉化率升高等原因，可使病人能量消耗增加20-50%,通常這一作用在損傷后8-12小時不會被觀察到，直到病人渡過低潮期，進入高代謝期，能量消耗的增加才十分明顯。高代謝反應的特征表現為高能量代謝---能量消耗和需求均增加。高分解代謝---組織成分的丟失，表現為高尿氮和副氮平衡。糖耐受性降低---對糖負荷的反應類似于糖尿病顱腦損傷后的代謝變化及其機制顱腦損傷后的變化基本上與其它部位的損傷類似，傷勢越重，能量消耗越多。通常重型顱腦損傷的代謝率（EE）為120-170%，尿氮排泄（UN）為11.4-34.1g/d，僅次于重度燒傷。糖耐量下降，血清鋅、鐵濃度下降，尿鋅排量增加，血清銅和銅藍蛋白、C反應蛋白及其它急性期蛋白增加，通常將這種傷后的特征性反應，即肝臟急性蛋白合成增加、白細胞計數增高、發(fā)熱、負氮平衡、血清電解質水平改變等，稱為急性期反應，一般持續(xù)3周。高代謝反應在損傷后即出現，3-5天達到高峰，如有并發(fā)癥時間則順延。腦損傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放因子，使垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素，腎上腺髓質分泌兒茶酚胺、進而刺激腎上腺皮質、垂體前葉和胰腺分泌皮質激素、高血糖素和胰島素，皮質激素、高血糖素和胰島素又稱分解代謝激素，它們在腦損傷中占主導作用，因而產生高分解代謝反應，皮質激素、兒茶酚胺的增高與損傷的程度成正相關，即傷勢越重，代謝異常越顯著。

腦損傷后腦組織中產生白細胞介素-1（IL-1），它在腦室中具有更強的生物學效應，可以刺激前列腺素-E和骨髓粒細胞增生，從而引起急性期反應。高代謝反應雖能暫代償機體對能量的需求，但如不及時和適當補充，時久勢必耗竭體內貯存的能量，導致營養(yǎng)不良，由此產生體重下降、傷口不愈合、傷殘和死亡。營養(yǎng)不良應激源大腦腎上腺髓質腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴張心肌收縮心率↑血壓↑擴瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質鹽皮激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質激素抑制免疫反應血糖↑蛋白質分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦影響腦損傷代謝反應的因素

格拉斯格昏迷計分（GCS）GCS評分4-5分者，能量消耗平均168±53%，體溫每增加1℃，能量消耗增加45%，GCS評分6-7分者，能量消耗平均129±31%，但是腦死亡者能量消耗并不高。靜息肌張力靜息能量消耗和肌張力有關?；顒哟碳ぎa生的活動能影響病人的能量消耗，疼痛能定位者代謝消耗的影響較小而強直病人約增加20%的能量消耗。藥物類固醇激素能夠使尿氮排泄量增加，血糖升高，其作用與劑量有關，鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和β-受體阻斷劑均能降低代謝消耗。治療操作氣管切開、氣管插管、導管放置均可增加代謝消耗，機械輔助呼吸同步時可降低代謝消耗。食物特殊動力作用飲食中以糖為主時增加代謝消耗小于10%，以蛋白質為主時增加代謝消耗小于17%.感染能夠增加病人的代謝消耗。觀察生命體征完善相關檢驗補液、預防并發(fā)癥控制顱內壓增高有手術指征積極手術營養(yǎng)支持危重癥腦損傷治療的三大支柱性技術營養(yǎng)支持的作用

雖然大多數研究未能取得正氮平衡和熱卡平衡，但所有結果均提示積極的營養(yǎng)支持能夠改善氮平衡和熱卡平衡，并能增加免疫功能。早期給以營養(yǎng)支持患者的GCS增加及良好恢復率較高。機體對能量和蛋白質的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質不足應激反應高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質消化道結構功能受損攝食困難營養(yǎng)支持的意義保護和改善灌注與氧合作用。維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝。代謝的底物以及部分代謝過程的調理,營養(yǎng)支持是重要的手段。營養(yǎng)不良—并發(fā)癥、死亡率營養(yǎng)支持的意義

營養(yǎng)是機體生存、組織修復、增強免疫功能及維持正常生理功能的物質基礎，它是生物正?；顒拥哪芰吭慈?，是病人得以康復不可缺少的條件。在身體健康時，糖、蛋白質、脂肪、電解質、維生素、微量元素及水等營養(yǎng)素的消耗與補充自然地維持在平衡狀態(tài)。在重危病人，這些營養(yǎng)素全部或其中的一種出現丟失過多、補充不足或過多，以及需要量增加而有不平衡狀態(tài)時，機體即有失常的現象。營養(yǎng)支持是重危病人治療措施的一部分，在疾病的不同時期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下,營養(yǎng)支持的迫切性、營養(yǎng)物質需要量及支持途徑也有所不同。營養(yǎng)不良住院病人的營養(yǎng)狀況傳統(tǒng)醫(yī)院流質無法滿足病人實際營養(yǎng)需求.資料來源:林曉霞,朱珊,朱壽民,“醫(yī)院流質的現狀調查和改進流質營養(yǎng)內涵的研究”營養(yǎng)不良分類Marasmus-能量缺乏—主要表現為：體重/身高低，脂肪儲存減少，肌肉組織萎縮及血漿蛋白正常。Kwashiorkor-蛋白質缺乏—主要表現為：內臟蛋白丟失，脂肪儲存正常，低蛋白血癥及水腫。ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質能量缺乏—主要表現為：體重下降，虛弱，低蛋白血癥及水腫。營養(yǎng)評定的方法主要通過病史、飲食史、體格檢查、人體測量、生化指標及免疫學測試來實現。營養(yǎng)不良的高危人群

1.體重嚴重喪失：如低于理想體重10%以上，6個月內體重改變超過10%2.高代謝狀態(tài):如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術、骨折及惡性腫瘤等3.營養(yǎng)素丟失增加:如腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風濕病等5.胃腸道疾患或手術:如吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎等6.使用某些藥物或治療:如放療、化療等

從國外及國內的數據表明，大多數住院病人都處于營養(yǎng)不良的風險之中中山醫(yī)院外科采用開放式

間接測熱法對519例病人測REE擇期手術后增高+10%顱外傷、嚴重創(chuàng)傷、感染增高20-40%大面積燒傷（>40%）增高40-60%外科危重病人增高30%

正確的給予營養(yǎng)支持：

1.發(fā)現已經/將出現營養(yǎng)不良的病人

2.計算營養(yǎng)不良病人對營養(yǎng)的需求

3.選擇合適的臨床營養(yǎng)支持路途

4.監(jiān)測每天的攝入量

5.用客觀指標監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果

6.觀查副反應及并發(fā)癥

7.如需要調整用量/方法臨床營養(yǎng)支持路途的選擇（NutritionRouteSelectionPrinciple）

保護胃腸道功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細菌、內毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；重癥腦損傷后胃腸道特點嚴重應激,腸功能和結構發(fā)生改變休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內毒素移位直腸乙狀結腸，降結腸高度水腫，布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激

-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌

-淋巴液引流病人營養(yǎng)支持的基本思路（3W3H原則）（Why）解決為什么要營養(yǎng)支持（When）什么時候開始營養(yǎng)支持（How）營養(yǎng)支持的途徑是什么（What）給什么營養(yǎng)物質（Howmuch）給多少營養(yǎng)物質（HowLong）以及營養(yǎng)支持持續(xù)的時間營養(yǎng)支持的方法

時間傾向于早期建立營養(yǎng)支持通道。程度營養(yǎng)支持的目標應避免負氮平衡或盡可能減少氮質丟失，經維持機體蛋白質、免疫系統(tǒng)和組織恢復的需要。由于顱腦損傷后病人的傷情變化較大，最好在直接檢測靜息代謝消耗和氮平衡的基礎上給予。根據Clifton的回歸方程計算靜息能量消耗：GCS小于7分時=152-14*GCS+0.4*心率+7*傷后天數；GCS大于8分時=90-3*GCS+0.9*心率。腸外營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)支持免疫營養(yǎng)支持代謝支持人體的基本營養(yǎng)代謝（能量代謝）

能量（Energy）是維持體溫及一切生命活動的基本保障。能量代謝（EnergyMetablism）――糖類、脂肪和蛋白質在代謝過程中，均伴隨能量的釋放、轉移和利用。人體基本熱量需要以公斤體重計，每天基本需要量為104.6KJ（25-35Kcal）。進行能量的測定：直接測熱法間接測熱法用代謝車測定氧耗量和二氧化碳產生量，應用公式計算靜息能量消耗。基礎能量消耗（BEE）：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW體重（kg）H身高（cm）A年齡（年）營養(yǎng)支持的途徑TPN能早期提供大量營養(yǎng)，但它可引起高血糖、能耗增加、體液容量過多、敗血癥等，近年來EN技術的發(fā)展，早期同樣能夠進行有效的營養(yǎng)支持，故目前多采用EN作為主要的營養(yǎng)方式。EN通常采用鼻飼方法，但中度以上的腦損傷病人多伴有胃排空延遲、常維持至腦損傷后2周左右，因而降低了對EN的耐受性，為使病人能夠在胃功能恢復前耐受EN，降低食道返流造成支氣管吸入，應盡可能選擇鼻空腸營養(yǎng)。歐美國家中國EN后：結腸粘膜層結構完整，腸腺排列緊密，間質均勻

TPN后：結腸粘膜層相對變薄，腸腺排列疏松，間質稀少吳文溪等，1999<世界華人消化雜志>腸內營養(yǎng)液維護胃腸道功能只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應采用腸內營養(yǎng)危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)應用指征腸內營養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）人體的基本營養(yǎng)代謝（能量代謝）

三大物質生理能量：

碳水化合物：4.0kcal/g

脂肪：9.0kcal/g

蛋白質：4.0kcal/g非蛋白質熱卡（Non-ProteinCalorie,NPC）――由糖類、脂肪產生的熱量稱NPC。蛋白質若用于供給能量，不僅損失其組織修復和生理調節(jié)的功能，而且會因尿素等含氮化合物的形成而增加了機體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質效用，必須供給充分而來源平衡的氮源。維生素的作用包括：

組織呼吸與能量生成；自由基的捕獲，防止過氧反應，延緩衰老；三大物質的代謝；藥物代謝；機體的免疫功能，抗腫瘤作用。微量元素的作用：

蛋白質的合成及功能的穩(wěn)定，營養(yǎng)物質的代謝，酶的催化活性，神經傳導，肌肉運動。膳食纖維

促進胃腸道動力、維護腸道結構和屏障功能、增加腸道正常菌群、降低腹瀉發(fā)生、延緩血糖波動、減少便秘腸內營養(yǎng)---外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟在腸道仍有功能時，應首選腸內營養(yǎng)黎介壽。腸內營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國臨床營養(yǎng)雜志。2003；11（3）：171-172腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性—“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長有助于腸道細胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)張崇廣綜述。腸內營養(yǎng)支持的新進展。中國現代醫(yī)學雜志。2003；13（12）：46-47腸內營養(yǎng)的發(fā)展歷史

經腸營養(yǎng)的起源可追溯到公元前數世紀，當時古埃及人應用一端系內盛營養(yǎng)液的膀胱，另一端連接一段管子作為直腸喂養(yǎng)。較長期的管飼始于18世紀，Hunter(1728~1793年)于1790年采用外套鰻皮的柔軟鯨骨作為喂養(yǎng)管，管端系內盛營養(yǎng)液的膀胱，另一端經口入胃，管飼一吞咽肌麻痹的病人，效果滿意，并發(fā)表一篇題為“一例以人工方式將食物與藥物注入胃內而治愈吞咽肌麻痹的病人”的論文。由于他的聲望與成就，經腸營養(yǎng)當即得到認可。腸內營養(yǎng)制劑的飛躍，開始于本世紀五十年代。當時為了開發(fā)宇航食品,研制了一種化學明確膳（chemicallydefineddiet,CDD），由水溶性及不需消化即可吸收的單體（monomer）物質組成，后稱為要素膳（elementaldiet,ED）。1960年Couch等首次將CDD應用于臨床。腸內營養(yǎng)的發(fā)展歷史在管飼技術方面，1980年Ponsky等建立經皮內窺鏡胃造口手術。1987年Shike等建立經皮內窺鏡空腸造口術。同時由于經腸營養(yǎng)所需器械和設備的改進，使治療效果進一步提高。我國自1985年后，為進一步推廣外科營養(yǎng)的臨床應用，開始每兩年舉行一次全國外科營養(yǎng)支持學術會議，會議內容以腸外、腸內營養(yǎng)的臨床應用與實驗研究為重點。1990年8月成立了中華醫(yī)學會外科營養(yǎng)支持學組，領導全國醫(yī)學界推廣外科營養(yǎng)支持的臨床應用。1993年《中國臨床營養(yǎng)雜志》創(chuàng)刊，1994年《腸外與腸內營養(yǎng)》創(chuàng)刊，都為我國臨床營養(yǎng)支持的研究與應用提供了交流的園地。腸道天然的未經引流的膿腔消化吸收分泌運動屏障功能

1、化學屏障-如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體

2、機械屏障-如運動和黏液

3、免疫屏障-如正常菌群的產物、SIgA4、生物屏障腸道正常菌群腸道粘膜的營養(yǎng)

粘膜營養(yǎng)30%

粘膜動脈血運

70%來自腔內營養(yǎng)物質

—腔內營養(yǎng)飲食配方

EN配方應根據病人代謝和營養(yǎng)狀況、胃腸道功能及對水攝入的限制來選擇。熱卡濃度多為1.5-2.0cal/ml，蛋白含量25-83g/L,盡可能提高飲食的蛋白含量，但以不造成病人腹脹、腹瀉或營養(yǎng)失調為度，根據需要可選擇高脂肪（18-68%）或低脂肪（0.2-2%），碳水化合物含量為（38-80%），鼻飼飲食一般具有營養(yǎng)全面、方便價廉、腹瀉發(fā)生少的優(yōu)點，也可選擇要素飲食。

宜從低（25-50ml/h）到高（100-125ml/h）逐步過渡（3-4d），并盡可能達到高熱卡和氮質攝入（2000-3000ml/d），提供熱卡50kcal/kg/d,蛋白1.5-30g/kg/d,盡可能采用連續(xù)灌注法。飲食方法

從稀到濃從慢到快加用胃動力藥針灸、中藥腸內營養(yǎng)注意事項飲食前要觀察病人有無腹瀉、腹脹和消化道出血為避免返流宜采用頭高30度位，使用胃復安、嗎叮琳促進胃排空；可用止瀉藥控制腹瀉；若胃潴留大于300ml/6h，應減緩胃內飲食；若從口、咽、氣管內吸出所飼食物或腹瀉不止，應停用EN而改用TPN；定期作胃內容物檢查，經明確飼食管的位置或有無幽門反流；進行營養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的鑒測及時調整飲食。

腸內營養(yǎng)實施注意點

越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內營養(yǎng)

用而不靠:啟動腸內營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物:嗎丁啉,西沙必利Ifthegutworks,useit！

Useitorlostit！只要腸道有功能且能耐受，就利用它根據病人情況選擇灌食途徑經口經鼻管飼造口管飼保護腸粘膜屏障刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質腸源性感染寄生于腸道的腸道微生物及其毒素越過腸道粘膜進入正常是無菌的粘膜組織和腸壁內、腸系膜淋巴結、門靜脈及其它遠隔臟器或系統(tǒng)的過程為細菌移位。隨著對腸道在創(chuàng)傷應激中作用認識的不斷深入，已認識到腸道是“創(chuàng)傷應激的中心器官”或稱為“創(chuàng)傷應激的啟動器”。從腸腔進入體內的內毒素被視為引起失控性炎癥反應和頑固性高分解代謝的首要因素，是炎癥級聯瀑布反應的源頭。正常狀態(tài)時，腸道對微生物及毒素的入侵具有良好的屏障作用。腸道是體內最大的儲菌和儲內毒素庫，在病理狀態(tài)下，腸道又是最易受損的器官，腸道組織結構受損將導致粘膜屏障功能下降。表現為腸粘膜萎縮，腸粘膜通透性增強及細菌和毒素移位，造成內源性感染和全身高代謝反應，以致臟器功能損害或敗血癥而危及生命。

抗生素在臨床上的廣泛應用及新型抗生素的不斷出現，抗生素相關性腹瀉發(fā)生率也逐年上升，由于易感人群的特殊性、臨床表現的多樣性、病情發(fā)展的危險性以及治療上的復雜性，臨床醫(yī)生應該做到：合理應用抗生素，重視保護腸道屏障。體內微生態(tài)失調與抗生素機體免疫力低下局部環(huán)境改變使用廣譜抗生素正常菌群發(fā)生以定量變化為主的改變，腸道菌群失調，生物屏障被破壞，腸道定植抗力減弱，使腸球菌、真菌過度生長直腸乙狀結腸，降結腸高度水腫，布滿紫黑色凝血塊，粘膜表面大量偽膜形成

早期診斷,正確治療早期腸內營養(yǎng)有助于保持腸道屏障功能，營養(yǎng)液中的一些特殊物質，如谷氨酰胺等,可增強腸道和全身免疫.早期腸內營養(yǎng)能明顯改善抗生素致偽膜性腸炎愈后，縮短住院時間,降低死亡率.腸內營養(yǎng)后9天

腸內營養(yǎng)不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素危重病人用

抗生素特點在原有疾病的基礎上,為了預防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或為了治療已有的感染長期使用抗生素雙刃劍:治感染-致感染,菌群失調,細菌移位腸內營養(yǎng)1、預防長期禁食所致的并發(fā)癥

淤膽和肝功能損害腸粘膜萎縮（SIRS/MODS）2、促進危重病人營養(yǎng)狀態(tài)改變3、提高手術的抗打擊作用禁食的缺點：粘膜萎縮，屏障受損，細菌/內毒素易位早期進食：保持胃腸道功能，降低高代謝，減輕腸道缺血再灌注損傷更符合人體生理,更少的并發(fā)癥，經濟安全，方便腸內營養(yǎng)途徑口服鼻胃管鼻腸管

—入胃6小時通過幽門至12指腸

—導絲直接進入12指腸造口：胃造口,空腸造口.

注意：內容、比例、速度、溫度，防止腹瀉，高血糖和管飼綜合征，胃腸痙攣復爾凱鼻胃管螺旋型鼻腸管腸內營養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內營養(yǎng)劑（百普系列）EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑、口服液體劑整蛋白型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑、口服液體劑疾病特異型腸內營養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑百普系列制劑：唯一的短肽與氨基酸預消化配方配方成分特點適用對象百普力?/百普素?短肽+氨基酸易消化、易吸收、少渣胃腸道功能不全者整蛋白制劑整蛋白營養(yǎng)完全、可口、價廉胃腸道消化功能正常者游離氨基酸制劑游離氨基酸易消化、吸收消化功能障礙者肽（peptide）肽（peptide）是指分子結構介于氨基酸和蛋白質之間的一類化合物，是兩個以上氨基酸由肽鏈（—CO—NH—、酰胺鍵）相連接而成，從二肽到復雜的線性或環(huán)形結構的多肽的總稱。例：二個氨基酸—二肽、三個氨基酸—三肽等。李勇等。《肽營養(yǎng)學》。北京大學醫(yī)學出版社P1周愛儒主編?！渡锘瘜W》第6版。人民衛(wèi)生出版社短肽（oligopeptide）由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽（polypeptide）由10個以上的氨基酸相連而成的肽肽類在營養(yǎng)學上的作用1.提高食物氨基酸的利用率，促進蛋白質的合成2.提高礦物質的利用率3.促進生長發(fā)育4.阻礙脂肪吸收5.降低腸道疾病的發(fā)生率李勇等?！峨臓I養(yǎng)學》。北京大學醫(yī)學出版社P3-4短肽吸收為蛋白吸收主渠道2、ZalogaGP,etal;PhysiologicEffectsofpeptide-basedEnteralFormulas,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2373、RombeauJetal胃腸道生理及營養(yǎng)素的消化和吸收肽類生物效價及營養(yǎng)價值均高于FAA研究發(fā)現，蛋白質在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比單一氨基酸更易吸收生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸肽吸收率為單一氨基酸2-2.5倍從腸道進入血液只需幾分鐘到十幾分鐘吸收利用程度幾乎可達到100%李勇等?！峨臓I養(yǎng)學》。北京大學醫(yī)學出版社P23短肽吸收機制的六大特點1.不需消化，直接吸收，完整進入人體循環(huán)系統(tǒng)2.吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用3.100%被吸收，完全被人體利用4.主動吸收，H+依賴性載體介導吸收與擴散吸收并存5.吸收不需消耗人體能量或很少，不增加胃腸道負擔6.起載體作用，運輸人體所需營養(yǎng)物質到組織器官。李勇等?！峨臓I養(yǎng)學》。北京大學醫(yī)學出版社P27短肽型營養(yǎng)制劑的優(yōu)勢百普系列雙通道吸收、吸收更快更全面顯著改善營養(yǎng)狀況滲透壓低、不良反應少谷氨酰胺含量高，有效保護腸粘膜、促進胃腸道功能恢復。游離氨基酸制劑單通道吸收，吸收慢改善營養(yǎng)狀況不顯著滲透壓高、不良反應多谷氨酰胺含量少，胃粘膜保護及腸道功能恢復不明顯。短肽制劑在EN制劑中的優(yōu)勢百普系列制劑氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有適用于腸道功能正常的病人；殘渣量較大，不適用于便秘、長期臥床及腸道準備病人；能量量不確定滲透壓較高，易引起腹瀉等不良反應營養(yǎng)成分不易調整；維生素和礦物質的含量不明確；固體成分易于沉降，且黏度高，易堵管。勻漿制劑特點（傳統(tǒng)流質食物）1、應用專用腸內營養(yǎng)輸注泵低速泵入營養(yǎng)液，使營養(yǎng)液緩慢而均勻地進入腸道，避免快速滴注，否則易引起腸道功能紊亂。2、開始給予少量的營養(yǎng)液，觀察病人是否適應，然后增加濃度和劑量。3、注意恒溫4、使用重力滴注，避免一次性推注腸內營養(yǎng)的作用的難點營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)配方的選擇并發(fā)癥的處理腹脹腹瀉重癥病人EN支持的難點與對策導致腹瀉發(fā)生的因素

引起腸內營養(yǎng)患者腹瀉的原因主要有同服治療藥物—抗生素治療改變了腸道內正常菌群。營養(yǎng)不良或低蛋白血癥—小腸絨毛數目和高度減少及血管內膠體滲透壓下降。膳食因素—膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓。細菌污染—配制、輸送、室溫下時間過長。彭承宏等.腸內營養(yǎng)的臨床應用及并發(fā)癥的處理。中國實用外科雜志。1995；15（6）：362-364腹瀉如何預防和治療腹瀉1—疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內營養(yǎng)藥物影響暫停腸內營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌腹瀉如何預防和治療腹瀉2—腸內營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內營養(yǎng)輸注泵配方冷用加熱器將配方維持在24-35攝氏度污染每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程營養(yǎng)液配方不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方腹瀉導致腹脹發(fā)生的因素引起腹脹、惡心、嘔吐的原因有膳食的種類—高濃度、高脂含量藥物—如麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾病—如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等.腸內營養(yǎng)的臨床應用及并發(fā)癥的處理。中國實用外科雜志。1995；15（6）：362-364腹脹根據病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程如何處理腹脹并發(fā)癥的處理對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行嚴格監(jiān)護明確并發(fā)癥發(fā)生的原因疾病因素藥物因素腸內營養(yǎng)配方及輸注因素對不同因素進行針對性處理腸外營養(yǎng)液成分葡萄糖氨基酸脂肪乳劑維生素電解質微量元素糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點高血糖肝臟的脂肪浸潤產生大量的CO2消耗大量的O2-尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏TPN實施的難點感染并發(fā)癥導管感染和腸源性感染腸衰竭淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷技術性并發(fā)癥肺損傷，氣胸血管損傷，產生血胸、縱隔血腫或皮下血腫神經或胸導管損傷空氣栓塞與導管有關的并發(fā)癥1、敗血癥2