靜脈溶栓前出血風險預測及溶栓后不良反應處理2011-11-15

靜脈溶栓前出血風險預測

及溶栓后不良反響處理上海長海醫(yī)院神經(jīng)科

上海市腦血管病防治研究所

內(nèi)容出血轉(zhuǎn)化定義與分型溶栓前出血風險預測1、生化指標2、臨床指標3、影像指標溶栓后不良反響處理第一局部出血轉(zhuǎn)化定義與分型tPA干預的急性缺血性卒中演變定義一出血轉(zhuǎn)化〔hemorrhagictransformation，HT〕CT證實的顱內(nèi)出血并與患者臨床病癥惡化有時間相關性，而不管CT片上出血量多少--美國國立神經(jīng)病與卒中研究所采用的病癥性顱內(nèi)出血(SICH)概念定義二出血轉(zhuǎn)化〔hemorrhagictransformation，HT〕腦CT或尸檢證明的與臨床病癥惡化時間相關的出血轉(zhuǎn)化--意大利和歐洲急性卒中多中心鏈激酶溶栓研究定義注：腦CT通常在卒中發(fā)病5d內(nèi)或臨床惡化時檢查分型一：臨床分型一、無病癥的出血轉(zhuǎn)化盡管有出血轉(zhuǎn)化，但NIHSS評分沒有增加二、輕微病癥出血轉(zhuǎn)化NIHSS增加1～3分三、嚴重病癥出血轉(zhuǎn)化NIHSS增加4分或4分以上分型二：影像分型①②③④ECASS的純影像學分型1、出血性梗死(hemorrhagicinfarction，HI)2、腦實質(zhì)血腫(parenchymalhematoma，PH〕①HI1：堵塞邊緣小出血點②HI2：梗死灶內(nèi)出血點融合，無占位效應③PH1：血腫體積≤30%梗死灶，輕度占位效應④PH2：致密血腫體積＞30%梗死區(qū)，有明顯占位效應，或在梗死灶以外任何部位有出血性損傷。此分型沒有考慮出血是否與臨床病癥惡化有關，難以評估HT與預后的關系第二局部溶栓前出血風險預測

1、生化指標2、臨床指標3、影像指標一、生化指標1、血漿細胞纖連蛋白(c-Fn)/

血漿基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘著蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性HT預測1.1.c-Fn和MMPs-9C-Fn≥3.6ug/ml時，

敏感性100%，特異性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9≥140ng/ml時，敏感性92%，特異性74%，PPV26%,NPV99%兩者均高于該數(shù)值時，

特異性87%，PPV41%MarCastellanos,etal.stroke,2007PPV:陽性預測值；NPV:陰性預測值生化指標多中心驗證性研究135名患者，起病3小時內(nèi)溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9，24-36小時復查頭顱CT兩者含量在HT患者明顯高于非HT患者基線血糖200mg/dl，病癥性出血率達25%基線血糖水平增加5.5mmol/L是出血轉(zhuǎn)化獨立預測因素糖尿病史也是溶栓后病癥性出血的獨立危險因素1.2

血糖生化指標蛋白尿是慢性血管內(nèi)皮損傷的標志Rodriguez通過對200例24小時內(nèi)發(fā)生腦梗死患者進行尿樣分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生HT患者36例，未發(fā)生HT患者164例，多因素Logistic回歸分析顯示發(fā)病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT獨立預測因素1.3

蛋白尿生化指標1.4VAP-1/SSAO

HT及其亞型對應的VAP-1/SSAO活性MarHernandez-Guillamon,stroke,2011SSAO是一種含銅酶，分布廣泛在多種哺乳動物體內(nèi)VAP-1位于細胞外表，在中性粒細胞和淋巴細胞的募集中通過SSAO的活性起作用。生化指標SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶VAP-1：血管粘著蛋白1VAP-1/SSAO活性在基線以上說明靜脈溶栓后HT風險較高1.4VAP-1/SSAO

生化指標二、臨床指標1、時間窗2、年齡3、血壓4、NIHSS評分5、使用抗血小板藥物6、使用抗凝藥物HT預測時間就是大腦臨床指標2.1時間窗2.1時間窗2003.4-2007.12253148缺血性腦卒中患者發(fā)病至入院時間60分鐘內(nèi)：30220(28.3%)

61—180分：33858(31.7%)

180分以上：42846(40.1%).Jeffrey臨床指標1小時內(nèi)到院者更多接受了溶栓治療年齡對t-PA溶栓后顱內(nèi)出血的危險性結(jié)果不一致ATLANTIS,ECASS,NINDSrt-PA的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)老年是溶栓后顱內(nèi)出血的危險因素NINDS試驗的輔助分析發(fā)現(xiàn)年齡并不是病癥性出血的預測因素臨床指標2.2年齡3個德國卒中中心228例AIS患者，38例≥80歲＜80歲者預后更好，死亡率更低。兩組PH和SIH發(fā)生率無明顯區(qū)別。年齡＞80歲JorgBerrouschot，etal,stroke，2005.臨床指標2.2年齡3個月預后的獨立預測因子：入院時的NIHSS評分3個月死亡率的獨立預測因子：年齡和入院時的NIHSS評分正在進行的“ThrombolysisinElderlyStrokePatientsandThirdInternationalStrokeTrials〞將答復80歲以上患者的溶栓獲益和風險。JorgBerrouschot，eral,stroke，2005.臨床指標年齡＞80歲2.2年齡A:所有患者的收縮壓B:rt-PA患者的收縮壓C:rt-PA患者和對照組的24小時平均收縮壓結(jié)論：rt-PA治療后24小時平均收縮壓PH患者明顯高于對照組KennethButcher,etal,stroke,2010臨床指標2.3血壓SITS-MOST研究：

溶栓后24小時內(nèi)的動脈壓與溶栓性出血轉(zhuǎn)化相關臨床指標2.3血壓NIHSS是一個簡單、實用性強、可信且較全面的綜合性腦卒中量表。此量表適用于視頻評定，不適于自評和評估。急性期不敏感工程較多對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的評價偏重對椎-基底動脈系統(tǒng)評價工程僅有共濟失調(diào)一項應增設有關小腦、腦干的工程對神經(jīng)功能缺損進行較全面的評價。對腦卒中患者回歸角色和社會活動有局部預測功能。近年已經(jīng)應用到患者入院時病情評估及康復計劃制定。臨床指標2.4NIHSS評分NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的風險是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究發(fā)現(xiàn)，早期臨床神經(jīng)功能缺失和rtPA溶栓后出血風險相關薈萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血風險增加1.38倍臨床指標2.4NIHSS評分

NIHSS＜15分2011年德國一項研究納入174例出現(xiàn)病癥6h內(nèi)接受rt-PA)溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS＜15分者轉(zhuǎn)歸較好。統(tǒng)計1739例溶栓病人，NIHSS＜15分HT風險小。臨床指標2.4NIHSS評分回憶分析了SITS研究登記的11865例溶栓患者其中3782例溶栓前常規(guī)應用抗血小板藥。臨床指標2.4抗血小板藥物結(jié)論：抗血小板治療并非是溶栓禁忌臨床指標2.4抗血小板藥物Bravo〔2010〕等選擇缺血性卒中病癥發(fā)作后最初3h內(nèi)用靜脈rt-PA溶栓治療的病例,并記錄溶栓前所有AP治療的情況。在注入rt-PA后24～36h常規(guī)行頭部CT隨訪。在該研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP進行了預處理,其中106例服用阿司匹林。出血率AP組(18.4%)與非AP組(20.2%)差異無統(tǒng)計學意義。與非AP組相比,AP組SICH的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(3.6%對6.6%，P=0.11)。該研究得出結(jié)論,AP治療使SICH風險增加的差異無統(tǒng)計學意義。因此,治療不應成為靜脈溶栓的禁忌證。臨床指標2.4抗血小板藥物AP：抗血小板治療INR

1.7影響較小臨床指標2.5抗凝藥物三、影像學指標1、TCD2、CT3、MRHT預測加拿大Saqqur研究了4家大學附屬臨床中心的急性缺血性卒中患者，374例患者在發(fā)病后3h內(nèi)接受靜脈rtPA治療。在靜脈rtPA滴注結(jié)束時，TCD顯示持續(xù)性動脈閉塞患者(OR=1.7,95％CI0.7～4)和動脈再閉塞患者(OR=4.9，95％CI1.7～13，P=0.002)出現(xiàn)臨床惡化的風險顯著增高，持續(xù)性閉塞、局部再通或再閉塞患者出現(xiàn)長期轉(zhuǎn)歸不良的風險也顯著增高(OR=5.2，95％CI2.7～9,P=0.001)。rt-PA滴注結(jié)束時動脈不能獲得或維持通暢狀態(tài)與臨床惡化和遠期轉(zhuǎn)歸不良的風險密切相關。TCD檢測到的早期動脈再閉塞是臨床惡化和轉(zhuǎn)歸不良的獨立預測因素。影像學指標3.1TCD靜脈溶栓后24小時TCD監(jiān)測的血流動力學情況可預測腦梗面積是否增加Jose′FidelBaizabal-Carvallo,stroke,2011TIBI5級與≤4級比較有意義。3.1TCD影像學指標3.2CT影像學指標OliverC.Singer,etal.AnnalsofNeurology.2008645例靜脈溶栓后ICH患者按治療前損傷容積≤10ml；10-100ml；≥100ml分組，各組間ICH風險比較有統(tǒng)計學意義。3.3MR-DWI影像學指標74歲男性，偏癱，失語，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1上左側(cè)基底節(jié)增強點狀病灶后轉(zhuǎn)化為PH。3.3MR-增強影像學指標57歲女性，右側(cè)偏癱、失語，起病1.5h后接受溶栓。Gd-T1W1上左側(cè)基底節(jié)增強病灶后轉(zhuǎn)化為HI1，右側(cè)顳葉增強灶為亞急性腦堵塞3.3MR-增強影像學指標第三局部溶栓后不良反響處理一、靜脈溶栓不良反響1、過敏反響2、嚴重出血3、神經(jīng)功能惡化

低血壓

血管源性水腫：口唇、舌周腫脹1、過敏反響rtPA

使用后5分鐘出現(xiàn)口舌部血管性水腫該患者用ACEI應用地塞米松和抗組胺藥后48小時完全緩解不良反響注意：需要和舌部血腫相鑒別，行CT使用ACEI者可提高水腫：緩激肽釋放增加、代謝減少治療：ABC原那