流行病學課件

緒

論

緒論

發(fā)展簡史定義原理和應用研究方法特徵與其他學科關係及展望第一節(jié)流行病學發(fā)展簡史來源於人類與傳染病流行長期鬥爭經驗來源於流行病學研究方法的發(fā)展和進步由單純描述向描述加分析由定性向定量研究兩個方面的互相滲透和互相結合，促使流行病學研究內容和方法更加豐富，應用更廣泛。一、流行病學發(fā)展史學科形成前期自有文明史以來至18世紀學科形成期18世紀末至20世紀初1850年“英國倫敦流行病學學會”成立標誌流行病學學科形成學科發(fā)展期20世紀四、五十年代至今學科發(fā)展期

主要特點：

傳染病疾病和健康調查分析定性與定量相結合宏觀與微觀相結合三環(huán)節(jié)兩因素社會行為因素分支學科不斷湧現(xiàn)，應用越來越廣學科發(fā)展期第一階段

20世紀40年代到50年代創(chuàng)造慢性非傳染性疾病的研究方法第二階段

20世紀60年代到80年代流行病學分析方法長足發(fā)展第三階段

20世紀90年代至今流行病學與其他學科交融二、我國流行病學成就新中國成立後：預防為主衛(wèi)生防疫機構、生物製品研究機構、“傳染病管理辦法”頒佈、衛(wèi)生系設立改革開放以後開展大規(guī)模慢性病調查目前任務完成以控制傳染病為主的第一次衛(wèi)生革命進行以防治慢性病和促進健康為主的第二次衛(wèi)生革命第二節(jié)流行病學的定義流行病學研究人群中疾病與健康狀況的分佈及其影響因素，並研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。二、定義詮釋流行病學研究對象的三個層次:疾病、傷害、健康。流行病學任務的三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施。流行病學工作深度的三個範疇和方法應用：揭示現(xiàn)象--借助描述性研究找出原因--借助分析性研究提供措施及評價--借助實驗性研究流行病學學科中的三大要素：原理、方法、應用。第三節(jié)流行病學的原理和應用

基本原理疾病與健康在人群中分布原理疾病發(fā)病過程人與環(huán)境關係病因論病因推斷原則疾病防治原則和策略疾病發(fā)展的數(shù)學模型等第三節(jié)流行病學的原理和應用

實際應用疾病病因和危險因素的研究疾病的監(jiān)測疾病預防和健康促進疾病自然史疾病防治的效果評價第四節(jié)流行病學的研究方法第五節(jié)流行病學的特徵群體的特徵對比的特徵概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特徵社會醫(yī)學的特徵預防為主的特徵發(fā)展的特徵第六節(jié)展望流行病學應用規(guī)範，涉及面寬，與多門學科緊密聯(lián)繫；流行病學與相關學科相互滲透。

疾病的分佈

疾病頻率的測量指標疾病流行的強度疾病分佈的形式

第一節(jié)疾病頻率測量指標率和比發(fā)病指標死亡指標殘疾失能指標1．率（rate）：在某一確定人群中某事件發(fā)生的頻率。第一節(jié)疾病頻率測量指標一、率和比一、率和比

2．比(ratio)：兩個變數(shù)的數(shù)值之商。特點：表示分子和分母間的數(shù)量關係,

不管分子和分母所來自的總體如何。第一節(jié)疾病頻率測量指標一、率和比3．比例(proportion):表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值。常用P=a/(a+b)來表示第一節(jié)疾病頻率測量指標第一節(jié)疾病頻率測量指標

比例的分類：構成比例：反映某種概率的數(shù)值。發(fā)生頻率比例：一定時間內，發(fā)生某種變化者占全體的比例。發(fā)病率（incidencerate）罹患率（attackrate）患病率（prevalencerate）感染率(infectionrate)續(xù)發(fā)率(secondaryattackrate，SAR)二發(fā)病指標

表示在一定期間內，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。

K=100%，1000/千，或10000/萬……

(一）發(fā)病率

發(fā)病率的應用：1.用作描述疾病分佈2.反映疾病發(fā)生比率3.它的變化意味著病因因素的變化

在某一局限範圍，短時間內的發(fā)病率。適用於：局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行。優(yōu)點：根據(jù)暴露程度精確測量發(fā)病幾率。（二）罹患率（attackrate）

某特定時間內總人口中某病新舊病例所占比例。按觀察時間：期間患病率時點患病率

（三）患病率（prevalencerate）K=100%，

1000/千，或

10000/萬

……

（三）患病率（prevalencerate）影響患病率升高因素病程延長未治癒者的壽命延長新病例增加（即發(fā)病率增高）病例遷入健康者遷出易感者遷入診斷水準提高報告率提高影響患病率降低因素

病程縮短病死率增高新病例減少(發(fā)病率下降)

健康者遷入病例遷出治癒率提高患病率取決：發(fā)病率病程

患病率與發(fā)病率、病程的關係

發(fā)病率和患病率的關係

(Baker1998)

當某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當長時間內保持穩(wěn)定時，患病率、發(fā)病率和病程三者的關係是：

P患病率I發(fā)病率D病程

患病率與發(fā)病率、病程的關係患病率的應用：

表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行為醫(yī)療設施規(guī)劃，估計醫(yī)院床位周轉，衛(wèi)生設施及人力的需要量，醫(yī)療品質的評估和醫(yī)療費用的投入等提供科學依據(jù)。（三）患病率（prevalencerate）（四）感染率

(infectionrate)

在某個時間內能檢查的整個人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。

K=100%

感染率的性質與患病率相似多用于隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調查（五）續(xù)發(fā)率

(secondaryattackrate，SAR)

在一個家庭內、病房、集體宿舍、托兒所、幼稚園班組中第一個病例發(fā)生後，在該病最短與最長潛伏期之間受其傳染而發(fā)生的病例稱續(xù)發(fā)病例(有時稱二代病例)。

易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)（續(xù)發(fā)病例）占家庭或某集體成員中所有易感接觸者總數(shù)的百分率稱續(xù)發(fā)率。應將原發(fā)病例從分子及分母中去除（五）續(xù)發(fā)率

(secondaryattackrate，SAR)三死亡指標死亡率（mortalityrate）

病死率（fatalityrate）

生存率(survivalrate)

累積死亡率(cumulativemortalityrate)（一）死亡率（motalityrate）

表示在一定期間內，在一定人群中，死於某?。ɑ蛩漓端性颍┑念l率。

K=100%，

1000/千，或

10000/萬

……

死亡率=1.死亡粗率(crudedeathrate)：指死於所有原因的死亡率，是一種未經過調整的率。2.死亡專率：死亡率可按不同特征，如年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況及病因等分別計算。死亡率分類死亡率的應用：

用於衡量某一時期，一個地區(qū)人群死亡危險性大小的指標反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水準為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學依據(jù)探討病因和評價防治措施

（二）病死率（fatalityrate）

表示一定時期內（通常為１年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。

K=100%，

1000/千，或

10000/萬

……

若某病處於穩(wěn)定狀態(tài)時，病死率可由死亡率和發(fā)病率推算：

K=100%，

1000/千，或

10000/萬

……

病死率的應用

1.表示某確診疾病的死亡概率2.可表明該疾病的嚴重程度3.反映醫(yī)療水準和診斷能力4.通常多用於急性傳染病，較少用於慢性病

（三）生存率(survivalrate)

是指接受某種治療的病人或患某病的人中，經若干年隨訪（通常為1、3、

5年）後，尚存活的病人數(shù)所占的比例。

生存率的應用反映了疾病對生命的危害程度用於評價某些病程較長疾病的遠期療效在某些慢性病、傳染病等的研究中常常應用（四）累積死亡率(cumulativemortalityrate)

在一定時間內死亡人數(shù)占某確定人群中的比例。

累積死亡率是由各年齡組死亡專率構成，不受人口構成的影響，兩個累積死亡率可直接比較。四殘疾失能指標病殘率

潛在減壽年數(shù)

傷殘調整壽命年(一)病殘率

某一人群中，在一定期間內每百（或千、萬、十萬）人中實際存在的病殘人數(shù)。指通過詢問調查或健康檢查，確診的病殘人數(shù)與調查人數(shù)之比。

K=100%，

1000/千，或

10000/萬

……

(二)潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

指某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總和。即死亡所造成的壽命損失。

1.人群中疾病負擔測量的一個直接指標；2.評價人群健康水準的一個重要指標。

式中：e—預期壽命(歲)

i-年齡組(通常計算其年齡組中值)

ai-剩餘年齡ai=e-(i+0.5),

di-某年齡組的死亡人數(shù)優(yōu)點：計算簡便、易於理解，結果直觀。

PYLL的應用：用於計算每個病因引起的壽命減少年數(shù)，及比較不同原因所致的壽命減少年數(shù)用於將某一地區(qū)（縣）和另一標準地（或省）相比較在衛(wèi)生事業(yè)管理中，作為篩選確定重點衛(wèi)生問題或重點疾病的指標適用於防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析

(三)傷殘調整壽命年（disabilityadjustedlifeyear,DALY）

指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年包括：早死所致的壽命損失年(YLL)疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)DALY應用宏觀地認識疾病和控制疾病

確定危害嚴重的主要病種，重點人群，和高發(fā)地區(qū)，為確定防治重點及研究重點提供重要資訊依據(jù)進行成本效果分析，研究不同病種，不同干預措施挽回一個DALY所需的成本，以求採用最佳干預措施來防治重點疾病第二節(jié)疾病流行強度

一散發(fā)

二爆發(fā)三流行

一散發(fā)

發(fā)病率呈歷年的一般水準，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)繫的散在發(fā)生稱散發(fā)(sporadic)。

散發(fā)的原因該病在當?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A防接種的結果使人群維持一定的免疫水準，而出現(xiàn)散發(fā)。

以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質炎、乙型腦炎等。傳播機制不容易實現(xiàn)的傳染病。

長潛伏期傳染病，如麻風。

二爆發(fā)

爆發(fā)(outbreak)指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內。三流行

某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年的（散發(fā)）發(fā)病率水準時稱流行(epidemic)。有時疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水準超過該地一定歷史條件下的流行水準時，稱大流行。

第三節(jié) 疾病分佈的形式一地區(qū)分佈特徵二時間分佈特徵三人群分佈特徵四疾病綜合描述疾病的分佈

疾病的分佈(distributionofdisease)是以疾病的頻率為指標，描述疾病在不同的地區(qū)、時間和人群的分佈現(xiàn)象。疾病的分佈

研究疾病分佈是描述流行病學的主要內容，是分析流行病學的基礎。疾病的分佈受致病因素、環(huán)境因素及人群特徵等因素的影響，是一個經常變動的過程。每種疾病都有其特異而有規(guī)律的人群現(xiàn)象。疾病的分佈

（一）疾病的地區(qū)分佈疾病的發(fā)生往往受人們居住地區(qū)的自然環(huán)境和社會生活條件的影響，各種疾病的發(fā)生都因各種原因或多或少地存在著地區(qū)差異。疾病在不同地區(qū)的分佈特點，反映了致病因數(shù)在這些地區(qū)作用的差別。因此研究疾病的地區(qū)分佈?？蓪μ接懠膊〉牟∫蚧蛄餍幸蛩靥峁┚€索，有助於制定防治對策。疾病的分佈

1.疾病在國家間與國家內的分佈疾病在世界各地的分佈是不同的。有些疾病遍佈全世界，但其分佈不均衡，各國之間只是發(fā)病率不同，如細菌性痢疾、肝炎、霍亂等。有些腫瘤和慢性病也是如此，如肝癌多見於亞洲、非洲；乳腺癌多見於歐洲、北美洲；糖尿病在發(fā)達國家的患病率高於發(fā)展中國家；日本的胃癌及腦血管病的調整死亡率居世界首位。有些疾病只在一定地區(qū)發(fā)生，例如黃熱流行於非洲和南美洲；登革熱則流行於熱帶、亞熱帶。疾病的分佈

疾病在一個國家內的分佈也有差異。如我國血吸蟲病流行於長江以南13個省、市、自治區(qū)；高血壓的患病率是北方高南方低；原發(fā)性肝癌集中分佈於東南沿海地區(qū)；鼻咽癌以廣東省廣州語系區(qū)為高發(fā)區(qū)；食管癌多見於太行山兩側，以河南、山西、河北三省的交界處為圓心，死亡率以同心圓向周圍擴散，逐漸降低（圖1）。疾病的分佈全球兒童HIV感染者分佈情況（<15歲）

至2000年底西歐0.41萬北非及中東地區(qū)1.6萬次撒哈拉非洲110萬東歐及西亞1.5萬東亞及太平洋地區(qū)0.72萬南亞、東南亞21萬澳大利亞及新西蘭<200北美洲11萬加勒比海地區(qū)1.1萬拉丁美洲3萬共計140萬疾病的分佈

疾病地區(qū)分佈差異的原因是複雜的。如自然地理因素、媒介昆蟲與儲存宿主的分佈、居民生活飲食習慣、宗教信仰、經濟文化水準與醫(yī)療衛(wèi)生水準等都影響著疾病的地區(qū)分佈。疾病的分佈

2.疾病的城鄉(xiāng)分佈許多疾病在地區(qū)分佈上表現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)差別。城市交通方便，人口稠密，居住擁擠，因此呼吸道傳染病如流行性感冒等經常有散發(fā)和流行。在偏僻農村交通不便，人口稀少，居住分散，呼吸道傳染病往往不易發(fā)生流行，但一旦有病人或攜帶者傳入，也可以引起大規(guī)模流行。有些傳染力強的傳染病，如新變異株的流行性感冒的亞型出現(xiàn)，則無論農村和城市都可迅速傳播，釀成流行。疾病的分佈

城市工業(yè)發(fā)達，空氣、水、環(huán)境污染嚴重，慢性病的患病率明顯升高，肺癌及其它腫瘤發(fā)病率或死亡率城市高於農村。疾病的分佈

3.描述疾病地區(qū)分佈的術語

(1)地方性(endemic)由於自然因素或社會因素的影響，某種疾病經常存在於某一地區(qū)，或只在某一地區(qū)的人群中發(fā)生，不需自外地輸入，這種狀況稱為地方性。疾病的分佈

(2)輸入性疾病又稱外來性疾病。凡本國不存在某病或曾經有，現(xiàn)已經消滅，現(xiàn)有的該病病例是從國外傳入的，稱輸入性疾病。例如我國發(fā)現(xiàn)的首例愛滋病例就是輸入性病例,因此在我國，愛滋病屬輸入性疾病。疾病的分佈

4.判斷地方性疾病的依據(jù)

(1)居住在當?shù)氐母魅巳航M該病發(fā)病率均高，並可隨年齡的增長而上升。

(2)在其他地區(qū)居住的相似人群組該病發(fā)病率低，甚至不發(fā)病。疾病的分佈4.判斷地方性疾病的依據(jù)(3)遷入該地區(qū)的健康人在當?shù)鼐幼∫欢〞r間後可發(fā)病，其發(fā)病率同當?shù)鼐用裣嗨啤?4)自該地區(qū)遷出的居民，經一定時間後，該病發(fā)病率可下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨勢。(5)當?shù)貙υ摬∫赘械膭游镆部砂l(fā)生類似的疾病。疾病的分佈

(二)疾病的時間分佈疾病在人群中的現(xiàn)象不是恒定的，而是隨著時間的推移不斷變化。疾病的時間分佈的變化反映了病因和流行因素的變化，分析疾病的時間變化，可以瞭解疾病的流行動態(tài)，有助於驗證可能的致病因素與疾病的關係，為制定疾病防制措施提供依據(jù)。疾病的時間分佈變化形式可分為下列四種類型。疾病的分佈

(二)疾病的時間分佈短期波動季節(jié)性週期性長期趨勢疾病的分佈

1.短期波動短期波動(rapidfluctuation)的含義與爆發(fā)相似。前者指較小範圍，而後者指較大範圍。這裏所說的短期主要是指在該病的最長潛伏期內。引起疾病爆發(fā)的原因是許多人接觸同一致病因數(shù)所致。由於不同的個體潛伏期不同，發(fā)病有先有後，先發(fā)病者為短潛伏期患者，後發(fā)病者為長潛伏期患者，如若共同一次性暴露於同一致病因數(shù)，大多數(shù)病例的發(fā)病日期集中在該病的最長和最短潛伏期之間，發(fā)病高峰相當於該病的平均潛伏期。因此可從發(fā)病高峰推算暴露日期，從而找出引起短期波動的原因。疾病的分佈疾病的分佈

2.季節(jié)性疾病的頻率在一定季節(jié)內升高的現(xiàn)象，稱為季節(jié)性(seasonally)。季節(jié)性有兩種表現(xiàn)形式。疾病的分佈

(1)季節(jié)性升高一年四季均可發(fā)病，但在一定的月份中發(fā)病率升高。某些傳染病和有些非傳染病具有季節(jié)性升高現(xiàn)象。疾病的分佈疾病的分佈

(2)嚴格的季節(jié)性發(fā)病只集中在一年的某幾個月內，其餘月份則沒有病例發(fā)生。這種嚴格的季節(jié)性多見於節(jié)肢動物媒介傳播的傳染病。疾病的分佈疾病的分佈

影響疾病季節(jié)性的原因很複雜，它受當?shù)貧庀笠蛩?、媒介昆蟲、野生動物、風俗習慣、生產條件、生活方式、衛(wèi)生習慣及醫(yī)療衛(wèi)生水準的影響。研究疾病的季節(jié)性，有助於探討其流行因素，以便採取有效的預防措施。疾病的分佈

3.週期性

有些疾病每隔一個相當規(guī)律的時間間隔發(fā)生一次流行的現(xiàn)象，稱為疾病的週期性（periodicity）。在無有效疫苗應用之前，大多數(shù)呼吸道傳染病呈現(xiàn)週期性。如甲型流感3～4年一次小流行，每10～15年出現(xiàn)一次世界性大流行。麻疹在疫苗普及應用之前，我國大中城市中每隔一年流行一次，自1965年對易感者進行普種疫苗後，我國麻疹的發(fā)病率顯著地下降，週期性流行的規(guī)律已不復存在。疾病的分佈

形成週期性的原因：①該病的傳播機制容易實現(xiàn)，只要有足夠量的易感者便可迅速傳播。②該類疾病病後可形成較為牢固的免疫力。流行後人群免疫水準持續(xù)的時間長短，決定該病流行的間隔時間。③新生兒的增加，易感者積累的速度也決定著流行的間隔時間。④病原體的變異及變異的速度。疾病的分佈

4.長期趨勢長期趨勢（seculartrend）又稱長期變異（secularchange）是指在一個相當長的時間內，(通常幾年或幾十年)疾病的發(fā)病率、死亡率、臨床表現(xiàn)、及病原體型別同時發(fā)生顯著變化。無論是傳染病還是非傳染病都可觀察到這種變化（圖5）。

我國部分城市前5位死因變化(1957～1992年)

位次195719631975198519921呼吸系疾病呼吸系疾病腦血管疾病心臟病惡性腫瘤

2急性傳染病惡性病心臟病腦血管疾病腦血管病

3肺結核腦血管疾病惡性腫瘤惡性腫瘤呼吸系疾病

4消化系疾病肺結核呼吸系疾病呼吸系疾病心臟病

5心臟病心臟病消化系疾病消化系疾病損傷和中毒

(衛(wèi)生年鑒，1993)疾病的分佈疾病的分佈

長期趨勢出現(xiàn)的原因：病因或致病因素發(fā)生變化病原體毒力、致病力變異和機體免疫狀況改變診斷技術方法的改變和提高防疫措施採取登記報告制度、疾病診斷標準、分類發(fā)生改變人口學資料及診斷標準、報告標準發(fā)生變化1985198919951998全國HIV/AIDS流行區(qū)域疾病的分佈

(三)疾病的人群分佈疾病的發(fā)病率常隨人群的不同特徵或社會特徵不同而有差異。有些特徵是固有的如性別、種族,有些可隨時間、環(huán)境的不同而改變如年齡、職業(yè)等。研究疾病在不同人群中的分佈特徵，可以幫助人們確定危險人群、探索病因及流行因素。疾病的分佈

1.年齡疾病與年齡的關聯(lián)比人群其他特徵的作用更強，由於不同的人群有不同的免疫水準、不同的生活方式和行為方式以及對致病因數(shù)暴露的機會不同，幾乎所有疾病的發(fā)病率或死亡率都與年齡有關。疾病的分佈

不同年齡有不同的多發(fā)疾病。傳播途徑容易實現(xiàn)且病後有較持久免疫力的大多數(shù)呼吸道傳染病，如麻疹、水痘、百日咳、腮腺炎等，以學齡前和學齡兒童發(fā)病率最高。一些具有大量隱性感染的傳染病，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質炎等，也是在兒童中發(fā)病率高。病後無持久免疫力的疾病，如流行性感冒和普通感冒各年齡組發(fā)病率無顯著差別。疾病的分佈

一些非傳染病如惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病等其發(fā)病率隨年齡增長而迅速增加。傷害的發(fā)生率也存在著年齡差異，如兒童和老年人因反應能力差易發(fā)生溺水和跌落，青壯年易發(fā)生交通事故。

圖四組不同人群女性乳腺癌年齡別發(fā)病專率1/10萬婦女發(fā)病率年齡組疾病的分佈

(1)疾病在年齡間分佈差異的原因免疫水準狀況暴露病原因數(shù)的機會不同預防接種改變某些疾病固有的發(fā)病特徵疾病的分佈

(2)研究疾病年齡分佈的目的①確定疾病的高危人群及重點保護對象。②探索流行因素，提供病因線索。③分析傳染病的年齡分佈動態(tài)，瞭解人群的免疫狀況。④制定預防措施並評價其效果。(3)年齡分佈的分析方法橫斷面分析(crosssectionalanalysis)

分析不同年齡組發(fā)病率、患病率和死亡率。多用於傳染病分析。該方法能說明同一時期不同年齡死亡率變化和不同年代各年齡組死亡率變化。疾病的分佈(3)年齡分佈的分析方法出生佇列分析(birthcohortanalysis)

將同一時期出生的人劃歸一組稱為出生佇列（birthcohort)，對其隨訪若干年，以觀察死亡情況，即出生佇列資料。利用出生佇列資料將疾病年齡分佈和時間分佈結合起來描述的一種方法稱出生佇列分析方法。疾病的分佈圖Massachusetts州男性1880年、1910年、1930年結核年齡死亡專率0102030405060700100200300400500600700800男性

死亡率（1/10萬）年齡疾病的分佈

2.性別描述疾病的性別分佈，一般是比較男女的發(fā)病率、患病率或死亡率，有時也可以用性別比來表示。比較不同性別發(fā)病的差異，有助於探討致病因素。疾病的分佈

男女傳染病發(fā)病率的差異，主要是由於暴露機會不同造成的。如森林腦炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、性傳播疾病等可因接觸病原體機會不同而導致男女兩性發(fā)病率不同。疾病的分佈

一些非傳染病男女患病機會也不相同。這些非傳染性疾病性別分佈的差異，可能與暴露於致病因素的機會不同、女性的生理解剖特點、環(huán)境、行為及心理因素有關。疾病的分佈3.職業(yè)許多疾病的發(fā)生與職業(yè)有關。研究職業(yè)與疾病關係時應考慮與感染機會或暴露於致病因素的機會不同有關暴露機會的多少與勞動條件有關職業(yè)反映勞動者社會經濟地位和衛(wèi)生文化水準不同職業(yè)的體力勞動強度和精神緊張程度在疾病的種類上不同。疾病的分佈

4.種族和民族不同的種族和民族的人群在遺傳、地理環(huán)境、宗教及文化、風俗習慣、生活習慣、飲食習慣、社會條件等方面有所不同。這些因素均影響疾病的發(fā)生。疾病的分佈

5.社會階層疾病的分佈與社會階層有關。社會階層是與工薪收入、職業(yè)、文化教育程度、生活狀況相關的一個術語。疾病發(fā)生與社會因素有關，而社會階層最能體現(xiàn)各種社會因素的綜合。疾病的分佈

6.婚姻狀況婚姻狀況不同對兩性的健康有明顯的影響。國內外大量研究證明，多數(shù)疾病如腫瘤、心腦血管疾病、自殺及精神病等，在離婚者中最高，喪偶和單身者次之，已婚者最低，可見離婚、喪偶對精神、心理及生活有很大影響，是導致早發(fā)病或早死亡的主要原因。對婦女來說，婚後的性生活、懷孕、分娩、哺乳對健康的影響尤為明顯，而且不同的疾病其致病因素各異。疾病的分佈

7.行為許多不良行為與人類的疾病有關。常見的不良行為有吸煙、酗酒、吸毒、不正當性行為等。疾病的分佈

舉例：

吸煙是缺血性腦卒中的危險因素，每天吸煙量大於20支的男性，腦梗死的相對危險度為3，55～64歲和65～74歲年齡組吸煙者腦梗死發(fā)病率為同年齡非吸煙組的1.6倍和1.8倍。吸煙導致冠心病的危險性與吸煙量成正比，吸煙不但影響冠心病的發(fā)生，還對心肌梗死的預後有影響。疾病的分佈

吸毒、不正當性行為、同性戀等是性傳播疾病的主要傳播途徑，對人類健康的危害愈來愈明顯，而且成為當今世界各國主要的公共衛(wèi)生問題。被稱為“20世紀的瘟疫”愛滋病的廣泛傳播即是例證。中國累積報告的HIV感染者按途徑分佈圖

1985—2001

四疾病三間分佈的綜合描述

通常在疾病流行病學研究實踐中，常常需要綜合地進行描述、分析其在人群、地區(qū)和時間的分佈情況，只有這樣才能全面獲取有關病因線索和流行因素的資料。

移民流行病學

對移民人群的疾病分佈進行研究，以探討病因。通過觀察疾病在移民，移民國當?shù)鼐用窦霸拥厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率的差異，並從其差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。

移民由於居住地不同，加之氣候條件、地理環(huán)境等自然因素出現(xiàn)明顯變化，同時其生活方式風俗習慣等許多社會因素方面也存在很大差異，因此可對疾病造成影響。對移民疾病分佈特徵的研究，不僅是時間、地區(qū)和人群三者的結合研究，而且也是對自然因素、社會因素的全面探討。描述性研究（descriptivestudy）定義：描述性研究指利用已有的的資料或對專門調查的資料，按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特徵分組，描繪、敘述疾病或健康狀態(tài)的分佈情況。流行病學研究最基礎的步驟。描述性研究現(xiàn)況研究(Cross-sectionstudy)篩檢（Screening）生態(tài)學研究（Ecologicalstudy）第一節(jié)現(xiàn)況研究概述

一、現(xiàn)況研究的概念它是按照事先設計的要求，在某一時點或短時間內，通過普查、篩檢或抽樣調查的方法，對某一特定人群的某種疾病或健康狀況及有關因素進行調查，從而描述該病或健康狀況的分佈及其與相關因素的關係。橫斷面研究(Cross-sectionalstudy)患病率研究(Prevalencestudy)二、現(xiàn)況研究的目的描述疾病分佈發(fā)現(xiàn)病因線索用於疾病的二級預防評價疾病的防治效果疾病監(jiān)測其他：衛(wèi)生需求、衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生決策等三、現(xiàn)況研究的特點一般不設對照組特定時點或期間一般只能提出病因假設對不改變的暴露因素，可作因果推論用現(xiàn)在的暴露（特徵）來替代或估計過去情況是有條件的定期重複研究可獲得發(fā)病率資料四、現(xiàn)況研究的種類普查（Census）指在特定時點或時期、特定範圍內的全部人群(總體)均為研究對象的調查。抽樣調查（Samplingsurvey）指通過隨機抽樣的方法，對特定時點、特定範圍人群的一個代表性樣本的調查，以樣本統(tǒng)計量來估計總體參數(shù)所在範圍。普查目的為了早期發(fā)現(xiàn)和治療病人；為了瞭解疾病和健康狀況的分佈而進行的；尋找某病的全部病例。普查原則要有嚴密的組織和高質量的普查人員隊伍；要有嚴格的時間要求；調查專案和指標必須集中統(tǒng)一；盡可能按一定的週期進行。普查優(yōu)點早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人；由於是調查某一人群的所有成員，所以在確定調查對象上比較簡單；所獲得的資料全面，可以知道全部調查對象的相關情況，準確性高；普查所獲得的數(shù)據(jù)對疾病的流行因素研究能有一定的啟示。普查缺點工作量大，花費大，組織工作複雜；調查疾病的種類和內容有限；易產生重複和遺漏現(xiàn)象；由於工作量大而可能導致調查的精確度下降，調查品質不易控制。抽樣調查現(xiàn)況調查通常採用抽樣調查方法。目的：描述疾病的三間分佈及其影響分佈的因素；衡量群體的衛(wèi)生水準；檢查與衡量資料的品質。抽樣調查基本原理抽樣要遵循隨機化原則，且樣本必須足夠大，這樣才能獲得有代表性樣本，通過樣本資訊推斷總體。抽樣調查優(yōu)點它按隨機化原則抽取調查單位，以足夠數(shù)量的調查單位組成的“樣本”來代表和說明總體；節(jié)省人力，物力和時間；以樣本推斷總體的誤差可以事先估計並加以控制；調查的精確度高。抽樣調查缺點它畢竟是一種非全面調查方法，只能提供說明整個總體情況的統(tǒng)計資料；抽樣調查的設計、實施與資料分析比較複雜，存在抽樣誤差和偏倚，不適用於變異過大的資料；不適用於患病率過低的疾病等。第二節(jié)現(xiàn)況研究的設計與實施明確調查目的和類型確定研究對象樣本含量抽樣方法資料收集的方法常見的偏倚與控制資料分析一、明確目的和類型根據(jù)研究提出的問題，明確調查目的；根據(jù)目的確定採用普查還是抽樣調查。二、確定研究對象根據(jù)研究目的和實際情況來選擇普查某個區(qū)域內的全體居民或其中一部分某一時點上的流動人員某些特殊群體抽樣調查明確抽樣研究總體保證研究樣本有代表性三、樣本含量決定樣本大小的因素：預期現(xiàn)患率(P)允許誤差（d）顯著性水準（α）三、樣本含量計量資料樣本大小估計公式計數(shù)資料樣本大小估計公式t：統(tǒng)計學上的t值d:容許誤差

P：某病現(xiàn)患率Q=1–P四、抽樣方法非隨機抽樣總體中每個個體被抽取的機會不均等；例如典型調查隨機抽樣遵循隨機化原則，保證總體中每一個對象都有同等機會被選入作為研究對象

四、抽樣方法隨機抽樣方法：單純隨機抽樣（simplerandomsampling）系統(tǒng)抽樣（systematicsampling）分層抽樣（stratifiedsampling）整群抽樣（clustersampling）多級抽樣（multi-stagesampling）單純隨機抽樣也稱簡單隨機抽樣，最簡單、最基本的抽樣方法從總體N個對象中，利用抽籤或其他隨機方法抽取n個構成一個樣本原則總體中每個對象被抽到的概率相等系統(tǒng)抽樣又稱機械抽樣按照一定順序，機械每隔若干單位抽取一個單位的抽樣方法。優(yōu)點事先不需要知道總體內的單位數(shù)較易進行樣本分佈均勻，代表性好缺點樣本可能產生偏性，使結果產生偏倚分層抽樣先將總體單位按某種特徵分為若干次級總體（層），然後再從每一層內進行單純隨機抽樣，組成一個樣本。整群抽樣指將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣本的抽樣方法。分類：單純整群抽樣二階段抽樣多級抽樣指在大型流行病學調查中結合上述幾種抽樣方法。優(yōu)點：充分利用各種抽樣方法的優(yōu)勢，克服各自的不足，節(jié)省人力、物力缺點：在抽樣之前要掌握各級調查單位的人口資料和特點五、確定資料收集的方法通過測定或檢查的方法收集直接用調查表詢問研究對象注意：暴露的規(guī)定和疾病的標準要明確和統(tǒng)一五、確定資料收集的方法面訪信訪電話訪問自填式問卷調查體格檢查和實驗室檢查網(wǎng)上調查六、常見的偏倚與控制偏倚產生的原因：主觀選擇研究對象任意變換抽樣方法調查對象不合作或因種種原因拒絕參加調查到的對象均為倖存者，無法調查死亡者回答不準確或回憶不清測量誤差常見的偏倚選擇偏倚選擇性偏倚無應答偏倚倖存者偏倚資訊偏倚回憶偏倚報告偏倚測量偏倚偏倚的控制嚴格遵照抽樣方法要求，確保隨機化原則提高研究對象的依從性和受檢率正確選擇測量工具和檢測方法培訓調查員，統(tǒng)一標準和認識作好資料的復查、復核等工作選擇正確的統(tǒng)計分析方法，辨析混雜因素及其影響

七、資料分析檢查資料的完整準確性對疾病或某健康狀態(tài)按標準歸類、核實按三間分佈進行描述是否暴露於研究因素進行分組，進一步比較分析現(xiàn)況研究的優(yōu)點常用抽樣調查，其研究結果有較強的推廣意義，估計總體的可信度高有來自同一群體的自然形成的同期對照組，結果具有可比性一次調查可同時觀察多種因素現(xiàn)況研究的缺點難以確定先因後果的時相關系難以獲得發(fā)病率資料研究對象可能處於臨床前期而被誤定為正常人，使結果發(fā)生偏倚第三節(jié)生態(tài)學研究(ecologicolstudy)概念研究目的研究方法優(yōu)點缺點一、概念在群體的水準上研究某種因素與疾病的關係，以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病的關係。描述性研究的一種類型。二、研究目的提供病因線索，產生病因假設評估人群干預措施的效果三、研究方法生態(tài)比較研究

Ecologicalcomparisonstudy生態(tài)趨勢研究

Ecologicaltrendstudy生態(tài)比較研究

觀察不同人群或地區(qū)某種疾病的分佈，然後根據(jù)疾病分佈的差異，提出病因假設。常用來比較不同暴露水準的人群中疾病的發(fā)病率或死亡率，提供病因線索

生態(tài)趨勢研究

連續(xù)觀察不同人群中某因素平均暴露水準的改變和(或)某種疾病發(fā)病率、死亡率變化的關係，瞭解變動趨勢；通過比較暴露水準變化前後疾病頻率的變化情況，判斷某因素與某疾病的聯(lián)繫。

四、生態(tài)學研究的優(yōu)點節(jié)省時間、人力、物力，出結果快提供病因線索對個體劑量無法測量的情況，是唯一可供選擇的方法適用於研究因素暴露變異範圍小的情況對人群干預措施的評價估計疾病發(fā)展趨勢

內容：佇列研究實例佇列研究概述佇列研究設計與實施佇列研究資料整理與分析佇列研究常見偏倚及其控制佇列研究的優(yōu)缺點一、實例20世紀上半葉英國肺癌的死亡率呈迅速上升趨勢，而且與煙草的消耗量有平行關係。Doll與Hill在1948年開始進行了病例對照研究，發(fā)現(xiàn)病例組（肺癌）吸煙的比例明顯高於對照組（非肺癌），說明吸煙有可能是肺癌的病因。從1951年開始，又進行了佇列研究，以證實此病因假設。他們選擇英國醫(yī)生作為研究對象，發(fā)函調查了59600名醫(yī)生的一般情況與吸煙狀況，按吸煙與否分成暴露組與非暴露組，然後進行隨訪，詳細記錄發(fā)病與死亡情況。這個研究持續(xù)了幾十年。二、佇列研究概述

（一）定義又稱定群研究、前瞻性研究、隨訪研究，它是將特定人群按照是否暴露於某因素或暴露程度分成暴露組與非暴露組（對照組），隨訪適當長的時間，比較兩組或多組之間結局的差異，以研究暴露因素與結局之間有無關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。二、佇列研究概述佇列：指有共同特徵或暴露於某一因素的一組人群。（與出生佇列不同）固定佇列（fixedcohort）：指研究人群同時進入佇列，整個觀察期內佇列成員幾乎不發(fā)生變動。動態(tài)人群(dynamicpopulation):指佇列確定後,新成員可隨時加入,原有成員也可不斷退出。（二）基本原理圖1

佇列研究示意圖佇列研究的特點

屬於觀察性研究範疇。設立對照組屬於由“因”到“果”的研究。能驗證暴露因素與結局的因果聯(lián)繫。（三）研究目的1.檢驗病因假設?？赏瑫r檢驗一種暴露與多種結局之間的聯(lián)繫2.評價預防效果。人群自然實驗，如戒煙減少肺癌的發(fā)生3.研究疾病的自然史。包括個人與人群的疾病自然史（四）研究類型前瞻性佇列研究(prospectivecohortstudy)也稱即時性佇列研究。是佇列研究的基本形式，研究開始時結局尚未出現(xiàn)。歷史性佇列研究(historicalcohortstudy)又稱非即時性佇列研究或回顧性佇列研究(retrospectivecohortstudy)，研究者根據(jù)已掌握的研究對象在過去某個時點的暴露情況進行分組，研究開始時結局已經出現(xiàn)。雙向性佇列研究（ambispectivecohortstudy）

圖2.佇列研究類型示意圖三、佇列研究的設計與實施

（一）確定研究因素暴露因素是在描述性研究和病例對照研究基礎上確定的。對暴露因素必須明確規(guī)定，如暴露因素的性質、暴露的時間、頻率、強度、方式等。最好將暴露定量。應明確劃分暴露與非暴露人群的界限以及暴露因素分級標準。除暴露因素外，還要同時收集研究對象的人口學特徵和可疑混雜因素資料。三、佇列研究的設計與實施

（二）確定研究結局結局（outcome）：終極結果（如發(fā)病或死亡）或中間結局（如血清抗體、血糖、血脂等達到某個水準）；定性或定量。結局的判定要有明確、統(tǒng)一的標準，並在研究的全過程中嚴格遵守。除主要結局外，可同時收集多種可能的與暴露有關的結局。三、佇列研究的設計與實施

（三）確定研究現(xiàn)場與研究人群

1.研究現(xiàn)場:人口相對穩(wěn)定，便於隨訪；有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件；無明顯的環(huán)境污染；發(fā)病率較高或暴露率較高；被研究對象合作，領導支持等。

2.研究人群:（1）暴露人群的選擇:職業(yè)人群:（歷史性佇列研究中常用）特殊暴露人群：如核事故受害者、接受放射線治療的患者。（歷史性佇列研究中常用）一般人群：多用於暴露因素與疾病在人群中常見時，或觀察一般人群的發(fā)病情況或觀察環(huán)境與疾病的關係。有組織的人群團體：如學校、機關、團體的成員。（可增加暴露組和對照組的可比性）2.研究人群:

（2）非暴露（對照）人群的選擇:

盡可能保證與暴露組的可比性。內對照：同一研究人群中無暴露或暴露水準最低者。（可比性好）平行對照（外對照）：在另一非暴露人群中選擇非暴露組。（研究職業(yè)暴露時常用）總人口對照：指將暴露組與全人群作比較。兩組在時間、地區(qū)及人口構成方面要可）多重（種）對照：即同時設二個或二個以上的對照組。（四）確定佇列大小1.影響樣本大小的因素：非暴露人群或一般人群的發(fā)病率(P0)；暴露人群的發(fā)病率(P1)或相對危險度(RR)；要求的顯著性水準（α值）；通常取α=0.05或α=0.01效力（power）或把握度（1－β）通常取β=0.1，有時取β=0.22.樣本量估計的方法查表法(略)公式法:Zα:α的標準正態(tài)差；Zβ:β的標準正態(tài)差。3.需考慮的問題:

抽樣方法:（同現(xiàn)況研究）暴露組與對照組的比例：對照組≥暴露組失訪率：一般增加10%的樣本量（五）資料收集與隨訪1.基線資料的收集：暴露狀況：暴露量、暴露時間、方式等疾病與健康狀況；進行病因研究時，應在研究對象中排除已患有所研究疾病的人其他有關情況（人口學資料及混雜因素）。（五）資料收集與隨訪1.基線資料的收集：方法：查閱記錄或檔案；訪問研究對象；體格檢查和實驗室檢查；環(huán)境調查與檢測。2.隨訪隨訪對象與方法：應對所有研究對象進行隨訪；方法同基線調查。隨訪內容：同基線資料，但重點是結局。2.隨訪

觀察終點（end-point)：指研究對象出現(xiàn)了預期結果。觀察的終止時間：指整個研究可以得出結論的時間。（與暴露-結局的聯(lián)繫強度、潛伏期長短有關）隨訪的間隔與次數(shù)：依結局的變化速度、研究的人力、物力等條件而定。（一般慢性病1-2年1次）隨訪者：（六）品質控制調查員的選擇：應有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、科學態(tài)度及相關知識。調查員的培訓：統(tǒng)一方法和技巧，並進行考核。制定調查員手冊：包括全部操作程式、注意事項及調查問卷等說明。監(jiān)督：包括抽樣復查、資料檢查、比較分析等。四、佇列研究的資料整理與分析

步驟：資料正確性和完整性檢查；描述性分析:包括:研究對象的組成及人口學特徵；隨訪時間、經過、失訪情況及結局發(fā)生情況；兩組的可比性及資料的可靠性（偏倚情況）等。推斷性分析：暴露與結局的聯(lián)繫和聯(lián)繫強度分析。（一）率的計算

累積發(fā)病率

(cumulativeincidencerate,CI)適用於研究對象數(shù)量多、人口比較穩(wěn)定、資料整齊的情況。（固定佇列）（一）率的計算

發(fā)病密度（incidencedensity,ID）或稱人時發(fā)病率。適用於動態(tài)人群，分子為隨訪期間發(fā)病人數(shù)，分母則是人年數(shù)。以觀察人時為單位計算的發(fā)病率帶有暫態(tài)頻率性質，稱為發(fā)病密度。

人年的計算：以個人為單位計算暴露人年（精確法）：適用於樣本不太大時。用近似法計算暴露人年:適用於大樣本。該法計算簡單，但精確性較差。人年數(shù)=平均人口數(shù)×觀察年數(shù)人年的計算：用壽命表法計算人年：該法計算簡單，並有一定的精確度。規(guī)定：觀察當年內進入佇列、失訪或出現(xiàn)結局的個人均作1/2人年計算。計算公式：3.標化比適用於研究對象數(shù)量較少，結局發(fā)生率較低的情況。（在職業(yè)病流行病學研究中常用）標化死亡比（SMR）指被研究人群實際死亡人數(shù)與以全人口死亡率計算的預期死亡人數(shù)之比。

SMR>1危險因素;SMR<1保護因素;SMR=1無聯(lián)繫。3.標化比

標化比例死亡比（SPMR）計算公式與SMR相同。以全人口中某病因死亡占全部死亡的比例來計算預期死亡人數(shù)（全人口中某病因死亡占全部死亡的比例×觀察人群全死因死亡數(shù)）。（二）率差異的顯著性檢驗當樣本量較大，P和（1-P）都不太小時，樣本率的頻數(shù)分佈近似正態(tài)分佈，可用μ檢驗或卡方檢驗。如果率比較低，樣本較小時，樣本率的頻數(shù)分佈不符合正態(tài)分佈，可用直接概率法、二項分佈或泊松分佈檢驗。SMR或SPMR的檢驗可用卡方檢驗。（三）聯(lián)繫強度（效應）的估計

相對危險度（relativerisk，RR）也稱危險比（riskratio）或率比（rateratio），是反映暴露與發(fā)病/死亡聯(lián)繫強度的指標，為暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率之比，說明暴露組發(fā)病/死亡危險是非暴露組的多少倍。

RR值的意義：RR>1危險因素，RR越大，聯(lián)繫強度越強；RR<1保護因素；RR越小，聯(lián)繫強度越強；RR=1研究因素與疾病無聯(lián)繫。RR的點估計值（樣本值）RR的95%可信區(qū)間（總體範圍）：（1）Miettinen法：（2）Woolf法:lnRR的95%可信區(qū)間：其反自然對數(shù)即為RR的95%可信區(qū)間。2.歸因危險度（attributablerisk,AR）又稱特異危險度、率差（ratedifference,RD）,指暴露組的發(fā)病率或死亡率（I1）與非暴露組發(fā)病率或死亡率（I0）之差的絕對值,表示危險特異地歸因於某暴露因素的程度。

AR與RR的意義不同：RR說明暴露者與非暴露者比較增加相應疾病危險的倍數(shù)，具有病因學意義。AR則一般是對人群而言，說明暴露人群與非暴露人群比較所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預防和公共衛(wèi)生學上的意義。3.歸因危險度百分比（AR%)又稱病因分值（etiologicfraction,EF），是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因於暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。AR%主要與RR的高低有關。4.人群歸因危險度

（populationattributablerisk,PAR）

指總人群中發(fā)病率或死亡率中歸因於暴露的部分。

PAR=It-I0

5.人群歸因危險度百分比(PAR%)也叫人群病因分值（PEF），指總人群發(fā)病率或死亡率中歸因於暴露的部分占總人群發(fā)病（或死亡）的百分比。

PAR%=(It-I0)/It×100%

(*Pe為人群暴露比例)RR、AR、AR%說明暴露的生物學效應，即暴露的致病作用大小。PAR、PAR%則說明暴露的社會效應，即暴露對人群的危害程度，以及消除這個因素後可能使人群發(fā)病率或死亡率減少的程度。（既與RR和AR有關，又與人群中暴露者的比例有關）（四）劑量反應關係的分析將暴露分為不同水準來分析，即計算各暴露水準的發(fā)?。ㄋ劳觯┞?、相對危險度和率差等指標。必要時，應對率的變化作率的趨勢性檢驗。（五）分層分析把具備某種特徵的人群分成不同的組別，對各組別的人群進行暴露與疾病聯(lián)繫的分析，如按性別、年齡、民族等特徵進行分組，以排除這些因素的干擾。分層分析是一種控制混雜因素的方法。（見病例對照研究）五、佇列研究的偏倚及其控制

（一）常見偏倚的種類：

1.選擇偏倚(selectionbias):原因：樣本不是總體的一個無偏代表。如：開始拒絕參加、檔案丟失或記錄不全、志願者、早期病例未被發(fā)現(xiàn)、抽樣方法不正確等。失訪偏倚（losttofollow-up）:最常見、有時不可避免。決定因素：（兩組）失訪率、失訪者特徵2.資訊偏倚（informationbias）是在獲取暴露、結局或其他資訊時存在系統(tǒng)誤差而造成的偏倚。又稱錯分偏倚（misclassificationbias），包括：暴露錯分、疾病錯分。非特異性錯分：各組錯分程度相同，使RR更趨於1。特異性錯分：各組錯分程度不同，使RR升高或降低。產生原因：儀器不準確、檢驗或調查方法不統(tǒng)一、診斷標準不明確、人為造假等。3.混雜偏倚（confoundingbias）指暴露與結局的聯(lián)繫被其他外部因素所混淆?；祀s因素（confoundingfactor）：特徵：是疾病的危險因素，又與所研究的暴露有聯(lián)繫,且不是暴露與疾病因果鏈的中間環(huán)節(jié)。導致混雜偏倚的條件：混雜因素在各比較組間分佈不同。常見的混雜因素：年齡、性別、居住地等。（二）常見偏倚的預防：

1.選擇偏倚的防止：選擇偏倚一旦產生，就很難消除?？刂品椒ǎ涸O計時，要採取正確的抽樣方法、嚴格選擇研究對象的標準?？蛇x擇便於隨訪的人群、採取“知情同意”和擴大樣本。實施中，儘量全面隨訪，避免失訪（失訪率應低於10%）。結論時，充分估計失訪對結果的影響。（二）常見偏倚的預防：2.資訊偏倚的防止：調準儀器；嚴格各項檢驗或調查操作；統(tǒng)一、明確各項標準；培訓調查員等。

3.混雜偏倚的防止：設計階段：限制、匹配、隨機化。分析階段：分層分析、多因素分析、計算標準化率等。六、佇列研究的優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點資料可靠，一般不存在回憶偏倚;可直接獲得發(fā)病率（死亡率），可直接計算RR和AR等聯(lián)繫強度指標，分析暴露的病因作用;暴露與疾病的時間關係明確，偏倚較少，可用於驗證病因假設;可研究一種暴露與多種結局的關係;樣本量大，結果比較穩(wěn)定。六、佇列研究的優(yōu)缺點

（二）缺點所需樣本大，研究時間長，費人力、物力;不適用於發(fā)病率很低的疾病的病因研究;容易產生失訪偏倚;暴露人年計算工作量大。隨訪過程中,可能有未知變數(shù)引入人群或已知變數(shù)發(fā)生變化，使分析複雜化。第一節(jié)基本原理

選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，調查他們發(fā)病前對某個（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水準的差異，研究該疾病與這個（些）因素的關係。

暴露研究對象曾經接觸過某些因素，或具備某些特徵，或處於某種狀態(tài)，這些因素或狀態(tài)即為暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究變數(shù)。病例對照研究的特點

疾病發(fā)生後進行分成病例組與對照組暴露是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧由果推因分析暴露與疾病的聯(lián)繫

圖1病例對照研究原理示意圖調查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露疾病病例對照+－+－acbd表1病例對照研究資料整理表

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第二節(jié)病例對照研究的類型病例與對照不匹配病例與對照匹配（一）病例與對照不匹配

又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照，數(shù)量不需成嚴格的比例關係，但對照的數(shù)量等於或多於病例。（二）病例與對照匹配匹配或稱配比(matching)，即要求對照在某些因素或特徵上與病例保持一致，目的是對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾。分類頻數(shù)匹配個體匹配（二）病例與對照匹配頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致。個體匹配給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對（pair）或配成伍，使對照在某些因素或特徵（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同。

（二）病例與對照匹配

匹配法注意事項慎重選擇匹配因素；可疑病因決不能作為匹配因素；比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超過1:4；匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）”增加工作的難度。第三節(jié)實例年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關係。

研究背景研究步驟研究結果研究背景

美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大於25歲，而這7例全在15歲～22歲之間研究步驟Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索7例病人加上另一個醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照調查員用標準調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經統(tǒng)計學處理後的主要結果見表1。表2陰道腺癌病例與對照的母親主要暴露因素的比較研究結果研究結果在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有後兩個因素存在才使用己烯雌酚治療結論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們在子宮中的女兒以後發(fā)生陰道腺癌的危險性增加。第四節(jié)病例對照研究的實施一、提出假設二、選擇適宜的對照形式三、病例與對照的來源與選擇四、樣本含量的估計五、資料的來源與收集一、提出假設根據(jù)以往疾病分佈研究或現(xiàn)況調查結果並結合文獻，提出病因假設、二、明確研究目的，選擇適宜的對照形式

原則廣泛探索病因，採用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病採用個體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過4

形式成組比較法匹配法

三、病例與對照的選擇

基本原則代表性病例能代表總體的病例對照能代表產生病例的總體人群或源人群可比性兩組主要特徵方面無明顯差異病例的選擇1.要求診斷可靠，儘量使用金標準選擇確診的新病例2.來源總體人群中的全部病例或者隨機樣本人群中的全部病例醫(yī)院住院或門診的病例對照的選擇1.要求候選對象必須來自產生病例的總體對照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象2.來源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學等四、樣本含量的估計有關參數(shù)估計方法舉例（一）有關參數(shù)病例組的暴露率（P1）和對照組暴露（P0）優(yōu)勢比（oddsratio,OR）α值把握度1-β（二）方法查表法公式法：近似公式：（三）舉例為研究西安市肺癌與吸煙的關係，欲進行一次病例對照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90。

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.2

代入公式得：病例組與對照組，各需28人代入近似公式計算，所得結果與原公式接近五、資料來源與收集（一）資料來源（二）調查的含義及實施時遵循的原則（三）調查表（一）資料來源

醫(yī)院病案記錄，疾病登記報告等摘錄檢測病人的標本或病人的環(huán)境獲得對病例或對照的詢問調查中取得（二）調查的含義及實施時遵循的原則含義是資訊傳達、接受和反映的過程，是屬於行為科學的範疇，被調查者要通過感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過程來回答問題原則調查表的設計需要各專家參加討論調查員要經過嚴格的培訓調查員手冊監(jiān)督與審查（三）調查表定義也稱“調查問卷”，通過把擬收集的資料項目目用恰當?shù)拇朐~構成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具內容調查表的名稱、編號一般專案:姓名、性別、民族等研究專案：研究變數(shù)，疾病史、吸煙史等結尾部分：調查員簽名、調查日期等均衡性檢驗計算OR

分層分析與多因素分析

推論因素與疾病關聯(lián)第五節(jié)資料整理與分析一、均衡性檢驗比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特徵方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關。二、計算OROR又稱優(yōu)勢比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值公式

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc二、計算OROR特點與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度如果能滿足2個條件，OR≈RR所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好

（一）成組比較法分析

χ2檢驗傳統(tǒng)的四格表的專用公式Ｍantel-Haenszel(M-H)方法OR計算與可信限的估計及其意義

OR95%C.I.=例：食管癌發(fā)病因素的研究（表3）

95%的可信範圍是在2.18～3.78之間1.χ2

檢驗四格表的專用公式M-H法公式

其中E(α)為a的期望值；V(α)為a的方差

兩種方法計算結果一致，表明吸煙與食管癌有聯(lián)繫，但聯(lián)繫強度如何，要計算OR。2.OR計算與可信限的估計及其意義Miettinen法的OR可信限：結果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信範圍是在2.18～3.78之間（二）1:1配對資料的分析匹配資料是由病例與對照結合成對子，列成表4的格式，表內的數(shù)字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數(shù)公式表41：1配對研究中疾病與暴露的關係

OR95%C.I.=例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（表5）

表593對男性食管癌與對照的吸煙史95%的可信範圍是在1.84～10.08之間

表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信範圍是在1.84～10.08之間。

分層分析的方法識別混雜因素進行齊性檢驗計算合併OR與χ2值三、混雜因素作用的估計與分層分析在表3資料886例食管癌病人與對照中有586例飲酒

χ2=31.9,OR=2.29

因此飲酒與食管癌有聯(lián)繫，而生活中飲酒與吸煙關係密切，所以飲酒可能是混雜因素分層分析統(tǒng)計學估計其作用大小舉例1.按飲酒與否進行分層表6按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關係飲酒者中吸煙的OR(2.98)稍高於不分層時OR(2.87)

不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低表明飲酒是混雜因素，加強吸煙的作用２.進行齊性檢驗消除飲酒與否的影響，就要計算這兩組人群合併的χ2與OR值，而在此之前必須先作齊性檢驗齊性檢驗可參照有關書籍兩組人群OR值沒有明顯差別，用統(tǒng)計學方法消除混雜作用影響，求合併OR值，有顯著差異，不宜再計算合併OR值本例齊性檢驗的結果無顯著差異3.計算合併OR與χ2值合併合併表7食管癌與吸煙關係的病例對照整理表合併合併

提示合併χ2與合併OR較未調整的χ2

(55.5)與OR(2.87)為低，但吸煙與食管癌之間仍有統(tǒng)計學意義飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，能加強吸煙的作用第六節(jié)偏倚及其控制選擇偏倚資訊偏倚混雜偏倚選擇偏倚由於選入的研究對象與未選入的研究對象某些特徵上存在差異而引起的誤差資訊偏倚在收集整理資訊過程中由於測量暴露與結局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差混雜偏倚研究某個因素與某種疾病的關聯(lián)時，由於某個既與疾病有制約關係，又與所研究的暴露因素有聯(lián)繫的外來因素的影響，掩蓋或誇大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)繫選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出征侯偏倚時間效應偏倚入院率偏倚也叫Berkson偏倚，當利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，對照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標人群的一個隨機樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機樣本，所以難免產生偏倚，特別是因為各種疾病的入院率不同導致病例組與對照組某些特徵上的系統(tǒng)差異。控制合理地選擇病例與對照從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標準的病例從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚又稱奈曼偏倚，如果調查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的資訊，但是其中很多資訊可能只與存活有關，而未必與該病的發(fā)病有關，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的倖存者改變了生活習慣，從而降低了某個危險因素的水準，或當他們被調查時誇大或縮小了病前生活習慣上的某些特徵，導致某一因素與疾病的關聯(lián)誤差?？刂普{查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例檢出征侯偏倚也稱暴露偏倚，病人常因某些與致病無關的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產生的系統(tǒng)誤差控制延長收集病例的時間，超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間時間效應偏倚對於腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露於危險因素到出現(xiàn)病變往往經歷一個較長的時間過程，因此那些暴露後即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產生了結論的誤差控制儘量採用敏感的疾病早期檢查技術開展觀察期充分長的縱向調查

2.資訊偏倚

回憶偏倚調查偏倚回憶偏倚病例對照研究主要是調查研究對象既往的暴露情況，由於被調查者記憶失真或不完整造成結論的系統(tǒng)誤差。原因與調查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調查者的構成以及詢問技術有關控制選擇不易為人們所忘記的重要指標做調查重視問卷的提問方式和調查技術調查偏倚來源調查對象調查者原因病例與對照的調查環(huán)境與條件不同調查技術、調查品質不高或差錯以及儀器設備的問題控制採用客觀指征認真做好調查技術培訓採取復查等方法做好品質控制檢查條件儘量一致使用的檢查儀器應精良混雜偏倚特點不易識別，不易確定，需認真細緻地去解決控制的方法匹配法分層分析法多因素分析第七節(jié)病例對照研究的優(yōu)缺點

優(yōu)點樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易於進行，出結果快可同時對一種疾病的多種病因進行研究適合於對病因複雜、發(fā)病率低、潛伏期長的疾病可以對治療措施的療效與副作用做出初步評價第七節(jié)病例對照研究的優(yōu)缺點

缺點

易受回憶偏倚的影響選擇合理的對照較困難結果的可靠性不如佇列研究不能計算暴露與無暴露人群的發(fā)病率第八節(jié)新的研究類型巢式病例對照研究病例-佇列研究巢式(套式、嵌入式)病例對照研究nestedcasecontrolstudy按佇列研究的方式進行，收集每個佇列成員的暴露資訊及有關混雜因素，確定隨訪期內發(fā)生的病例作為病例組，對照來自同一佇列，然後進行病例對照研究。病例-佇列研究（case-cohortstudy）又稱病例參比式研究（case-basereferencestudy）原理研究開始時在佇列中隨機選取一組樣本作為對照，觀察結束時，佇列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組特點可以同時研究幾種疾病，不同的疾病有不同的病