多部位骨折臨床路徑

多部位骨折臨床路徑一、多部位骨折臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為多部位骨折(ICD-10：T02.3-T02.6)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標準T02.3-T02.6以及Ｔ02.7中骨盆合并四肢骨折部分。多部位骨折是指二個或者二個以上部位骨折，不包括同一部位多處骨折。包括多部位上肢骨折，多部位下肢骨折，上肢伴下肢骨折，骨盆合并四肢骨折。（三）治療方案的選擇。1.確保生命體征平穩(wěn)。2.開放性骨折，急診視情況給予相應處理。3.根據(jù)骨折情況，視情況給予相應急診處理以及二期手術。（四）標準住院日。標準住院日：病情復雜多變，平均約16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合多部位骨折疾病編碼(ICD-10：T02.3-T02.6)。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.急診手術的患者不進入路徑。4.需要分期手術的患者不進入路徑（需2次及2次以上手術者）。5.合并其他系統(tǒng)損傷的患者不進入路徑（六）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行檢查：X線檢查、CT、B超等。（七）治療方案與藥物選擇。1.生命支持治療：心電監(jiān)護，輸血，補液等治療。2.骨折治療。急診處理如下：（1）鎖骨骨折：一般鎖骨帶和/或頸腕吊帶制動，必要時切開復位內固定術。（2）肩胛骨骨折：一般吊帶制動。（3）肱骨近端骨折：一般吊帶制動。（4）肱骨干骨折：一般石膏制動，必要時切開復位內固定術。3.對癥支持治療。（八）出院標準。1.傷口無感染2.病情穩(wěn)定。二、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多部位骨折(ICD-10：T02.3-T02.6)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成病歷書寫完善檢查完成必要的相關科室會診行急診處理上級醫(yī)師查房與手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術前檢查項目收集檢查檢驗結果并評估病情請相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食：根據(jù)患者情況患者既往疾病基礎用藥患肢制動,，如牽引，石膏，吊帶等臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質、肝功能、腎功能傳染性疾病篩查胸部X線片、心電圖根據(jù)病情：CT、下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析、雙下肢深靜脈彩超患肢x線片急診處理（非手術）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況患者既往疾病基礎用藥患肢制動臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑明日在椎管內麻醉或全麻下行多發(fā)骨折內固定術術前禁食、禁水術前用抗菌藥物皮試術前留置導尿管術區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（手術日）住院第8天（術后第1日）住院第9天（術后第2日）主要診療工作手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食：根據(jù)患者情況患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在（麻醉方式）下行多發(fā)骨折內固定術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食：根據(jù)患者情況患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理飲食：根據(jù)患者情況患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理（酌情）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名

時間住院第10天（術后第3日）住院第11天（術后第4日）住院第12-16天（術后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患部ｘ線片上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血、尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)二級護理飲食：根據(jù)患者情況抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血、尿常規(guī)，血生化（必要時）補