執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)外科部分重要考點匯總

呼吸系統(tǒng)疾病（重要考點）

慢性支氣管炎

▲主要病因為有害氣體和有害顆粒（理化因素，或環(huán)境污染）

▲與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系最密切的是香煙等

▲感染既能引起慢支，也能促進(jìn)病情的發(fā)展，引起慢支急性加重（慢支急性發(fā)作或急性加重期）：

△咳膿性痰且痰量增加，氣喘，不能平臥，發(fā)熱

△細(xì)菌性感染常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等

▲發(fā)生阻塞性通氣功能障礙的病變基礎(chǔ)是細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎等

▲主要表現(xiàn)：咳、痰、喘、炎

▲診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上以上

▲慢性喘息型支氣管炎：出現(xiàn)明顯呼氣性呼吸困難?！麟p肺散在哮鳴音，肺底部有濕啰音

▲呼吸功能檢查：主要是小氣道阻塞（功能異常）

▲急性加重期最重要的治療是抗感染：常用青霉素，頭抱菌素類等

慢性阻塞性肺疾病

▲主要為慢支、肺氣腫的病理變化

▲慢支發(fā)展成阻塞性肺氣腫的過程中最先發(fā)生的病理改變是細(xì)支氣管不完全阻塞

▲早期病變局限于細(xì)小氣道，可有小氣道功能異常

▲慢支并發(fā)肺氣腫時，先有細(xì)支氣管不完全阻塞

▲出現(xiàn)慢支和阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)

▲主要癥狀：持續(xù)呼氣性呼吸困難，進(jìn)行性加重

▲肺氣腫體征：

△桶狀胸

△雙側(cè)語顫減弱

△雙肺叩診呈過清音、心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降

△兩肺呼吸音減弱，呼氣明顯延長，兩肺底有細(xì)濕啰音（部分患者可有，也可有干啰音）

▲病程分期：按病情進(jìn)展分為：△急性加重期：同慢支；△穩(wěn)定期

▲肺功能檢查：是診斷的主要指標(biāo)

△示阻塞性通氣功能障礙（不完全可逆的氣流受限），是診斷COPD的必備條件

△殘氣量（RV）/肺總量（TLC）>40%,更有價值?？膳袛嘧枞苑螝饽[的程度

△第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）的百分比，是評價氣流受限的敏感指標(biāo)

<70%及FEV1V80%預(yù)計值有意義

△肺活量（VC）I

▲血氣分析：可有Pa02I、PC02t等

▲并發(fā)癥：慢性呼衰、肺心病、自發(fā)性氣胸

慢性肺源性心臟病

▲病因:C0病最多見

▲肺動脈高壓的形成：是慢性肺心病發(fā)生的主要機制和關(guān)鍵環(huán)節(jié)

△肺血管阻力增加的功能性因素

可經(jīng)治療而明顯降低肺動脈壓

?缺氧：是肺動脈高壓形成的最重要的因素：。使肺血管（細(xì)、小動脈）收縮或痙攣、阻力增加

△肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：慢性缺氧所致肺血管重建（結(jié)構(gòu)重塑）

▲右心室肥厚

△P2（肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)）：提示肺動脈高壓

△明顯肥大時心界向左擴大

△三尖瓣區(qū)（劍突下）可聞及收縮期級雜音

△劍突下心尖搏動明顯

▲急性加重的誘因為感染，常伴發(fā)熱

▲可發(fā)生呼衰、右心衰

▲并發(fā)癥

△肺性腦?。菏撬劳龅氖滓??表現(xiàn)：出現(xiàn)精神障礙、意識障礙

△心律失常：房早、陣發(fā)性室上速常見

▲X線：首選。肺動脈擴張、突出；右心室肥大征

▲心電圖檢查：右室肥大，重度順鐘向轉(zhuǎn)位；△肺型P波：P波高尖一右房大

▲抗感染和改善呼吸功能是主要治療措施

▲急性加重期

△控制感染：是治療的關(guān)鍵

△控制心衰

?利尿藥：首選。選作用輕的，小劑量

?正性肌力藥：選作用快的制劑，小劑量，用前糾正缺氧（防洋地黃中毒）

支氣管哮喘

▲是多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難等癥狀，多數(shù)患

者可自行或經(jīng)治療后緩解

▲免疫-炎癥機制

▲神經(jīng)機制：迷走神經(jīng)功能t

▲多于接觸變應(yīng)原等有關(guān)

▲癥狀

△發(fā)作性呼氣性呼吸困難：在夜間及凌晨發(fā)作和加重

△咳嗽：咳嗽變異型哮喘僅有咳嗽，可經(jīng)支氣管擴張劑治療后緩解或自行緩解

△重者癥狀：?奇脈；?發(fā)維

▲體征

△典型的肺充氣征：胸廓飽滿，雙肺滿布干啰音；聞及廣泛性哮鳴音，呼氣相明顯延長

△重者

?可僅有較弱哮鳴音，甚至不出現(xiàn)哮鳴音（寂靜胸）

?雙肺呼吸音低

?胸腹矛盾運動。心率增快

?端坐呼吸

▲呼吸功能檢查：

△FEV1I、FEV1/FVCI

△不典型者至少具備以下一項陽性

?支氣管激發(fā)試驗陽性一測定氣道反應(yīng)性；?支氣管舒張試驗陽性一測定氣道可逆性

▲動脈血氣分析：

△嚴(yán)重發(fā)作可有低氧血癥、呼堿（最常見）；△重癥者進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)呼酸、代酸

▲分期

△急性發(fā)作期：根據(jù)臨床表現(xiàn)、血氣分析等可判斷病情程度；△非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）

▲發(fā)作時可出現(xiàn)氣胸

▲緩解哮喘發(fā)作：應(yīng)用支氣管舒張藥（首選）

△B2受體激動劑：控制急性發(fā)作癥狀首選藥。首選：沙丁胺醇；△抗膽堿藥；△茶堿類

▲控制或預(yù)防哮喘發(fā)作：抗炎藥（治療氣道炎癥）

△糖皮質(zhì)激素：對控制發(fā)作最有效

O吸入治療是目前推薦長期抗炎治療的最常用方法。常用倍氯米松、布地奈德等

。靜注地塞米松等

▲急性發(fā)作期的處理

△以糖皮質(zhì)激素為基本用藥

△重者：

?B2受體激動劑，或靜滴氨茶堿

?靜滴糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍或地塞米松

?氧療

?如病情惡化藥物治療無效，缺氧不能糾正時，進(jìn)行無創(chuàng)通氣或插管正壓機械通氣

▲非急性發(fā)作期的治療：以抗炎藥為基本用藥

△每日吸入糖皮質(zhì)激素；△配合吸入B2受體激動劑

支氣管擴張癥

▲病因：主要是支氣管一肺組織感染和支氣管阻塞

▲多自幼起病

▲慢性咳嗽，大量膿痰，痰液久置后有分層現(xiàn)象

▲反復(fù)咯血

△“干性支氣管擴張”以反復(fù)咯血為唯一癥狀，發(fā)病部位引流良好

▲病變部位可聞及濕啰音

▲部分病人出現(xiàn)出現(xiàn)杵狀指（趾）

▲肺部高分辨CT檢查可確診

肺炎

▲細(xì)菌性肺炎最常見，G-菌肺炎不斷增加

▲社區(qū)獲得性肺炎：肺炎球菌肺炎最常見，約占40%

▲醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院內(nèi)肺炎）：入院48h后發(fā)病

△體弱多病、心肺慢性疾病患者，常見的病原體為革蘭陰性桿菌

▲細(xì)菌性肺炎的并發(fā)癥：感染性休克等

▲休克型肺炎：是指伴有休克的一種重癥肺炎

△病原體多為肺炎鏈球菌；△金葡菌溶血性鏈球菌等多見于年長體弱

肺炎球菌肺炎

▲好發(fā)于健康青壯年

▲常有受涼（淋雨等）史、疲勞等

▲多呈稽留熱

▲咳嗽，典型者咳鐵銹色痰、或帶血，漸轉(zhuǎn)為粘液膿痰

▲胸痛，可放射到肩部或腹部

▲急性發(fā)熱病容，口角及鼻周有單純皰疹

▲重者呼吸困難，紫綃

▲皮膚、粘膜出血點：有敗血癥者可出現(xiàn)

▲早期：呼吸音減低及胸膜摩擦音

▲肺實變征（肝樣變期）：

△語顫增強：△叩診呈濁音；△呼吸音消失、聞及支氣管呼吸音，也可出現(xiàn)濕啰音

▲聞及濕啰音（消散期）

▲重癥肺炎：感染性休克：意識模糊、四肢厥冷

▲血WBC、N明顯增高，核左移

▲X線：最有意義。有大片致密陰影或?qū)嵶冇?/p>

▲首選青霉素G

▲青霉素過敏或耐藥或多重耐藥菌株者，可用：氟唾諾酮類、頭抱類（頭抱曝眄、頭抱曲松等）

葡萄球菌肺炎

▲金葡菌的凝固酶是化膿性感染的主要原因

▲病情重。好發(fā)于久病、衰弱者

▲多呈弛張熱（敗血癥熱）

▲咳較多膿性痰

▲肺實變征（中期），固定濕啰音（后期）

▲血常規(guī)：WBC及N明顯異常升高，核左移，有中毒顆粒

▲X線：小葉浸潤影（斑片狀實變陰影），肺段或肺葉實變，可有空洞

重要特征：有多個液氣囊腔（肺膿腫、氣膿胸）

▲確診依據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查

▲早期引流原發(fā)病灶

▲選用敏感的抗菌藥物

△頭抱菌素：頭抱味辛鈉等；△可聯(lián)合使用氨基糖甘類（阿米卡星）等。

▲對于MRSA（耐甲氧西林金葡菌）應(yīng)選用：萬古霉素、替考拉寧等

肺炎克雷伯桿菌肺炎

▲起病急驟。寒戰(zhàn)、高熱、胸痛

▲咳磚紅色（紅棕色）膠凍樣痰（由血液和粘液混合而成）

▲X線：多發(fā)性蜂窩狀陰影。由于病灶中滲出液黏稠而重，常致葉間隙下墜。上葉多見

▲治療：第三代頭抱菌素聯(lián)合氨基糖昔類抗生素

肺炎支原體肺炎

▲發(fā)熱（多為低、中度），癥狀較輕

▲陣發(fā)性刺激性干咳（嗆咳）

▲可出現(xiàn)肌痛

▲常引起間質(zhì)性肺炎

▲胸部X線：雙下肺點片狀浸潤影，早期為下葉間質(zhì)性改變，肺實變后為邊緣模糊的斑片狀陰影

▲治療：

△首選：大環(huán)內(nèi)醋類抗生素；△次選：氟喳諾酮類

肺膿腫

▲厭氧菌感染為主，其次為金葡菌、化膿性鏈球菌

▲吸入性（原發(fā)性）：最多見。多為厭氧菌

△發(fā)熱

△咳嗽、突然咳出大量膿臭痰（發(fā)病10?14天后）

△咯血.、胸痛、呼吸困難

▲血源性：多為金葡菌、表皮葡萄球菌

▲病變大而淺表者有實變體征

▲杵狀指（趾）：慢性肺膿腫常見

▲X線：有大片模糊陰影，其中有一帶液平面的薄壁空洞

▲抗菌藥物治療：厭氧菌感染首選青霉素。療程為8?12周左右

▲膿液引流：適用于身體狀況較好者

▲手術(shù)適應(yīng)證：

△病程超過3個月或大咯血，經(jīng)內(nèi)科治療無效；△伴有支氣管胸膜屢；△合并支氣管擴張

肺結(jié)核

▲傳染源：痰菌陽性患者，主要是繼發(fā)性肺結(jié)核（尤其慢性纖維空洞型肺結(jié)核）

▲傳播途徑：飛沫（呼吸道）傳播，消化道和皮膚已罕見

▲呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳、咯血、

▲全身癥狀：低熱、盜汗、乏力

▲體征：局部實變征、可聞及濕啰音

▲判斷有肺結(jié)核無活動性

△痰涂片找到抗酸桿菌

△胸片：?病灶邊緣模糊，呈邊緣不清的斑片狀陰影：?空洞形成，和中心溶解；?病灶擴大，出現(xiàn)播

散病灶

▲胸部X線：是診斷的重要方法

△是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最主要方法

△可判定臨床類型，了解病變特點、發(fā)展及演變

△特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段

▲結(jié)核菌檢查：是確診的主要依據(jù)

△是制訂化療方案和考核療效的主要依據(jù)

△痰涂片抗酸染色檢查：簡單、快速、易行

△痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

△痰菌陽性提示為肺結(jié)核活動期，開放性結(jié)核，具有傳染性，并可確定為傳染源

▲纖維支氣管鏡

▲原發(fā)型肺結(jié)核

△典型的原發(fā)綜合征（原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、腫大的肺門淋巴結(jié)）

△X線胸片：啞鈴型陰影

▲血行播散型肺結(jié)核：粟粒型

▲繼發(fā)型肺結(jié)核：好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段

△浸潤性肺結(jié)核：成人最常見

△空洞性肺結(jié)核：壁光整，周圍有浸潤病灶（衛(wèi)星灶）

△結(jié)核球

△干酪樣肺炎：大片云霧狀、密度較低、邊緣模糊之陰影

▲纖維空洞性肺結(jié)核：長期痰菌陽性，且耐藥，是重要傳染源，傳染性最強

△病程長

△胸片：病灶呈纖維厚壁空洞（環(huán)形透亮區(qū)）、肺門抬高（上提）和肺紋理呈垂柳樣

△結(jié)核性胸膜炎：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。胸片常只有胸液影，無胸內(nèi)病灶

△其他肺外結(jié)核

▲化療聯(lián)合用藥，可減少或防止耐藥性的產(chǎn)生

▲化療藥物：異煙陰、利福平、叱嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素（H、R、Z、E、S）

▲糖皮質(zhì)激素：僅用于結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重者

▲控制結(jié)核病流行的最根本措施是治愈痰涂片陽性病人

肺癌

▲吸煙：是公認(rèn)的危險因素

▲臨床表現(xiàn)

早期中心型肺癌的常見癥狀是：咳嗽、血痰

△咳嗽：常見的早期癥狀

?早期：刺激性；?氣管阻塞一持續(xù)高音調(diào)金屬音

△血痰或咯血：早期出現(xiàn)，多見于中心型肺癌。多為痰中帶血

△氣短

△發(fā)熱：吸收熱，或阻塞性肺炎，抗生素療效差

▲多轉(zhuǎn)移至右鎖骨上淋巴結(jié)

▲常見杵狀指等肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)

▲輔助檢查

△胸部影像學(xué)：X線和CT（進(jìn)一步檢查）

?中心型肺癌早期X線：肺門陰影，癌腫造成阻塞可出現(xiàn)肺炎、肺不張

▲纖維（電子）支氣管鏡：結(jié)合病理活檢可確診。對中心型肺癌診斷的陽性率較高

▲病理學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞、針吸細(xì)胞學(xué)檢查

▲手術(shù)治療：是最重要和最有效的治療手段

肺血栓栓塞癥（PTE）

▲急性肺栓塞病癥常見的病癥是肺血栓栓塞癥

▲我國肺動脈栓塞最常見病因是血栓

▲栓子多來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）

▲靜脈血栓合并肺栓塞的栓子通常來源于下肢和骨盆深靜脈

▲肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難，胸痛，咯血。暈厥可為唯一或首發(fā)癥狀，患者常很快死亡

▲肺動脈造影：是診斷的金指標(biāo)

呼吸衰竭

▲血氣分析診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg,伴或不伴C02分壓（PaC02）>50mmHg

▲按動脈血氣分析分類

△I型呼衰（缺氧性呼衰）

Pa02<60mmHg,PaC02降低或正常。肺氣體交換（換氣）障礙一肺組織、肺血管病變

△H型呼衰（高碳酸性呼衰）

Pa02<60mmHg,伴有PaC02>50mniHg。肺泡通氣不足f氣道、胸廓、神經(jīng)病變

▲發(fā)病機制

△彌散障礙：通常以低氧血癥為主，因C02通過肺泡膜的彌散能力為02的20倍

△通氣/血流比例失調(diào)

▲低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響

△對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：

?肺性腦?。褐赣扇毖鹾虲02潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙綜合征，又稱C02麻醉

。導(dǎo)致腦組織水腫、酸中毒

O伴C02潴留時，先興奮后抑制

O早期：興奮、煩躁不安等

O晚期：嗜睡、昏唾、昏迷等，球結(jié)膜水腫

△對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響：

?嚴(yán)重缺氧時，引起代酸，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥；?HCO3-持續(xù)增加可產(chǎn)生低氯血癥

急性呼吸衰竭

▲呼吸衰竭最主要的臨床表現(xiàn)是

△呼吸困難：最早出現(xiàn)；△發(fā)州：是缺氧的典型表現(xiàn)

▲氧療

△吸入氧濃度（%）=21+4X氧流量（L/min）

△1型呼衰一高濃度吸氧（》35冊

△II型呼衰f低濃度吸氧（<35給，避免進(jìn)入C02麻醉狀態(tài)

▲增加通氣量、改善C02潴留

急性呼吸窘迫綜合征

▲起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，死亡率高達(dá)50%?70虬

▲以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征

▲X線檢查：兩肺浸潤陰影

▲血氣分析：最重要。PaO2I,PaC02I,pHt

▲機械通氣：呼氣末正壓（PEEP）：最有效

胸膜疾?。ㄐ厍环e液）

▲呼吸困難：最常見

▲胸痛：隨著胸水量增加可緩解，出現(xiàn)胸悶

▲少量積液：胸膜摩擦音

▲中至大量積液：胸廓飽滿，語顫和語音共振減弱或消失，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失，伴氣管、

縱膈移向健側(cè)。

▲X線檢查：常用

△肋膈角變鈍：極小量積液。積液量0.3?0.5L

△積液量增多：向外上、弧形上緣的積液影

△大量積液：患側(cè)致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)

△包裹性積液：凸面指向肺內(nèi)呈“D”字征陰影。

▲超聲：靈敏、定位準(zhǔn)確

▲結(jié)核性胸膜炎的治療：△抽液治療：原則上影盡快抽盡胸水

急性膿胸

▲致病菌來源：肺內(nèi)感染灶最多見

慢性膿胸

▲縱隔向患側(cè)移位

▲體檢：可有杵狀指

▲常用手術(shù)方式：△改進(jìn)引流術(shù)；△胸膜纖維板剝脫術(shù)；△胸廓成型術(shù)；△胸膜肺切除術(shù)：支氣管胸膜瘦

損傷性氣胸

▲臨床分型

△閉合性（單純性）氣胸：可在1?2周內(nèi)自行吸收

△開放性（交通性）氣胸：縱隔撲動

△張力性（高壓性）氣胸

▲患側(cè)肺萎縮，引起呼吸、循環(huán)障礙

▲突然一側(cè)胸痛，繼而胸悶、呼吸困難、干咳

▲體征：大量氣胸時出現(xiàn)典型氣胸體征：張力性氣胸時更明顯

△氣管縱（隔移）向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫

△患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，叩診呈鼓音，呼吸運動幅度減低，呼吸音消失。

▲不能X線檢查時試穿抽出氣體可確診

▲X線檢查：縱隔向健側(cè)移位，并可能有縱膈氣腫

▲X線或CT是確診依據(jù)。不能X線檢查時試穿抽出氣體可確診

▲閉合性氣胸的治療：△大量氣胸：胸膜腔穿刺或行閉式胸腔引流術(shù)

▲開放性氣胸：

△立即加壓包扎將其變?yōu)殚]合性，贏得挽救生命時間；

△進(jìn)一步處理：?清創(chuàng)、縫合胸壁傷口；?閉式胸腔引流

損傷性血胸

▲進(jìn)行性血胸的判定：

△持續(xù)脈搏逐漸加快、血壓降低

△補液后血壓升高后又逐漸下降

△血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低

△引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固

△閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續(xù)3小時

△X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大

▲非進(jìn)行性血胸的治療：△根據(jù)積血量多少，采用胸穿或閉式胸腔引流術(shù)

▲進(jìn)行性血胸：輸血、防治休克；剖胸

肋骨骨折

▲多根多處肋骨骨折：胸壁軟化，反常呼吸。因骨折可使局部胸壁失去完整肋骨支撐

▲常見部位：第4~7肋

▲胸痛：隨呼吸運動加重

▲呼吸困難

▲多根多處肋骨骨折：出現(xiàn)反常呼吸運動

▲閉合性單根肋骨骨折治療

△鎮(zhèn)痛：主要措施；△固定、防治并發(fā)癥、清理呼吸道分泌物

▲閉合性多根多處肋骨骨折的治療：鎮(zhèn)痛、固定（切開內(nèi)固定）、防治并發(fā)癥等

▲開放性肋骨骨折

△清創(chuàng)：胸壁傷口需要徹底清創(chuàng)

△骨折對端固定：用不銹鋼絲或可吸收肋骨釘固定肋骨斷端

△縫合傷口

△胸膜腔閉式引流術(shù)：胸膜已經(jīng)穿破時

△抗生素：手術(shù)后預(yù)防感染

原發(fā)性縱膈腫瘤

▲神經(jīng)源性腫瘤：單側(cè)多見，多位于后縱隔

▲畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔

▲胸腺瘤：多位于前上縱隔

循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄖ匾键c）

心力衰竭

▲后負(fù)荷增加（壓力負(fù)荷）：體循環(huán)高壓、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄

▲誘因：感染最常見。呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要誘因

［紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級】

▲I級：體力活動不受限。一般體力活動無癥狀

▲II級：體力活動輕度受限。一般體力活動有癥狀

▲in級：體力活動明顯受限。小于一般體力活動有癥狀

▲IV級：休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀

【Killip心功能分級】用于急性心梗患者

▲I級：無肺部啰音和第三心音

▲n級：肺部啰音的范圍小于1/2肺野

▲in級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）

▲W級：休克

慢性心力衰竭

▲左心衰竭：肺淤血（肺循環(huán)充血）、肺水腫，及心排血量降低

△癥狀

?呼吸困難：最主要

。勞力性呼吸困難：最早，可為首發(fā)癥狀

。端坐呼吸：臥位很快發(fā)生

。陣發(fā)性夜間呼吸困難

。急性肺水腫

△體征：?兩肺底（甚至全肺）聞及濕啰音；?舒張早期奔馬律：強烈提示左心衰

▲右心衰竭

△癥狀：?胃腸淤血：食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹：?肝臟淤血：肝腫大可引起腹痛

△體征

?頸靜脈征：充盈、怒張、肝頸靜脈反流征陽性

?肝腫大：長期可致心源性肝硬化。

?水腫：慢性右心衰晚期表現(xiàn)。多在下垂部

?紫絹

△少數(shù)可肺水腫，甚至全心衰

▲全心衰竭：兩者心衰的表現(xiàn)都出現(xiàn)

▲超聲心動圖：首選檢查。應(yīng)常規(guī)使用?？捎^察心臟的形態(tài)和功能。簡單、安全、無創(chuàng)

▲心電圖

▲藥物治療

△利尿劑：是治療的主要藥物

?嚷嗪類利尿劑：氫氯睡嗪；伴利尿劑：吠塞米；?保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤

△ACEI

△B受體阻滯劑：美托、比索洛爾，卡維地洛等

△正性肌力藥：?洋地黃類藥物：。適應(yīng)癥：各種心衰。對快速房顫特別有效

急性心力衰竭

▲癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫痰。

▲體征：端坐位、兩肺滿布水泡音、奔馬律、脈頻速、血壓下降，重病容、紫組、大汗淋漓

室性早搏

▲心電圖：△提前出現(xiàn)的QRS波群前無P波；寬大畸形；△有完全代償間歇

▲治療

△無器質(zhì)性心臟病：?無明顯癥狀不必使用藥物（去除病因誘因）

△急性心肌缺血：首選靜注利多卡因

△慢性心臟病變：應(yīng)用B受體阻滯劑

陣發(fā)性室上性心動過速

▲陣發(fā)性室上性心動過速分房性、交界性兩種，是不易鑒別時的統(tǒng)稱

▲臨床特點：突發(fā)突止

▲心電圖：△三個以上房早或交界早形成；與竇律相同；△心室律絕對規(guī)則，室率150?240次/分

▲治療

△首選治療：機械刺激迷走神經(jīng)療法：按摩頸動脈竇，做Valsava動作等

△藥物：腺甘、維拉帕米等

△同步直流電復(fù)律：當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛、心肌缺血、低血壓時，應(yīng)立即進(jìn)行

△射頻消融：對于旁路折返引起者優(yōu)先考慮

陣發(fā)性室性心動過速

▲臨床特點：突發(fā)突止

▲持續(xù)發(fā)作最易引起血流動力學(xué)異常（休克或心衰）

▲心電圖：△由三個以上室早形成；△QRS寬大畸形；△心室律略不規(guī)則，室律100?240次/分；△房室

分離：對與陣發(fā)性室上速鑒別最有意義

▲終止發(fā)作

△無顯著血流動力學(xué)障礙：?首選靜注利多卡因或普魯卡因族

△伴嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙：

?首選同步直流電復(fù)律，藥物無效時應(yīng)使用；?洋地黃中毒所致者不宜電復(fù)律

▲預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物治療無效反復(fù)發(fā)作室速/室顫的心衰者，植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

心房顫動

▲病因主要病因：風(fēng)濕性二狹（最常見）、冠心病、甲亢、心肌病等

▲典型表現(xiàn)：“三個不一致”：心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短細(xì)

▲心電圖：4P波消失，代之以f波：波頻率為350?600次/分

▲超聲心動圖，可進(jìn)一步明確房顫病因

▲陣發(fā)性房顫的治療原則：預(yù)防發(fā)作和發(fā)作期控制心室率

▲急性房顫（初次發(fā)作，在24-48小時以內(nèi)）

△控制心室率：?首選B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑靜注；?洋地黃：可用

△注意：預(yù)激綜合征禁用上述藥物：可用普羅帕酮、胺碘酮

△轉(zhuǎn)復(fù)竇律：?藥物：常用胺碘酮；?電復(fù)律

▲持續(xù)性房顫：發(fā)作持續(xù)24小時（或48小時）以上

▲復(fù)律前的抗凝：發(fā)作48小時以上的房顫復(fù)律前應(yīng)持續(xù)抗凝3周。用華法林，使凝血酶原時間的國際標(biāo)

準(zhǔn)化率（INR）到達(dá)2?3

▲房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功后繼續(xù)治療3?4周

主要藥物：華法林和阿司匹林

室撲與室顫

▲臨床表現(xiàn)：心臟停跳

▲治療

△立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇

△靜注利多卡因、阿托品、腎上腺素等

△室顫者非同步直流電復(fù)律。用360J非同步除顫

△對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室速/室顫的心衰患者，植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

房室傳導(dǎo)阻滯

▲癥狀：重者心悸、暈厥，甚至阿一斯綜合征。

▲三度AVB心率慢，可出現(xiàn)“大炮音”

▲心電圖：

△一度AVB：PR間期＞0,2秒

△二度I型AVB：P-R間期進(jìn)行性延長，直至?一個P波受阻不能下傳到心室

▲11°和HI°AVB：室率過慢并伴血流動力學(xué)紊亂者應(yīng)予治療

△阿托品或異丙腎上腺素；△置入（臨時或永久）心臟起搏器：最為適宜

心臟驟停和心臟性猝死

▲多因冠心病急性心肌梗死及其并發(fā)癥引起

▲最常見的原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧

▲心臟驟停的類型：△心室顫動：最常見：△心臟停搏；△心電一機械分離

▲心臟驟停：突發(fā)意識喪失

△大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失：是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)?！餍囊粝?/p>

▲初級心肺復(fù)蘇：ABC原則：保持呼吸道通暢一進(jìn)行人工呼吸一建立人工循環(huán)

▲每30次胸外按壓連續(xù)給予2次通氣

▲藥物治療：復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道

△首選腎上腺素：Img,每3-5分鐘重復(fù)靜注1次，

△經(jīng)2-3次除顫加CPR及腎上腺素后仍存在室顫/無脈室速，可靜注利多卡因、胺碘酮

▲復(fù)蘇后處理：△腦復(fù)蘇主要是指防治腦缺氧和腦水腫，是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵

原發(fā)性高血壓

▲惡性（急進(jìn)型）高血壓

△病情急驟發(fā)展；△舒張壓持續(xù)》130nlmHg；△眼底出血、滲出和視乳頭水腫、視力模糊；△劇烈頭痛、

嘔吐、抽搐；△腎臟損害突出：腎功能不全

▲高心?。鹤笫曳屎瘛U大

▲高血壓腦?。貉獕后E然升高，以腦水腫、顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主：劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊，意識模糊。

眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫

▲高血壓病分級：1級收縮壓＞140mmhg；2級收縮壓＞160mmhg；3級收縮壓＞180mmhg

▲腎實質(zhì)性高血壓：腎小球性腎炎、糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎等

▲腎血管性高血壓：腎動脈主干或分支狹窄（左或/和右上腹可聞及高調(diào)血管雜音），可單或雙側(cè)

△最有助于確診腎動脈狹窄的檢查是腎動脈造影

▲主A縮窄：常表現(xiàn)為上肢血壓高，下肢血壓低

正中線附近可聞及高調(diào)血管雜音

▲血壓控制目標(biāo)值：一般＜140/90mmHg

?糖尿病或慢性腎病合并高血壓＜130/80mmHg；?老年收縮期高血壓＜140?150/90mmHg

▲降壓藥物治療

△利尿劑：伴水腫的輕度患者首選氫氯嘎嗪

△P受體阻滯劑

△鈣拮抗劑：地平類

△血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：普利類。?禁用于：雙側(cè)腎動脈狹窄、高血鉀癥、妊娠婦女

▲有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

△腦血管病

△冠心?。?合并穩(wěn)定型心絞痛：B阻滯劑等：?陳舊性心肌梗死：ACEh6阻滯劑

△心力衰竭

△慢性腎衰竭（蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用

△糖尿病、糖尿病腎病

?ACEI：首選；?血管緊張素II受體阻滯劑

▲高血壓急癥的治療：常首選硝普鈉

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

概述

▲AS的病因：多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)

▲AS的主要危險因素：血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙、年齡、性別等

▲冠狀動脈粥樣硬化最常累及前降支

▲嚴(yán)重冠狀動脈狹窄是指冠脈狹窄程度達(dá)70%以上

穩(wěn)定型心絞痛

▲疼痛的特點：

△部位：中上段胸骨體后，放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)4、5指

△性質(zhì)：壓榨樣、窒息樣痛，壓迫感、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感

△在體力活動或情緒激動當(dāng)時發(fā)作休息數(shù)分鐘可緩解

▲發(fā)作期的治療：△休息：立即停止體力活動；△舌下含服硝酸甘油、或硝酸異山梨酯

▲心電圖負(fù)荷試驗：心電圖正常者可做本試驗

△運動負(fù)荷試驗最有診斷價值；△陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型壓低20.ImV（從J點后0.08秒）

▲冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。確定冠狀動脈狹窄部位和嚴(yán)重程度

不穩(wěn)定型心絞痛

▲變異型首選鈣通道阻滯劑

急性心肌梗死

▲條件：粥樣斑塊破潰、血栓形成、冠脈持續(xù)痙攣、斑塊內(nèi)或其下出血

▲冠狀動脈左前降支是AS的好發(fā)部位，常發(fā)生于左心室前壁

▲胸痛：最先出現(xiàn)、最突出?！魉菩慕g痛，但劇烈、持續(xù)性

▲心律失常

△室早最多見，其次為室速

△是急性心梗早期死亡的重要原因。多見于室顫、室速等嚴(yán)重室性心律失常

△急性下壁心梗多發(fā)生：AVB、竇緩

▲低血壓和休克

△休克：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等

▲心衰：主要為急性左心衰

【并發(fā)癥】

▲乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：最常見?！餍募鈪^(qū)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音

▲心臟破裂：多為左心室游離壁破裂

▲栓塞

▲心室壁瘤（心室膨脹瘤）：主要見于左心室

△查體：左側(cè)心界擴大，可聞收縮期雜音；AECG：ST段持續(xù)抬高

▲心梗后綜合征：數(shù)周后出現(xiàn)。△表現(xiàn)：心包炎等癥狀，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛

▲心肌壞死標(biāo)記物

△肌紅蛋白：十分敏感，特異性不很強。2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達(dá)高峰，24?48h內(nèi)恢復(fù)正常

△肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）：特異性很高。病后3?4h升高，7?14d降至正常

cTnl于11?24小時達(dá)高峰，7?14天降至正常

cTnT于24?48小時達(dá)高峰，10?14天降至正常

▲其他心肌壞死標(biāo)記物

△CK-MB：特異性高。4h開始升高，16?24h內(nèi)達(dá)高峰，3?4d內(nèi)恢復(fù)正常

△CK：6?10h開始升高

△AST：6?10h開始升高，3?6d內(nèi)恢復(fù)正常

△LDH：6?10h開始升高，1?2w恢復(fù)正常，1?2w內(nèi)恢復(fù)正常

?同工酶LDH1心肌含量最高，診斷意義大

LDH3胰腺組織含量最高，LDH5肝臟含量最高

▲心電圖：典型表現(xiàn)

△特點：?病理性Q波（寬而深的Q波）；?ST段抬高呈弓背向上型；波倒置

△定位診斷：高側(cè)壁一I、aVL；前側(cè)壁一I、aVL、V5、V6；下壁一II、III、aVF

▲主A夾層：

△撕裂或刀割樣胸痛，-開始即達(dá)高峰

△常放射到背、肋、腹、腰和下肢（向下延伸）

△兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別

△胸部X線片顯示主動脈明顯增寬

▲治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注

▲再灌注心肌：溶栓或介入治療

△溶栓治療：最佳時間＜6h。常用：尿激酶（UK）國內(nèi)最常用

△判斷血栓溶解的方法：根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷，或根據(jù)：

①心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降＞50%

②胸痛2小時內(nèi)基本消失

③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④血清CKJIB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），間接判斷血栓

△溶栓禁忌證：主要為主動脈夾層

▲抗心律失常

▲治療心衰

△慎用利尿劑，尤其右心室梗死時

△梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類

△靜滴硝酸甘油的起始劑量是10~20ug/min

APTCA：是最理想的有效措施

▲心臟搭橋術(shù)

心臟瓣膜病

▲正常的二尖瓣瓣口面積為4?6cm2

二尖瓣狹窄

▲單純二尖瓣狹窄左房大，左室縮小或正常

▲主要癥狀：呼吸困難和咯血

△早期呼吸困難常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難

△咯血.（尤其突然大咯血）是由于支氣管靜脈曲張破裂所致

▲表現(xiàn)為左心房衰竭，晚期可出現(xiàn)右心衰

▲常有“二尖瓣面容“（兩顓紫紅色）

▲心臟觸及震顫

△肯定心臟有器質(zhì)性病變，多由于心臟瓣膜狹窄

△相當(dāng)于聽診的雜音，震顫處常能聽到雜音

△心尖區(qū)觸及舒張期震顫提示二狹

▲伴肺動脈高壓時，P2亢進(jìn)或伴分裂

▲心尖區(qū)可聞及舒張中晚期遞增型隆?。L筒）樣雜音一是二狹最重要的典型體征，最具診斷價值

▲可出現(xiàn)P2t、肺動脈瓣區(qū)P2分裂

▲心尖部第一心音可呈拍擊性，即二尖瓣開放拍擊音（開瓣音），出現(xiàn)時提示病變二尖瓣的彈性良好

▲X線：肺動脈段膨出，梨形心，肺淤血

AECG：重度可有“二尖瓣型P波”（雙峰P波）

▲超聲心動圖：最有助于確診。△可見二尖瓣瓣膜增厚、鈣化、瓣膜僵硬；AM型：二尖瓣城墻樣改變

▲診斷

△確診：超聲心動圖檢查

△心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二狹

▲主要并發(fā)癥：房顫（最常見）、急性肺水腫、血栓形成而造成栓塞（多為腦動脈栓塞）等

二尖瓣關(guān)閉不全

▲發(fā)達(dá)國家二閉最常見的病因是二尖瓣黏液樣變性

▲特征性雜音：心尖區(qū)聞及響亮、粗糙、高調(diào)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下或肩胛下角傳導(dǎo)

△最有診斷意義的主要體征。部分伴有震顫

▲二尖瓣脫垂：特征性體征是心尖及其稍內(nèi)側(cè)聽到一收縮中、晚期喀喇音，跟隨一收縮晚期雜音

主動脈瓣狹窄

▲重度主動脈瓣狹窄的跤主動脈瓣平均壓力階差至少應(yīng)大于50mmHg

▲主動脈瓣中度狹窄時瓣口面積為1.1?1.75cm2

▲典型主狹三聯(lián)征：呼吸困難、心絞痛、暈厥。主要癥狀

▲主狹所致暈厥的特點：常發(fā)生于運動或用力時

▲聽診：主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)

▲心臟超聲檢查：最有意義

▲主動脈瓣置換術(shù)：首選。是重癥成人患者唯一有效方法

主動脈瓣關(guān)閉不全

▲病因：除風(fēng)心病外，還可見于梅毒性主動脈炎

▲收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大

▲心尖搏動：向左下移位，呈抬舉性

▲主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及舒張早中期或全舒張期吹風(fēng)樣、高調(diào)、遞減型雜音，向胸部左緣和心尖部傳導(dǎo)

▲重度主動脈瓣反流可出現(xiàn)Austin-Flint雜音（心尖部聞及柔和舒張中期隆隆樣雜音）

▲周圍血管征：

△水沖脈；△毛細(xì)血管搏動征；△動脈槍擊音（Traube征）

△股動脈聞及雙期雜音（聽診器輕壓）（Duroziez雙重雜音，Duroziez征）

感染性心內(nèi)膜炎

▲急性：主要由金葡菌引起

▲亞急性者：草綠色鏈球菌最常見。常發(fā)生于心臟瓣膜病者

▲發(fā)病機制：主要是含有細(xì)菌并易破碎、脫落的贅生物的形成

▲病理：贅生物的形成，含有細(xì)菌并易破碎、脫落的和播散。導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全

▲發(fā)熱：可呈弛張性低熱熱，伴惡寒、關(guān)節(jié)痛

▲皮膚瘀點、Osler結(jié)節(jié)

▲心臟雜音：多有瓣膜關(guān)閉不全雜音。主閉多見

▲其他：周圍體征、動脈栓塞、非特異性癥狀等

▲血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法

▲超聲心動圖：可發(fā)現(xiàn)贅生物

▲診斷：如血培養(yǎng)多次陽性，且有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音則可確診

▲抗微生物藥物治療

△亞急性：以青霉素為主，或加慶大霉素（我國已改為阿米卡星，即丁胺卡那霉素）

心肌疾病

▲分為四型

1.擴張型心肌?。盒氖覕U張（左或雙心室）

2.肥厚型心肌病：心室肥厚（左或雙心室），通常伴有非對稱性中隔肥厚

3.限制型心肌?。盒呐K充盈受限

4.致心律失常型右室心肌病

▲超聲心動圖：是目前診斷的最重要的檢查手段

擴張型心肌病

▲頑固性充血性全心衰：最主要的臨床表現(xiàn)，日趨加重狀

▲各種心律失常，是與臨床癥狀和體癥最有關(guān)的因素，部分可猝死

▲動脈栓塞

肥厚性心肌病

▲梗阻型：胸骨左緣第3、4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音

心肌收縮力增強則雜音明顯，反之則減弱

▲超聲心動圖檢查：價值大，對診斷有重要意義

△可顯示室間隔的非對稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度與后壁之比N1.3,伴二尖瓣前葉收縮期向前運

動

▲抑制心肌收縮力：B受體阻滯劑、鈣拮抗劑。

▲不用洋地黃類藥物、硝酸廿油

心肌炎

▲病因：柯薩奇病毒（A、B組），孤兒病毒（ECHO）等

▲發(fā)病前1?3周有病毒感染前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕等

▲先有發(fā)熱、然后出現(xiàn)心悸、胸悶?？捎袗盒?、嘔吐等消化道癥狀

▲出現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動過速等各種心律失常（室性心律失常、AVB等）

▲第一心音減弱

▲常出現(xiàn)器質(zhì)性心臟雜音

▲心衰體征：可有舒張期奔馬律

▲可伴發(fā)心包炎，出現(xiàn)心包摩擦音

▲急性期有心肌標(biāo)志物的異常：CK-MBt等

急性心包炎

▲纖維蛋白性心包炎：△心前區(qū)疼痛；△心包摩擦音：典型體征

▲滲出性心包炎

△呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀

△體征

?在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓引起的支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）

?大量積液：頸靜脈怒張等類似右心衰體征，可出現(xiàn)奇脈、肝大、腹水及下肢水腫

▲心臟壓塞

△急性心臟壓塞：表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等

?Beck三聯(lián)征：可據(jù)此作出心臟壓塞的診斷

。血壓突然下降或休克；。頸靜脈顯著怒張；。心音低弱、遙遠(yuǎn)而

?超聲心動可確診

▲心電圖：ST段抬高，弓背向下，無病理性Q波

▲心包穿刺術(shù)的指征：

△心臟壓塞；△心包積膿；△為明確心包積液的性質(zhì)；△用于心包內(nèi)藥物治療

▲抽液量第一次不宜超過200ml

慢性心包炎

▲慢性縮窄性心包炎中最常見的病因是結(jié)核性心包炎

休克

▲微循環(huán)的變化

△微循環(huán)收縮期

△微循環(huán)擴張期：乳酸類產(chǎn)物蓄積和舒血管的介質(zhì)直接引起毛細(xì)血管前括約肌舒張

△微循環(huán)衰竭期（休克失代償期、DIC期）

▲交感-腎上腺髓質(zhì)f兒茶酚胺t

▲休克的內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害：△腎：急性腎衰竭

▲休克代償期（休克早期、休克前期）

△交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心率加速、呼吸加快

△血壓正?；蛏愿?、舒張壓升高、脈壓下降

△尿量減少

▲休克抑制期

▲休克的分度

分期程度血壓估計失血量

休克收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，20%以下

輕度

代償期脈壓縮?。?00ml以下）

休克中度收縮壓為70?90nlmng20%?40%(800~

抑制期脈壓縮小1600ml)

收縮壓在70mmHg以下

重度40%以上（1600ml以上）

或測不到

▲休克監(jiān)測

△一般監(jiān)測：?尿量維持在30ml/h以上時，則休克已糾正

△特殊監(jiān)測：

?中心靜脈壓（CVP）：最常用

正常值為5~10cmH20

OCVP<5cmH20-血容量不足

OCVP>15cmH20一心功能不全、靜脈血管床（容量血管）過度收縮或肺循環(huán)阻力增高

OCVP>20cmH20->充血性心衰

?肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常值為0.8?2kPa（6-15mmllg）

▲治療原則：盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量

▲補充血容量：是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵

▲首先采用晶體液和人工膠體液，必要時成分輸血

▲應(yīng)首先糾正休克，再處理原發(fā)病

▲休克早期，不主張早期使用堿性藥物

▲血管活性藥物的應(yīng)用：在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物

△血管收縮劑：多巴胺、去甲腎上腺素

△血管擴張劑：酚妥拉明

△強心藥：多巴酚丁胺，并能增快心率

▲皮質(zhì)類固醇：可用于感染性和其他較嚴(yán)重的休克

△常規(guī)抗休克措施應(yīng)用后血壓仍不理想的頑固性休克病人，必要時可試用

失血性休克

▲迅速失血超過全身總血量的20%、嚴(yán)重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效循環(huán)血量減少

【治療方法】

▲補充血容量

△首先經(jīng)靜脈快速靜滴平衡鹽溶液和人工膠體液

CVP血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補液

低正常血容量不足適當(dāng)補液

高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾酸、舒張血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗

感染性休克

▲發(fā)病機制：可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染

▲治療原則：在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染（如手術(shù)等）；休克糾正后，則應(yīng)著重治

療感染。

▲病因治療：為首先采取的措施

如需手術(shù)，應(yīng)在短期抗休克治療后，行手術(shù)治療

▲補充血容量：以平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)膠體液、血漿或全血

▲皮質(zhì)激素用量宜大，可達(dá)正常用量的10?20倍

血栓閉塞性脈管炎

▲兒乎都為男性，年齡在25?45歲間

▲多數(shù)有吸煙嗜好，戒煙可使病情緩解

▲患肢發(fā)涼、怕冷，對外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見的早期癥狀

▲多伴有游走性淺靜脈炎病史

▲肢體遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失

▲疼痛：間歇性跛行或靜息痛。早期因血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后期因缺血

▲重者，缺血性潰瘍或壞疽（干性）

▲動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙

▲肢體抬高試驗（Buerger試驗）

△試驗陽性：患者抬高右下肢80度，1分鐘后下肢皮膚蒼白，再讓其下肢垂于床沿，大約1分鐘后下肢

皮膚顏色方恢復(fù)正常。

原發(fā)性下肢靜脈曲張

▲主要原因：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高

▲下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲，踝部輕度腫脹

▲原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

△下肢靜脈曲張行靜脈造影：最可靠。顯示靜脈全程通暢呈直桶狀（深靜脈瓣膜關(guān)閉不全）

▲手術(shù)療法：是根本的治療方法

△大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)

下肢深靜脈血栓形成

▲深靜脈血栓形成最常見于下肢深靜脈

▲造成血流緩慢的外因有：△久病臥床；△術(shù)中、術(shù)后及肢體固定等制動狀態(tài)；△久坐不動

▲靜脈血栓如脫落進(jìn)入肺動脈，可引起肺栓塞

大塊肺栓塞可以致死，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥

消化系統(tǒng)疾?。ㄖ匾键c）

胃食管反流病

▲發(fā)病機制

△抗反流屏障：作用減弱或消失

?食管下括約肌壓力（靜息壓）下降：。胃排空異常（延遲）；O高脂肪食物、藥物等

?異常的食管下括約肌一過性松弛

△食管酸清除（酸廓清）能力下降

▲燒心、反流（反酸）：最常見的典型癥狀

▲胸痛：胸骨后燒灼樣

▲并發(fā)癥：△上消化道出血；△食管狹窄：ABarrett食管：發(fā)生食管腺癌危險性明顯增高

▲內(nèi)鏡檢查：最準(zhǔn)確的診斷方法

A24小時食管pH監(jiān)測：是判斷有無酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)

▲一般治療：改變生活方式和飲食習(xí)慣（避免飲用咖啡和濃茶）

▲藥物治療：△抑酸劑：首選PPI、H2受體拮抗劑、抗酸劑；△促胃腸動力劑

食管癌

▲早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后燒灼感、針刺或牽拉摩擦樣

▲進(jìn)展（中晚）期表現(xiàn)：△進(jìn)行性吞咽困難：典型癥狀

▲X線：△早期：中斷現(xiàn)象，管壁僵硬，小充盈缺損、小龕影；△中晚期：管壁僵硬

▲內(nèi)窺鏡檢查：纖維食管鏡檢查：首選。直觀、可作活檢、早期癌陽性率高

▲與賁門失弛緩癥鑒別：其主要癥狀是咽下困難。?食管吞鎖造影：特征一鳥嘴狀

▲手術(shù)治療：首選

▲如血WBCV3X109/L,則應(yīng)停止放療

急性糜爛出血性胃炎

▲出現(xiàn)急性胃粘膜病變，以胃粘膜多發(fā)性糜爛為特征，常伴胃粘膜出血，可伴一過性淺潰瘍形成

▲病因和發(fā)病機制：△藥物：非幽體抗炎藥；△應(yīng)激：腦外傷、腦出血、嚴(yán)重?zé)齻?；△乙?/p>

▲臨床表現(xiàn)：△惡心、嘔吐、上腹隱痛不適、食欲不振；△消化道出血：為主要表現(xiàn)

▲確診：有賴于急診胃鏡檢查。應(yīng)24?48h內(nèi)進(jìn)行

慢性胃炎

▲幽門螺桿菌感染：最主要病因

▲胃鏡及活組織檢查：最可靠的診斷方法

△慢性淺表性胃炎

△慢性萎縮性胃炎：胃竇皺嬖平坦，粘膜粗糙無光澤，粘膜下血管透見

△組織病理學(xué)檢查：中性粒細(xì)胞浸潤，顯示有活動性炎癥

▲幽門螺桿菌檢測：△侵入性（胃鏡取胃粘膜）；△非侵入性：13C或14c尿素呼氣試驗、血清即抗體測定

▲根除Hp治療：采用三聯(lián)或四聯(lián)療法。鈕劑（PPD+兩種抗菌素。療程7?14天，6周后復(fù)查胃鏡

消化性潰瘍

▲腹痛：主要癥狀

△部位：中上腹

△時間規(guī)律：?GU：餐后痛，進(jìn)食-疼痛-緩解：?DU：空腹痛、夜間痛，疼痛-進(jìn)食-緩解

▲球后潰瘍：發(fā)生在十二指腸球部遠(yuǎn)段。具DU特點，對內(nèi)科藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血、穿孔

▲并發(fā)癥

△出血：最常見，是上消化道大出血最常見病因

△穿孔：最危險

?急性穿孔：

O潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁

。突然疼痛，劇烈刀割樣，板狀腹、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失

。立位腹部X線平片發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體

?慢性穿孔（穿透性潰瘍）：

。十二指腸或胃后壁的潰瘍

。頑固而持續(xù)的腹痛向腰背部放射

。有時低熱。血WBC和N輕度升高

。胃腸釧餐示：十二指腸球部變形

▲幽門梗阻：DU或幽門管潰瘍引起

△最典型的臨床表現(xiàn)是嘔吐

△嘔吐大量含發(fā)酵酸性宿食，有酸臭味，無膽汁

△低氯低鉀性堿中毒和嚴(yán)重嘔吐可致失水

△上腹部隆起，胃型及胃蠕動波

△空腹振水音

▲癌變：GU病程長者可發(fā)生。DU一般不癌變

▲胃鏡及胃粘膜活檢：確診的首選方法

▲X線鐵餐檢查：△適用于胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者；△直接征象為龕影

▲幽門螺桿菌檢測

△13C或14c尿素呼吸試驗：常作為幽門螺旋桿菌根除治療后復(fù)查的首選方法

▲藥物治療

△抑制胃酸藥物

?PPI：首選。作用最強、效果最好

?H2受體拮抗劑：替丁類

?堿性抗酸劑：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等

△根除HP治療

▲并發(fā)癥的治療

△出血：即使大量出血，大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療（靜滴PPI或H2受體拮抗劑）可好轉(zhuǎn)

▲胃大部切除術(shù)：主要有兩類：

△畢I式胃大部切除術(shù)：用于胃潰瘍。將切除后的殘留胃直接和十二指腸吻合

△畢II式胃大部切除術(shù)：用于十二指腸潰瘍。將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合

▲胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：十二指腸潰瘍多采用

△迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

△選擇性迷走神經(jīng)切斷。一般加做幽門成形術(shù)以防止胃內(nèi)食物滯留

△高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

▲并發(fā)穿孔的手術(shù)治療：

△癥狀局限且較輕，可行單純穿孔縫合術(shù)

△癥狀較重且擴散、無局限傾向：盡早行胃大部切除術(shù)，徹底治療潰瘍

▲并發(fā)瘢痕性幽門梗阻：是手術(shù)的絕對適應(yīng)證

▲胃大部切除后早期并發(fā)癥

△術(shù)后胃出血發(fā)生于術(shù)后4?6d,多因吻合口黏膜壞死

△胃排空障礙（延遲）

△術(shù)后梗阻

?包括：

O輸入棒梗阻：

■急性完全性一嘔吐物量少，多不含膽汁

■慢性不完全性一餐后約半小時腹痛。大量嘔吐物含膽汁，幾乎不含食物

O輸出褸梗阻：嘔吐物有膽汁也有食物

?鋼餐見輸出段有較長狹窄，形似漏斗

O吻合口梗阻：共同特征是嘔吐

?可先采用非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、洗胃、補液等

?完全性輸入段梗阻應(yīng)及早手術(shù)

△術(shù)后梗阻

?包括：

O輸入褸梗阻：

■急性完全性f嘔吐物量少，多不含膽汁

■慢性不完全性一餐后約半小時腹痛。大量嘔吐物含膽汁，幾乎不含食物

O輸出裨梗阻：嘔吐物有膽汁也有食物

■鋼餐見輸出段有較長狹窄，形似漏斗

O吻合口梗阻：共同特征是嘔吐

?可先采用非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、洗胃、補液等

?完全性輸入段梗阻應(yīng)及早手術(shù)

▲胃大部切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

△堿性反流性胃炎

△營養(yǎng)性并發(fā)癥

?營養(yǎng)不足，體重減輕

?貧血：缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血（壁細(xì)胞減少f胃酸和內(nèi)因子減少

?腹瀉與脂肪瀉

?骨病

△殘胃癌：指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌

胃癌

▲X線鋼餐檢查：胃壁僵硬、蠕動減弱，胃粘膜紊亂，有大小不一的龕影，周圍皺裳中斷

▲胃鏡檢查：為目前診斷胃癌的首選方法

▲提高治愈率的關(guān)犍在于早期診斷

▲胃癌擴大根治術(shù)：包括胰體、尾，脾，肝，橫結(jié)腸

肝硬化

▲失代償期表現(xiàn)

△肝功能減退的表現(xiàn)：

?內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素t-雄激素I

。男性：性欲減退、睪丸萎縮，乳房發(fā)育；O女性：閉經(jīng)、不孕

蜘蛛痣、肝掌

△門脈高壓癥的表現(xiàn)

?側(cè)支循環(huán)的建立和開放（交通支擴張）：

特征性表現(xiàn)。對門脈高壓最有診斷意義

O食管和胃底靜脈曲張

O腹壁靜脈曲張：臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下。臍周和腹壁可見迂曲的靜脈

。痔靜脈擴張

?脾大：晚期常脾亢

?腹水：最突出，是最重要的臨床表現(xiàn)

▲并發(fā)癥

△食管胃底靜脈曲張破裂出血：最常見、最危險。表現(xiàn)：少尿、意識障礙、脾臟縮小、血BUNt

△感染

?自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為革蘭陰性桿菌

△肝性腦?。鹤顕?yán)重而常見的死亡原因

▲肝腎綜合征：

△特征性表現(xiàn)：“三低一高”，即少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥

△屬于腎前性腎衰

△一次排放腹水過多是誘因

▲肝肺綜合征：指在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥

▲門靜脈血栓形成

▲血常規(guī)：失代償期貧血，“三少”

▲肝功能

△ALTt、ASTt

△蛋白代謝：血清Al,Gt,A/G下降或倒置。其中白蛋白最能反應(yīng)肝功能的情況

△膽紅素代謝：血清膽紅素t

▲食道釧餐（吞鋼）X線：意義大

蟲蝕、蚯蚓狀充盈缺損一食道V曲張

▲B超：有腹水時可以見到液性暗區(qū)

▲內(nèi)鏡檢查：發(fā)現(xiàn)曲張的靜脈

▲肝穿活檢：對明確肝硬化的診斷最有價值

肝活檢發(fā)現(xiàn)假小葉：是確診的依據(jù)

▲腹水的治療

△利尿劑：輕者首選螺內(nèi)酯

門靜脈高壓癥

▲肝硬化是最主要的病因

▲腹水的主要原因：

△門靜脈壓力升高

△低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓下降

△繼發(fā)性醛固酮分泌過多：鈉、水潴留

△淋巴液生成過多

△抗利尿激素分泌增多：水重吸收增加

【非手術(shù)治療】

▲急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

△藥物治